引用本文： 周曉, 芮永軍, 薛明宇, 許亞軍, 強力, 鄭和平. 前臂橈動脈穿支蒂接力皮瓣修復老年患者腕部創面. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1181-1183. doi: 10.7507/1002-1892.20150255 復制
手腕部皮膚軟組織缺損臨床常見，伴骨、肌腱外露時多需帶血運皮瓣修復[1-3]。老年患者因血管硬化，游離皮瓣修復手術風險大，宜優先考慮局部島狀皮瓣。如島狀皮瓣切取后遺留較大創面，不能直接拉攏縫合或游離植皮修復時，需要額外切取皮瓣修復。2013年2月－2014年3月，我們采用橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣修復7例老年患者腕部皮膚軟組織缺損，同時采用橈動脈近端穿支蒂皮瓣接力修復供區創面，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡58～65歲，平均61歲。損傷原因：沖床傷2例，電刨傷3例，機器絞傷2例。傷后至入院時間3～8 h，平均5 h。創面均存在不同程度污染，合并掌、指骨骨折7例，肌腱斷裂4 例；合并高血壓3例，糖尿病2例。見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 手術方法
入院后均急診行內固定術，其中4例行手指再植術，3例采用克氏針作掌、指骨骨折內固定術。術后行抗炎、活血等治療，于7～14 d（平均10 d）手指血運穩定及患者血壓、血糖控制后行皮瓣修復術。
術前用超聲多普勒血流探測儀探查橈動脈遠、近端穿支，根據腕部創面大小及形狀，以橈骨莖突上方2～4 cm處橈動脈遠端穿支穿出點為旋轉點，橈動脈走行方向為軸線，設計橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣。臂叢神經阻滯麻醉下，患肢外展位并上止血帶后手術。徹底清創后，創面范圍為4.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。按設計切開皮膚、皮下組織至深筋膜下間隙。皮瓣蒂部設計成水滴狀，保留1.5～2.0 cm寬筋膜蒂，注意保護走行于肱橈肌與橈側腕屈肌之間的橈神經淺支以及橈動脈主干。在深筋膜下銳性分離深筋膜與深部肌間隔時，注意保護橈動脈發出的穿支血管。切取皮瓣僅保留穿支血管及周圍少許筋膜與肢體相連，觀察皮瓣血運良好后結扎除靠近創面穿支以外的其余穿支。皮瓣以穿支血管為蒂旋轉修復創面，本組橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣切取范圍為4.2 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×4.2 cm。皮瓣均攜帶前臂外側皮神經，用9-0線將其與橈神經遠端吻合重建皮瓣感覺。
在供區創面近端設計水滴狀橈動脈近端穿支蒂皮瓣，皮瓣中心為橈動脈近端穿支穿出點；皮瓣寬度與供區創面寬度一致，長度為寬度的2倍。沿設計線切開一側皮膚軟組織，在穿支部位尋找穿支穿出點，切開皮瓣的另一側僅橈動脈近端穿支與肢體相連，將皮瓣以穿支為蒂旋轉修復創面，同時近端供區創面直接拉攏縫合。本組橈動脈近端穿支蒂皮瓣切取范圍為8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.0 cm。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、活血對癥治療，2周后拆線并開始主、被動腕關節功能鍛煉。對于合并內科疾病患者注意控制血糖和血壓。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，切口Ⅰ期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，顏色與周圍皮膚接近，蒂部無臃腫。前臂切口遺留線狀瘢痕。