引用本文： 李玉偉, 王海蛟, 王義生, 劉宏建. 不同脊髓前方致壓因素對后路手術治療脊髓型頸椎病療效的影響. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1099-1103. doi: 10.7507/1002-1892.20150238 復制
臨床上對多節段脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）存在椎管狹窄，同時存在1～2個節段巨大椎間盤突出或骨贅導致脊髓前方明顯壓迫的患者，手術方式的選擇存在較多爭議[1-4]。孫宇等[4]主張前后路聯合減壓，并將一期頸椎前后路聯合減壓的手術指征定義為：MRI上脊髓前方致壓物椎管侵占率≥50%的CSM。我們對此種類型的CSM研究后發現，脊髓前方致壓物為軟性的CSM患者，單純后路手術可取得良好臨床療效，而脊髓前方致壓物為骨性的CSM患者術后效果差。因此，我們將脊髓致壓物分為軟性致壓物和硬性致壓物。現回顧分析1998年2月－2013年2月我們采用頸后路擴大單開門減壓術治療的多節段CSM患者臨床 資料，根據致壓物類型及椎管侵占率進行分組比較，以確定將脊髓前方致壓物分型的意義。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準及分組
納入標準：① 符合第2屆全國頸椎病專題座談會紀要中CSM診斷標準[5]，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙，X線片示合并發育性或退變性頸椎管狹窄；② MRI示脊髓呈多節段受壓，受壓節段位于C3～7水平；③ 行頸后路擴大單開門減壓術；④ 隨訪2年以上。排除標準：① 頸椎前凸消失或后凸畸形者；② 頸椎不穩者。1998年2 月－2013年2月共1 216例患者符合選擇標準納入研究。
根據脊髓前方致壓物性質分為兩種類型，軟性致壓物：CT顯示為軟組織密度的椎間盤或水腫增厚的后縱韌帶；骨性致壓物：CT顯示為骨性骨贅及骨化后縱韌帶。致壓物椎管侵占率采用文獻[4]方法在MRI橫斷面上測量，根據脊髓前方致壓物大小分為輕型（MRI顯示致壓物椎管侵占率＜50%）和重型（MRI顯示致壓物椎管侵占率≥50%）。根據上述標準，將患者分為4組：A組為脊髓前方致壓物為軟性、椎管侵占率為輕型的患者，569例（46.8%）； B組為脊髓前方致壓物為軟性、椎管侵占率為重型的患者，365例（30.0%）； C組為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率為輕型的患者，210例（17.3%）； D組為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率為重型的患者，72例（5.9%）。
1.2 一般資料
A組：男318例，女251例；年齡26～75歲，平均59.0歲。病程4～37個月，平均12.3個月。病變涉及3個節段463例，4個節段106例。病變節段：C3、4 398個，C4、5 521個，C5、6 569個，C6、7 325個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號46例。合并高血壓病81例，糖尿病98例。
B組：男194例，女171例；年齡28～77歲，平均58.6歲。病程5～36個月，平均11.9個月。病變涉及3個節段293例，4個節段72例。病變節段：C3、4 255個，C4、5 338個，C5、6 365個，C6、7 209個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號36例。合并高血壓病55例，糖尿病61例。
C組：男121例，女89例；年齡25～81歲，平均56.7歲。病程7～42個月，平均15.9個月。病變涉及3個節段181例，4個節段29例。病變節段：C3、4 139個，C4、5 192個，C5、6 210個，C6、7 118個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號26例。合并高血壓病35例，糖尿病37例。
D組：男48例，女24例；年齡31～86歲，平均61.4歲。病程8～57個月，平均16.9個月。病變涉及3個節段55例，4個節段17例。病變節段：C3、4 51個，C4、5 65個，C5、6 72個，C6、7 45個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號9例。合并高血壓病12例，糖尿病14例。
