引用本文： 于志亮, 高順紅, 張凈宇, 張云鵬, 張文龍, 齊巍, 胡宏宇, 于俊. 克氏針雙夾扣法固定治療遠節指骨背側基底不穩定骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1186-1187. doi: 10.7507/1002-1892.20150257 復制
手指遠節指骨背側基底骨折如處理不當，常造成遠指間關節伸直受限及骨關節炎、關節疼痛，影響手指外觀及功能[1]。2008年9月－2014年3月，我們采用切開復位、克氏針雙夾扣法固定治療遠節指骨背側基底不穩定骨折15例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡18～53歲，平均32.5歲。致傷原因：戳傷8例，扭傷2例，摔傷3例，擠壓傷2例。左側6例，右側9例。損傷指別：示指5例，中指3例，環指2例，小指5例。均為閉合骨折，為單一骨折塊，累及關節面20%～60%，無血管、神經、肌腱損傷。受傷至手術時間2～9 d，平均3.8 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下患者取仰臥位，驅血、上氣壓止血帶。取遠指間關節背側“ ”形切口，顯露遠節指骨背側基底，保護其與伸肌腱的連續性；將骨折塊牽向近端，顯露關節面，直視下將骨折及關節復位，以1枚1.0 mm克氏針偏掌側縱行或斜縱行固定遠指間關節于伸直位；于中節指骨中段兩側側腱束內側緣與三角韌帶交界處分別縱行切開2 mm作為進針點，與背側骨面成45°角沿矢狀面向近端分別打入2枚1.0 mm克氏針；將克氏針向背側折彎45°，然后向掌側旋轉180°，修剪克氏針長度使其末端位于骨折塊上，于克氏針末端近側3 mm處向掌側折彎45°，使背側克氏針以2個點與掌側克氏針形成對骨折塊的加壓固定。見圖 1。修復關節囊，放置引流條，關閉切口。
圖1
手術操作示意圖 ? 確定進針點 ? 植入克氏針 ? 折彎背側克氏針 ? 旋轉背側克氏針 ? 壓扣背側克氏針 ? ?1.3 術后處理
術后前臂石膏托固定于手功能位；術后3周去石膏托行掌指關節、近指間關節功能鍛煉，直至骨折愈合、內固定物取出，然后行遠指間關節功能鍛煉，并逐漸加大主、被動活動范圍。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。15例均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。X線片示骨折愈合，愈合時間5～8周，平均6.1周。術后8～12周，平均9.2周取出內固定物。末次隨訪時，根據總主動活動度（TAM）評價標準[2]評定手指功能，本組獲優9 例，良5例，中1例，優良率93.3%。見圖 2。
3 討論
遠節指骨背側基底不穩定骨折治療方法較多，但均存在一些問題[3-8]。其中抽出鋼絲法存在鋼絲切割骨折塊導致骨折塊碎裂、鋼絲易斷裂、指掌側皮膚發生壓瘡風險，影響治療效果；單夾扣法對較大骨折塊固定不牢靠，術后有骨折塊移位風險，難以早期功能鍛煉；閉合穿針加石膏夾板法不能直視下復位，有時不能達解剖復位，固定不牢靠，術后有骨折塊移位風險；錨釘固定費用高，易損傷甲基質，不易操作，對較大骨折塊不能牢固固定；石黑法難以控制較大骨折塊向背側移位及旋轉，部分患者不能達到完全解剖復位；保守治療無法達到骨折良好復位，尤其難以保證外固定確切有效。
我們認為克氏針雙夾扣法固定優點為：① 克氏針固定操作簡便，費用低；② 不直接固定骨折塊，避免了骨折塊碎裂；③ 將固定方式由阻擋改為扣壓，更有利于骨折塊與遠側指骨基底接觸，達到解剖復位；④ 雙克氏針夾扣固定，可增加扣壓力，使力量分散，有效防止骨折塊移位，利于早期功能鍛煉；⑤ 不易損傷伸肌腱及甲基質，副損傷小。手術適應證：遠節指骨背側基底不穩定骨折，尤其適用于骨折塊較大、累及關節面較多者。
注意事項：① 準確選擇進針位置，避免克氏針松動，影響固定效果；② 固定遠指間關節的克氏針應偏掌側，勿阻擋背側骨折塊復位；③ 遠指間關節固定于中立位，避免影響關節對位及皮緣血運，也利于術后功能鍛煉；④ 克氏針穿入點避免過于偏外側，以免改變側腱束力線，造成側腱束松弛，影響伸指功能；⑤ 2枚背側克氏針力求與伸肌腱貼服，避免隆起，以減少對皮膚的刺激。