腕關節活動后無疼痛，術后3～6個月（平均4個月）腕關節活動度（屈伸、尺橈偏和旋轉）均達正常范圍。末次隨訪時按照Gartland-Werley腕關節功能評分標準評定，獲優5 例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，男，58歲，機器絞傷致左腕部尺骨遠端多發骨折伴拇指不全離斷傷 ? 術前 ? 急診再植術后即刻 ? 再植術后10 d腕橈側皮膚軟組織缺損行皮瓣修復 ? 橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣設計 ? 橈動脈近端穿支蒂皮瓣設計 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 皮瓣修復術后12個月
3 討論
國內劉毅等[4]首次針對足背供區植皮不易成活或術后不耐磨的缺點，提出以小腿皮瓣作為二級接力皮瓣修復足背島狀皮瓣供區。這種修復方法雖避免了供區并發癥的發生，但增加了手術難度和風險，擴大了創面，與顯微外科修復“寧簡不宜繁”的原則不符[5]。但隨著皮瓣解剖及臨床應用的發展，我們對接力皮瓣修復皮瓣供區創面有了深入認識。本組收治7例老年腕部創面患者，因前臂尺側外傷，不能選擇尺動脈穿支皮瓣及骨間背動脈皮瓣，橈動脈穿支皮瓣是首選方法。為避免前臂供區植皮及導致的相關并發癥，我們提出采用前臂橈動脈穿支蒂接力皮瓣進行修復，術后皮瓣外觀滿意，腕關節功能優良率達100%。
我們認為接力皮瓣的選擇必須滿足兩個基本條件：① 皮瓣切取簡便，手術時間短，且血運可靠、成活率高；② 接力皮瓣切取后遺留的供區能直接縫合。該術式具有以下優點：① 供、受區位于同一肢體，術中無需轉換體位；帶蒂皮瓣局部移位，無需顯微吻合血管，術后皮瓣成活率高。② 皮瓣穿支血管無需深部解剖，降低了手術難度。③ 對不能直接拉攏縫合的供區創面，避免了植皮可能導致的瘢痕攣縮。但該術式也存在一些不足：① 逆行皮瓣存在靜脈回流障礙可能，影響皮瓣成活，故術后需密切觀察皮瓣血運，及時拆除縫線。② 皮瓣供區位于前臂橈側，對患肢外觀有一定影響。
此外，需注意老年患者合并嚴重高血壓、糖尿病時，易出現穿支血管硬化性閉塞導致手術失敗，需要謹慎選擇該術式。本組5例患者合并高血壓或糖尿 病，但術中未見穿支硬化性閉塞，可能與本組患者高血壓及糖尿病病程較短或血壓、血糖控制較好有關。
手腕部皮膚軟組織缺損臨床常見，伴骨、肌腱外露時多需帶血運皮瓣修復[1-3]。老年患者因血管硬化，游離皮瓣修復手術風險大，宜優先考慮局部島狀皮瓣。如島狀皮瓣切取后遺留較大創面，不能直接拉攏縫合或游離植皮修復時，需要額外切取皮瓣修復。2013年2月－2014年3月，我們采用橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣修復7例老年患者腕部皮膚軟組織缺損，同時采用橈動脈近端穿支蒂皮瓣接力修復供區創面，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女2例；年齡58～65歲，平均61歲。損傷原因：沖床傷2例，電刨傷3例，機器絞傷2例。傷后至入院時間3～8 h，平均5 h。創面均存在不同程度污染，合并掌、指骨骨折7例，肌腱斷裂4 例；合并高血壓3例，糖尿病2例。見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 手術方法
入院后均急診行內固定術，其中4例行手指再植術，3例采用克氏針作掌、指骨骨折內固定術。術后行抗炎、活血等治療，于7～14 d（平均10 d）手指血運穩定及患者血壓、血糖控制后行皮瓣修復術。