4組患者性別、年齡、病程、病變節段、合并基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；因脊髓受壓程度不同，術前4組日本骨科協會（JOA）評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者手術前后JOA評分及VAS評分比較（1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，屈頸使頸后部皮膚無皺褶，以減少椎板間重疊、加大椎板間隙。縮短棘突，棘突基底部打孔，以癥狀重側作為開門側；在椎板外緣、椎板溝處咬除椎板外層皮質骨作為門軸；在開門側椎板溝處咬斷椎板并掀開，通過棘突打孔處引線，將引線縫合至關節突后外側關節囊和肌腱附著點上，掀起椎板達60°后將縫線打結固定椎板于關節突軟組織上，或通過錨釘將椎板固定在關節突上[6]，或采用微型鈦板固定椎板[7]。擴大開門節段的神經根管2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[8-9]（即用神經剝離子撥動神經根，并使其有輕度移動為標 準）。
1.4 術后處理及療效評價
術后頸圍固定8周，第2天開始進行功能鍛煉，1周后可坐起或下地活動。記錄各組術后并發癥發生情況。根據JOA評分標準評價患者脊髓功能，按以下公式計算改善率： （隨訪時評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%；采用VAS評分評價患者頸肩部疼痛改善情 況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后共發生腦脊液漏9例，其中A組2例、B組1例、C組3例、D組3例，經切口局部沙袋壓迫、采用頭高腳低俯臥位及補充電解質等處理后均治愈。術后4組患者均未發生切口感染、椎板再關門及C5神經根麻痹等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～74個月，平均35個月。D組有17例（23.6%）于術后6～12個月出現癥狀再惡化，其中12例再次接受頸前路椎體次全切、植骨內固定術，5例未再接受手術治療；其他3組患者脊髓神經功能恢復良好。末次隨訪時，各組JOA評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，D組JOA評分、改善率及VAS評分均顯著低于A、B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1及圖 1～4。
圖1
A組患者，男，58歲，C3～6節段CSM ? 、 ? 術前矢狀面MRI ? 術前橫斷面MRI ? 、 ? 術后2年矢狀面MRI ? 術后2年橫斷面MRI ? ?3 討論
3.1 脊髓致壓物分型的意義
對于多節段CSM的治療目前首選后路手術減壓[10-15]，但對于因發育性或退變性頸椎管狹窄造成脊髓前、后受壓，脊髓前方壓迫超過椎管50%者，采取何種術式尚無統一意見。單純后路手術可能效果不佳[4, 8-11]；有學者認為后路術后觀察會延誤脊髓減壓時機，建議一期前后路聯合手術[4]。若能將脊髓前方致壓物分型，根據術前分型較準確地預測術后療效，并指導手術方式選擇，從而避免不必要的前后路聯合手術具有重要臨床意義。
本研究結果顯示，對于脊髓前方致壓物為軟性的多節段CSM患者，單純后路手術可取得良好臨床效果，避免了前路手術減壓；對于椎管侵占率＜50%的骨性致壓物患者，通過加大掀起椎板度數、神經根管擴大、使脊髓充分后移后，也能取得良好臨床效果；但對于脊髓前方致壓物為骨性且椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路手術臨床效果欠佳。所以將脊髓前方致壓物分型為軟性及骨性，對判斷術后療效、選擇術式具有臨床指導意義。本研究D組JOA評分及改善率均顯著低于A、B、C組，其中有17例（23.6%）術后出現癥狀惡化，12例再次接受前路手術。因此我們建議將一期前后路聯合減壓的手術適應證嚴格控制為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者；對脊髓前方致壓物椎管侵占率≥50%的CSM患者，應先行后路減壓，療效不佳時，再行前路減壓。
3.2 后路擴大單開門減壓術的優點
后路椎管擴大成形術是治療頸椎管狹窄的常用術式，減壓效果肯定[1, 3, 8-16]。對脊髓前后方均存在嚴重壓迫的CSM，可通過擴大神經根管使神經根松弛，再加大開門度數至50～60°，從而使脊髓明顯后移[3, 8, 17]，避免了前方椎間盤或骨化塊的壓迫，使部分患者避免了前路手術，尤其對不能承受多次手術的老年患者，降低了風險并節省了費用。有學者報道[3]加大開門度數、脊髓過度后移會牽拉神經根導致C5神經根麻痹等癥狀[18]，本研究未觀察到此現象發生。分析原因可能為術中通過充分擴大C4～6神經根管，使神經根有一定活動度，避免了神經根的牽拉[9]。同時我們發現，脊髓前方為軟性致壓物患者，椎管擴大成形術后遠期椎間盤突出明顯縮小或消失；脊髓前方致壓物為巨大骨性壓迫、椎管侵占率 ≥50%的患者，術后雖然脊髓明顯后移，但脊髓前方致壓物仍存在壓迫。
綜上述，對脊髓前方為軟性致壓物、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路減壓手術可取得良好臨床療效，軟性致壓物縮小或消失；脊髓前方為骨性致壓物、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路手術療效差，多需要前路手術減壓。將脊髓前方致壓物分型，根據分型來確定術式，對預后有指導意義。但本研究是回顧性研究、分析因素單一，其結論仍需要進行多中心、前瞻性及包括更多影響因素的對比研究明確。
