引用本文： 王炳祺, 秦文藝, 孫玉福, 萬彥林, 姜文學. 錨釘一期固定治療橈骨遠端骨折并發的三角纖維軟骨復合體損傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1183-1185. doi: 10.7507/1002-1892.20150256 復制
橈骨遠端骨折是上肢多發骨折之一，骨折術后功能恢復程度除與解剖結構恢復有關外，與并發軟組織損傷的修復也有密切聯系。三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕關節滑動面，并起到支撐尺側腕骨、穩固下尺橈關節的作用，它確保了前臂旋前、旋后功能，從而使手部完成精細復雜工作[1]。TFCC損傷是橈骨遠端骨折時常見的軟組織合并傷，也是術后腕關節疼痛、功能恢復不理想的重要原因之一[2]。2011年10月－2013年3月，我們手術治療9例橈骨遠端骨折合并TFCC損傷患者，術中采用錨釘一期修復TFCC。現回顧分析患者臨床資料，總結診治經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡21～56歲，平均32歲。左側4例，右側5例。致傷原因：交通事故傷5 例，摔傷4例。受傷至手術時間5 h～10 d，平均6 d。骨折按AO分型標準：A3型5例，C1型2例，C2型2例。TFCC損傷根據Palmer分型標準[3]均為ⅠB型。合并多發肋骨骨折2例，顱腦損傷2例。患者一般資料詳見表 1。
1.2 手術方法
患者取仰臥、患肢外展位，上止血帶后手術。取Henry切口，首先行橈骨遠端骨折復位后解剖型鎖定接骨板固定，然后檢查遠端尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）穩定性。具體步驟：將患者肘部置于手術臺上，手指向天花板，前臂旋轉中立位，醫生用左手固定橈骨遠端，右手前后推動尺骨小頭。與健側比較，當尺骨凹部完整時，存在一個穩定止點；尺骨凹部完全斷裂時，則無穩定止點，提示DRUJ不穩定。本組均存在DRUJ不穩，行手術探查TFCC。以尺骨頭為中心，在第5、6伸肌間室之間作長約5 cm切口，牽開小指固有伸肌腱，L形切開關節囊顯露DRUJ，并顯露尺骨頭和尺骨頸，檢查TFCC明確為ⅠB型損傷；以2.7 mm錨釘將橈尺韌帶縫合固定于尺骨莖突隱窩。以2枚克氏針橫行固定DRUJ控制前臂旋轉。
1.3 術后處理
術后用短臂石膏托固定患肢腕關節于功能位； 4周后去除石膏托行腕部主動屈伸功能鍛煉；6周拔除克氏針，行腕關節主動屈伸、旋轉功能及握力鍛煉，并配合理療以促進關節功能恢復。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.5個月。X線片復查示，骨折對位可，內固定物位置滿意，DRUJ關系正常；骨折均愈合，愈合時間 6～8周，平均7.6周。末次隨訪時，腕關節無腫脹，腕尺側無壓痛，檢查患側DRUJ穩定性與健側一致。腕關節活動度：屈曲58～75°，平均73°；背伸52～65°，平均61° ；前臂旋前66～80°，平均76°；旋后72～90°，平均82° 。按改良Mayo腕關節功能評分標準為80～100分，平均92分；獲優6例，良3 例，優良率為100%。見圖 1及表 1。
圖1
患者，男，25歲，摔傷致左側橈骨遠端骨折合并TFCCⅠB型損傷 ? 術前正側位X線片 ? 術后1年正側位X線片 ? ～ ? 術后1年腕關節功能
表1
患者臨床資料
3 討論
Palmer分型標準[3]是目前公認的TFCC損傷分型標準，其中創傷性TFCC損傷分為中央部撕裂（ⅠA型）、尺骨莖突附著處撕裂（ⅠB型）、尺腕韌帶撕裂（ⅠC型）、自橈骨起點處完全撕脫（ⅠD型）。TFCC損傷修復對腕關節功能恢復至關重要，當合并DRUJ不穩定時需一期修復，特別是ⅠB型損傷[4]。
Lindau 等[5]研究發現，術前DRUJ穩定性試驗呈陽性的11例患者中，有10例經術中證實TFCC完全斷裂，因此他們認為DRUJ不穩定和TFCC撕裂相關。本組術中完成橈骨遠端骨折復位固定后，立即行DRUJ穩定性檢查，患者均呈陽性，作腕背尺側切口切開探查證實存在TFCC損傷，與Lindau 等[5]研究結論一致。我們認為在進行DRUJ穩定性試驗時，不僅要觀察尺骨相對橈骨移位幅度，還應觀察移位到達終點時的特征，完全斷裂的ⅠB型損傷無論是掌側或背側方向移位時均無明確終點，確定DRUJ穩定性試驗陽性后，需要與健側腕關節進行對比，以排除自身關節松弛。
明確TFCC損傷后，我們應用錨釘將斷裂的橈尺韌帶重建于尺骨莖突隱窩。該方法能有效將韌帶重建于骨面上，并提供堅強固定，有利于腱-骨愈合及早期功能鍛煉[6]。植入錨釘前應將韌帶止點處骨面打磨成粗糙面，形成輕微滲血骨床，改善腱-骨界面，以增加術后韌帶的附著性[7]。術中注意垂直骨面植入錨釘，避免沿牽拉方向植入后錨釘處于高拉力狀態；避免多次鉆孔和鉆孔時搖擺，導致孔道過大，骨錨植入后發生松動，植入深度一般為骨面下2～3 mm。