術前用超聲多普勒血流探測儀探查橈動脈遠、近端穿支，根據腕部創面大小及形狀，以橈骨莖突上方2～4 cm處橈動脈遠端穿支穿出點為旋轉點，橈動脈走行方向為軸線，設計橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣。臂叢神經阻滯麻醉下，患肢外展位并上止血帶后手術。徹底清創后，創面范圍為4.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×4.0 cm。按設計切開皮膚、皮下組織至深筋膜下間隙。皮瓣蒂部設計成水滴狀，保留1.5～2.0 cm寬筋膜蒂，注意保護走行于肱橈肌與橈側腕屈肌之間的橈神經淺支以及橈動脈主干。在深筋膜下銳性分離深筋膜與深部肌間隔時，注意保護橈動脈發出的穿支血管。切取皮瓣僅保留穿支血管及周圍少許筋膜與肢體相連，觀察皮瓣血運良好后結扎除靠近創面穿支以外的其余穿支。皮瓣以穿支血管為蒂旋轉修復創面，本組橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣切取范圍為4.2 cm×3.0 cm～ 5.0 cm×4.2 cm。皮瓣均攜帶前臂外側皮神經，用9-0線將其與橈神經遠端吻合重建皮瓣感覺。
在供區創面近端設計水滴狀橈動脈近端穿支蒂皮瓣，皮瓣中心為橈動脈近端穿支穿出點；皮瓣寬度與供區創面寬度一致，長度為寬度的2倍。沿設計線切開一側皮膚軟組織，在穿支部位尋找穿支穿出點，切開皮瓣的另一側僅橈動脈近端穿支與肢體相連，將皮瓣以穿支為蒂旋轉修復創面，同時近端供區創面直接拉攏縫合。本組橈動脈近端穿支蒂皮瓣切取范圍為8.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.0 cm。
1.3 術后處理
術后常規預防感染、活血對癥治療，2周后拆線并開始主、被動腕關節功能鍛煉。對于合并內科疾病患者注意控制血糖和血壓。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，切口Ⅰ期愈合。7例均獲隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。皮瓣質地柔軟，外觀滿意，顏色與周圍皮膚接近，蒂部無臃腫。前臂切口遺留線狀瘢痕。腕關節活動后無疼痛，術后3～6個月（平均4個月）腕關節活動度（屈伸、尺橈偏和旋轉）均達正常范圍。末次隨訪時按照Gartland-Werley腕關節功能評分標準評定，獲優5 例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，男，58歲，機器絞傷致左腕部尺骨遠端多發骨折伴拇指不全離斷傷 ? 術前 ? 急診再植術后即刻 ? 再植術后10 d腕橈側皮膚軟組織缺損行皮瓣修復 ? 橈動脈遠端穿支蒂島狀皮瓣設計 ? 橈動脈近端穿支蒂皮瓣設計 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 皮瓣修復術后12個月
3 討論
國內劉毅等[4]首次針對足背供區植皮不易成活或術后不耐磨的缺點，提出以小腿皮瓣作為二級接力皮瓣修復足背島狀皮瓣供區。這種修復方法雖避免了供區并發癥的發生，但增加了手術難度和風險，擴大了創面，與顯微外科修復“寧簡不宜繁”的原則不符[5]。但隨著皮瓣解剖及臨床應用的發展，我們對接力皮瓣修復皮瓣供區創面有了深入認識。本組收治7例老年腕部創面患者，因前臂尺側外傷，不能選擇尺動脈穿支皮瓣及骨間背動脈皮瓣，橈動脈穿支皮瓣是首選方法。為避免前臂供區植皮及導致的相關并發癥，我們提出采用前臂橈動脈穿支蒂接力皮瓣進行修復，術后皮瓣外觀滿意，腕關節功能優良率達100%。
我們認為接力皮瓣的選擇必須滿足兩個基本條件：① 皮瓣切取簡便，手術時間短，且血運可靠、成活率高；② 接力皮瓣切取后遺留的供區能直接縫合。該術式具有以下優點：① 供、受區位于同一肢體，術中無需轉換體位；帶蒂皮瓣局部移位，無需顯微吻合血管，術后皮瓣成活率高。② 皮瓣穿支血管無需深部解剖，降低了手術難度。③ 對不能直接拉攏縫合的供區創面，避免了植皮可能導致的瘢痕攣縮。但該術式也存在一些不足：① 逆行皮瓣存在靜脈回流障礙可能，影響皮瓣成活，故術后需密切觀察皮瓣血運，及時拆除縫線。② 皮瓣供區位于前臂橈側，對患肢外觀有一定影響。
此外，需注意老年患者合并嚴重高血壓、糖尿病時，易出現穿支血管硬化性閉塞導致手術失敗，需要謹慎選擇該術式。本組5例患者合并高血壓或糖尿 病，但術中未見穿支硬化性閉塞，可能與本組患者高血壓及糖尿病病程較短或血壓、血糖控制較好有關。