臨床上對多節段脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）存在椎管狹窄，同時存在1～2個節段巨大椎間盤突出或骨贅導致脊髓前方明顯壓迫的患者，手術方式的選擇存在較多爭議[1-4]。孫宇等[4]主張前后路聯合減壓，并將一期頸椎前后路聯合減壓的手術指征定義為：MRI上脊髓前方致壓物椎管侵占率≥50%的CSM。我們對此種類型的CSM研究后發現，脊髓前方致壓物為軟性的CSM患者，單純后路手術可取得良好臨床療效，而脊髓前方致壓物為骨性的CSM患者術后效果差。因此，我們將脊髓致壓物分為軟性致壓物和硬性致壓物。現回顧分析1998年2月－2013年2月我們采用頸后路擴大單開門減壓術治療的多節段CSM患者臨床 資料，根據致壓物類型及椎管侵占率進行分組比較，以確定將脊髓前方致壓物分型的意義。報告如 下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準及分組
納入標準：① 符合第2屆全國頸椎病專題座談會紀要中CSM診斷標準[5]，患者存在漸進性四肢感覺、運動或括約肌功能障礙，X線片示合并發育性或退變性頸椎管狹窄；② MRI示脊髓呈多節段受壓，受壓節段位于C3～7水平；③ 行頸后路擴大單開門減壓術；④ 隨訪2年以上。排除標準：① 頸椎前凸消失或后凸畸形者；② 頸椎不穩者。1998年2 月－2013年2月共1 216例患者符合選擇標準納入研究。
根據脊髓前方致壓物性質分為兩種類型，軟性致壓物：CT顯示為軟組織密度的椎間盤或水腫增厚的后縱韌帶；骨性致壓物：CT顯示為骨性骨贅及骨化后縱韌帶。致壓物椎管侵占率采用文獻[4]方法在MRI橫斷面上測量，根據脊髓前方致壓物大小分為輕型（MRI顯示致壓物椎管侵占率＜50%）和重型（MRI顯示致壓物椎管侵占率≥50%）。根據上述標準，將患者分為4組：A組為脊髓前方致壓物為軟性、椎管侵占率為輕型的患者，569例（46.8%）； B組為脊髓前方致壓物為軟性、椎管侵占率為重型的患者，365例（30.0%）； C組為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率為輕型的患者，210例（17.3%）； D組為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率為重型的患者，72例（5.9%）。
1.2 一般資料
A組：男318例，女251例；年齡26～75歲，平均59.0歲。病程4～37個月，平均12.3個月。病變涉及3個節段463例，4個節段106例。病變節段：C3、4 398個，C4、5 521個，C5、6 569個，C6、7 325個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號46例。合并高血壓病81例，糖尿病98例。
B組：男194例，女171例；年齡28～77歲，平均58.6歲。病程5～36個月，平均11.9個月。病變涉及3個節段293例，4個節段72例。病變節段：C3、4 255個，C4、5 338個，C5、6 365個，C6、7 209個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號36例。合并高血壓病55例，糖尿病61例。
C組：男121例，女89例；年齡25～81歲，平均56.7歲。病程7～42個月，平均15.9個月。病變涉及3個節段181例，4個節段29例。病變節段：C3、4 139個，C4、5 192個，C5、6 210個，C6、7 118個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號26例。合并高血壓病35例，糖尿病37例。
D組：男48例，女24例；年齡31～86歲，平均61.4歲。病程8～57個月，平均16.9個月。病變涉及3個節段55例，4個節段17例。病變節段：C3、4 51個，C4、5 65個，C5、6 72個，C6、7 45個。MRI示脊髓內存在T1低、T2高異常信號9例。合并高血壓病12例，糖尿病14例。
4組患者性別、年齡、病程、病變節段、合并基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；因脊髓受壓程度不同，術前4組日本骨科協會（JOA）評分及疼痛視覺模擬評分（VAS）比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