綜上述，應用錨釘一期固定治療橈骨遠端骨折并發的TFCC損傷可取得良好效果。但本組病例少、隨訪時間短，是否存在錨釘周圍骨溶解或創傷性關節炎等并發癥尚需進一步隨訪。
橈骨遠端骨折是上肢多發骨折之一，骨折術后功能恢復程度除與解剖結構恢復有關外，與并發軟組織損傷的修復也有密切聯系。三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是腕關節滑動面，并起到支撐尺側腕骨、穩固下尺橈關節的作用，它確保了前臂旋前、旋后功能，從而使手部完成精細復雜工作[1]。TFCC損傷是橈骨遠端骨折時常見的軟組織合并傷，也是術后腕關節疼痛、功能恢復不理想的重要原因之一[2]。2011年10月－2013年3月，我們手術治療9例橈骨遠端骨折合并TFCC損傷患者，術中采用錨釘一期修復TFCC。現回顧分析患者臨床資料，總結診治經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡21～56歲，平均32歲。左側4例，右側5例。致傷原因：交通事故傷5 例，摔傷4例。受傷至手術時間5 h～10 d，平均6 d。骨折按AO分型標準：A3型5例，C1型2例，C2型2例。TFCC損傷根據Palmer分型標準[3]均為ⅠB型。合并多發肋骨骨折2例，顱腦損傷2例。患者一般資料詳見表 1。
1.2 手術方法
患者取仰臥、患肢外展位，上止血帶后手術。取Henry切口，首先行橈骨遠端骨折復位后解剖型鎖定接骨板固定，然后檢查遠端尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）穩定性。具體步驟：將患者肘部置于手術臺上，手指向天花板，前臂旋轉中立位，醫生用左手固定橈骨遠端，右手前后推動尺骨小頭。與健側比較，當尺骨凹部完整時，存在一個穩定止點；尺骨凹部完全斷裂時，則無穩定止點，提示DRUJ不穩定。本組均存在DRUJ不穩，行手術探查TFCC。以尺骨頭為中心，在第5、6伸肌間室之間作長約5 cm切口，牽開小指固有伸肌腱，L形切開關節囊顯露DRUJ，并顯露尺骨頭和尺骨頸，檢查TFCC明確為ⅠB型損傷；以2.7 mm錨釘將橈尺韌帶縫合固定于尺骨莖突隱窩。以2枚克氏針橫行固定DRUJ控制前臂旋轉。
1.3 術后處理
術后用短臂石膏托固定患肢腕關節于功能位； 4周后去除石膏托行腕部主動屈伸功能鍛煉；6周拔除克氏針，行腕關節主動屈伸、旋轉功能及握力鍛煉，并配合理療以促進關節功能恢復。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.5個月。X線片復查示，骨折對位可，內固定物位置滿意，DRUJ關系正常；骨折均愈合，愈合時間 6～8周，平均7.6周。末次隨訪時，腕關節無腫脹，腕尺側無壓痛，檢查患側DRUJ穩定性與健側一致。腕關節活動度：屈曲58～75°，平均73°；背伸52～65°，平均61° ；前臂旋前66～80°，平均76°；旋后72～90°，平均82° 。按改良Mayo腕關節功能評分標準為80～100分，平均92分；獲優6例，良3 例，優良率為100%。見圖 1及表 1。
圖1
患者，男，25歲，摔傷致左側橈骨遠端骨折合并TFCCⅠB型損傷 ? 術前正側位X線片 ? 術后1年正側位X線片 ? ～ ? 術后1年腕關節功能
表1
患者臨床資料
3 討論
Palmer分型標準[3]是目前公認的TFCC損傷分型標準，其中創傷性TFCC損傷分為中央部撕裂（ⅠA型）、尺骨莖突附著處撕裂（ⅠB型）、尺腕韌帶撕裂（ⅠC型）、自橈骨起點處完全撕脫（ⅠD型）。TFCC損傷修復對腕關節功能恢復至關重要，當合并DRUJ不穩定時需一期修復，特別是ⅠB型損傷[4]。
Lindau 等[5]研究發現，術前DRUJ穩定性試驗呈陽性的11例患者中，有10例經術中證實TFCC完全斷裂，因此他們認為DRUJ不穩定和TFCC撕裂相關。本組術中完成橈骨遠端骨折復位固定后，立即行DRUJ穩定性檢查，患者均呈陽性，作腕背尺側切口切開探查證實存在TFCC損傷，與Lindau 等[5]研究結論一致。我們認為在進行DRUJ穩定性試驗時，不僅要觀察尺骨相對橈骨移位幅度，還應觀察移位到達終點時的特征，完全斷裂的ⅠB型損傷無論是掌側或背側方向移位時均無明確終點，確定DRUJ穩定性試驗陽性后，需要與健側腕關節進行對比，以排除自身關節松弛。
明確TFCC損傷后，我們應用錨釘將斷裂的橈尺韌帶重建于尺骨莖突隱窩。該方法能有效將韌帶重建于骨面上，并提供堅強固定，有利于腱-骨愈合及早期功能鍛煉[6]。植入錨釘前應將韌帶止點處骨面打磨成粗糙面，形成輕微滲血骨床，改善腱-骨界面，以增加術后韌帶的附著性[7]。術中注意垂直骨面植入錨釘，避免沿牽拉方向植入后錨釘處于高拉力狀態；避免多次鉆孔和鉆孔時搖擺，導致孔道過大，骨錨植入后發生松動，植入深度一般為骨面下2～3 mm。
綜上述，應用錨釘一期固定治療橈骨遠端骨折并發的TFCC損傷可取得良好效果。但本組病例少、隨訪時間短，是否存在錨釘周圍骨溶解或創傷性關節炎等并發癥尚需進一步隨訪。