手指遠節指骨背側基底骨折如處理不當，常造成遠指間關節伸直受限及骨關節炎、關節疼痛，影響手指外觀及功能[1]。2008年9月－2014年3月，我們采用切開復位、克氏針雙夾扣法固定治療遠節指骨背側基底不穩定骨折15例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡18～53歲，平均32.5歲。致傷原因：戳傷8例，扭傷2例，摔傷3例，擠壓傷2例。左側6例，右側9例。損傷指別：示指5例，中指3例，環指2例，小指5例。均為閉合骨折，為單一骨折塊，累及關節面20%～60%，無血管、神經、肌腱損傷。受傷至手術時間2～9 d，平均3.8 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下患者取仰臥位，驅血、上氣壓止血帶。取遠指間關節背側“ ”形切口，顯露遠節指骨背側基底，保護其與伸肌腱的連續性；將骨折塊牽向近端，顯露關節面，直視下將骨折及關節復位，以1枚1.0 mm克氏針偏掌側縱行或斜縱行固定遠指間關節于伸直位；于中節指骨中段兩側側腱束內側緣與三角韌帶交界處分別縱行切開2 mm作為進針點，與背側骨面成45°角沿矢狀面向近端分別打入2枚1.0 mm克氏針；將克氏針向背側折彎45°，然后向掌側旋轉180°，修剪克氏針長度使其末端位于骨折塊上，于克氏針末端近側3 mm處向掌側折彎45°，使背側克氏針以2個點與掌側克氏針形成對骨折塊的加壓固定。見圖 1。修復關節囊，放置引流條，關閉切口。
圖1
手術操作示意圖 ? 確定進針點 ? 植入克氏針 ? 折彎背側克氏針 ? 旋轉背側克氏針 ? 壓扣背側克氏針 ? ?1.3 術后處理
術后前臂石膏托固定于手功能位；術后3周去石膏托行掌指關節、近指間關節功能鍛煉，直至骨折愈合、內固定物取出，然后行遠指間關節功能鍛煉，并逐漸加大主、被動活動范圍。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。15例均獲隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。X線片示骨折愈合，愈合時間5～8周，平均6.1周。術后8～12周，平均9.2周取出內固定物。末次隨訪時，根據總主動活動度（TAM）評價標準[2]評定手指功能，本組獲優9 例，良5例，中1例，優良率93.3%。見圖 2。
3 討論
遠節指骨背側基底不穩定骨折治療方法較多，但均存在一些問題[3-8]。其中抽出鋼絲法存在鋼絲切割骨折塊導致骨折塊碎裂、鋼絲易斷裂、指掌側皮膚發生壓瘡風險，影響治療效果；單夾扣法對較大骨折塊固定不牢靠，術后有骨折塊移位風險，難以早期功能鍛煉；閉合穿針加石膏夾板法不能直視下復位，有時不能達解剖復位，固定不牢靠，術后有骨折塊移位風險；錨釘固定費用高，易損傷甲基質，不易操作，對較大骨折塊不能牢固固定；石黑法難以控制較大骨折塊向背側移位及旋轉，部分患者不能達到完全解剖復位；保守治療無法達到骨折良好復位，尤其難以保證外固定確切有效。
我們認為克氏針雙夾扣法固定優點為：① 克氏針固定操作簡便，費用低；② 不直接固定骨折塊，避免了骨折塊碎裂；③ 將固定方式由阻擋改為扣壓，更有利于骨折塊與遠側指骨基底接觸，達到解剖復位；④ 雙克氏針夾扣固定，可增加扣壓力，使力量分散，有效防止骨折塊移位，利于早期功能鍛煉；⑤ 不易損傷伸肌腱及甲基質，副損傷小。手術適應證：遠節指骨背側基底不穩定骨折，尤其適用于骨折塊較大、累及關節面較多者。
注意事項：① 準確選擇進針位置，避免克氏針松動，影響固定效果；② 固定遠指間關節的克氏針應偏掌側，勿阻擋背側骨折塊復位；③ 遠指間關節固定于中立位，避免影響關節對位及皮緣血運，也利于術后功能鍛煉；④ 克氏針穿入點避免過于偏外側，以免改變側腱束力線，造成側腱束松弛，影響伸指功能；⑤ 2枚背側克氏針力求與伸肌腱貼服，避免隆起，以減少對皮膚的刺激。