各組患者手術前后JOA評分及VAS評分比較（1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，屈頸使頸后部皮膚無皺褶，以減少椎板間重疊、加大椎板間隙。縮短棘突，棘突基底部打孔，以癥狀重側作為開門側；在椎板外緣、椎板溝處咬除椎板外層皮質骨作為門軸；在開門側椎板溝處咬斷椎板并掀開，通過棘突打孔處引線，將引線縫合至關節突后外側關節囊和肌腱附著點上，掀起椎板達60°后將縫線打結固定椎板于關節突軟組織上，或通過錨釘將椎板固定在關節突上[6]，或采用微型鈦板固定椎板[7]。擴大開門節段的神經根管2～5 mm，使神經根有一定伸縮性[8-9]（即用神經剝離子撥動神經根，并使其有輕度移動為標 準）。
1.4 術后處理及療效評價
術后頸圍固定8周，第2天開始進行功能鍛煉，1周后可坐起或下地活動。記錄各組術后并發癥發生情況。根據JOA評分標準評價患者脊髓功能，按以下公式計算改善率： （隨訪時評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%；采用VAS評分評價患者頸肩部疼痛改善情 況。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后共發生腦脊液漏9例，其中A組2例、B組1例、C組3例、D組3例，經切口局部沙袋壓迫、采用頭高腳低俯臥位及補充電解質等處理后均治愈。術后4組患者均未發生切口感染、椎板再關門及C5神經根麻痹等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～74個月，平均35個月。D組有17例（23.6%）于術后6～12個月出現癥狀再惡化，其中12例再次接受頸前路椎體次全切、植骨內固定術，5例未再接受手術治療；其他3組患者脊髓神經功能恢復良好。末次隨訪時，各組JOA評分及VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，D組JOA評分、改善率及VAS評分均顯著低于A、B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1及圖 1～4。
圖1
A組患者，男，58歲，C3～6節段CSM ? 、 ? 術前矢狀面MRI ? 術前橫斷面MRI ? 、 ? 術后2年矢狀面MRI ? 術后2年橫斷面MRI ? ?3 討論
3.1 脊髓致壓物分型的意義
對于多節段CSM的治療目前首選后路手術減壓[10-15]，但對于因發育性或退變性頸椎管狹窄造成脊髓前、后受壓，脊髓前方壓迫超過椎管50%者，采取何種術式尚無統一意見。單純后路手術可能效果不佳[4, 8-11]；有學者認為后路術后觀察會延誤脊髓減壓時機，建議一期前后路聯合手術[4]。若能將脊髓前方致壓物分型，根據術前分型較準確地預測術后療效，并指導手術方式選擇，從而避免不必要的前后路聯合手術具有重要臨床意義。
本研究結果顯示，對于脊髓前方致壓物為軟性的多節段CSM患者，單純后路手術可取得良好臨床效果，避免了前路手術減壓；對于椎管侵占率＜50%的骨性致壓物患者，通過加大掀起椎板度數、神經根管擴大、使脊髓充分后移后，也能取得良好臨床效果；但對于脊髓前方致壓物為骨性且椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路手術臨床效果欠佳。所以將脊髓前方致壓物分型為軟性及骨性，對判斷術后療效、選擇術式具有臨床指導意義。本研究D組JOA評分及改善率均顯著低于A、B、C組，其中有17例（23.6%）術后出現癥狀惡化，12例再次接受前路手術。因此我們建議將一期前后路聯合減壓的手術適應證嚴格控制為脊髓前方致壓物為骨性、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者；對脊髓前方致壓物椎管侵占率≥50%的CSM患者，應先行后路減壓，療效不佳時，再行前路減壓。
3.2 后路擴大單開門減壓術的優點
后路椎管擴大成形術是治療頸椎管狹窄的常用術式，減壓效果肯定[1, 3, 8-16]。對脊髓前后方均存在嚴重壓迫的CSM，可通過擴大神經根管使神經根松弛，再加大開門度數至50～60°，從而使脊髓明顯后移[3, 8, 17]，避免了前方椎間盤或骨化塊的壓迫，使部分患者避免了前路手術，尤其對不能承受多次手術的老年患者，降低了風險并節省了費用。有學者報道[3]加大開門度數、脊髓過度后移會牽拉神經根導致C5神經根麻痹等癥狀[18]，本研究未觀察到此現象發生。分析原因可能為術中通過充分擴大C4～6神經根管，使神經根有一定活動度，避免了神經根的牽拉[9]。同時我們發現，脊髓前方為軟性致壓物患者，椎管擴大成形術后遠期椎間盤突出明顯縮小或消失；脊髓前方致壓物為巨大骨性壓迫、椎管侵占率 ≥50%的患者，術后雖然脊髓明顯后移，但脊髓前方致壓物仍存在壓迫。
綜上述，對脊髓前方為軟性致壓物、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路減壓手術可取得良好臨床療效，軟性致壓物縮小或消失；脊髓前方為骨性致壓物、椎管侵占率≥50%的多節段CSM患者，單純后路手術療效差，多需要前路手術減壓。將脊髓前方致壓物分型，根據分型來確定術式，對預后有指導意義。但本研究是回顧性研究、分析因素單一，其結論仍需要進行多中心、前瞻性及包括更多影響因素的對比研究明確。
