引用本文： 陵廷賢, 劉立岷, 宋躍明, 周春光, 楊曦, 胡星新, 強喆, 周幫健. 前路松解體內牽引技術治療重度僵硬型脊柱側凸的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1092-1098. doi: 10.7507/1002-1892.20150237 復制
重度僵硬型脊柱側凸的病理改變較復雜，相較于其他類型脊柱側凸，其手術難度大、畸形矯正率低、術后并發癥多[1-3]。隨著矯形技術的不斷發展，國內外學者先后報道了多種治療重度僵硬型脊柱側凸的方法[4-12]，各有其特點和不足。生長棒體內撐開技術已應用于臨床多年，Elfstr?m等[13]報道應用該技術后患者畸形矯正率提高10%以上；Buchowski等[14]采用一期松解并植入生長棒撐開、二期后路固定融合技術，獲得了平均80%的矯正率。馬華松等[15-16]開展了體內撐開技術治療重度僵硬型脊柱側凸，采用一期經后路撐開、二期后路松解融合的方法，矯形效果良好。我們既往報道了前路松解體內牽引、二期后路固定融合術治療重度僵硬型脊柱側凸患者的臨床療效[17]。目前相關研究以矯形率、并發癥發生率等客觀指標評價為主，通過問卷等方法了解患者對疾病及手術效果的主觀感受報道較少。在既往研究基礎上，本次研究基于更大樣本、更長隨訪時間以及簡體中文版脊柱側凸研究學會22項（SRS-22）量表來綜合評價前路松解體內牽引技術的臨床特點和優勢，回顧分析2009年3月－2012年3月采用該技術治療的26例重度僵硬型脊柱側凸患者中期療效，評估其健康相關生存質量（health-related quality of life，HRQL）。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用前路松解體內牽引技術治療的重度特發性脊柱側凸患者；② 冠狀面主彎Cobb角＞90°；③ 脊柱側凸側屈位X線片矯正率＜30%；④ 隨訪時間＞2年。排除標準：① 先天性脊柱側凸；② 合并椎管腫瘤、脊髓栓系等其他不適宜體內撐開的脊柱側凸；③ 既往有脊柱手術史。共26例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女15例；年齡14～25歲，平均19.6歲。病程3～24年，平均13.6年。均為特發性脊柱側凸，按Lenke分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅳ型13例、Ⅴ型1例、Ⅵ型2例。其中頂椎位于T6 1例、T7 3例、T8 7例、T9 13例、T10 2例。術前主彎柔韌度為1.7%～24.3%，平均11.8%。
1.3 手術方法
1.3.1 前路松解
所有患者于全麻后取主彎向上的側臥位，選擇與頂椎相對應的肋骨，將其暴露后切除。切開壁層胸膜，充分暴露頂椎附近的椎間盤，切除根據術前X線片確定需切除的椎間盤。注意盡可能將僵硬節段的椎間盤及粘連纖維結締組織徹底清除，以保證充分松解。同時切除凸起部位所對應的肋骨頭，以增加脊柱活動度。本組前路松解節段3～5個，平均4個。
1.3.2 撐開
前路松解完成后，患者更換為俯臥位，于側彎的頭端和尾端椎體所對應皮膚分別作縱行小切口；作骨膜下剝離，顯露脊柱凹側小關節突及橫突。于頭端和尾端分別選取至少2個固定點，保證有良好把持力。于固定點植入椎弓根螺釘后，選取2 根預彎鈦棒，長鈦棒穿過皮下與頭端椎弓根螺釘連接，短鈦棒與尾端椎弓根螺釘連接，2根鈦棒通過多米諾連接器（Medtronic公司，美國）相連，然后將椎弓根螺釘螺帽鎖緊。將與長鈦棒相連一側的多米諾連接器上螺帽鎖緊后，于連接器與遠側椎弓根螺釘之間撐開，并將連接器上的另一螺帽鎖緊；將持棒器置于長鈦棒的合適位置后，將鎖緊的螺帽松開，于持棒器與連接器之間繼續撐開。整個撐開過程均在體感誘發電位（somatosensory-evoked potentials，SSEP）和運動誘發電位（motor-evoked potentials，MEP） 監測下進行，術中1例誘發電位出現異常（SSEP波幅下降50%，潛伏期延長10%；MEP波幅下降50%或肌松藥恢復后仍未引出），暫停撐開，減少撐開角度并在誘發電位恢復正常后再行適當撐開。為避免誘發電位發生改變，可充分利用脊柱黏彈性的特點，于每次撐開過程中應用多次撐開放松的方法，使脊柱所受應力降至最小。對于側彎程度較嚴重、第1次撐開術后效果不滿意患者（本組14例），于1～2周后進行第2次撐開。
1.3.3 后路固定融合
患者撐開術后待各項指標恢復良好后盡快行后路固定融合術[14]，本組撐開術距后路固定融合術時間為10～65 d，平均28.6 d。患者取俯臥位，充分暴露融合節段，徹底切除凹側粘連的纖維結締組織，剝離附著于脊柱側凸部位的后方肌肉，隨后分段植入螺釘。于脊柱凸側將預彎鈦棒與螺釘相連，用骨鑿鑿開關節突關節，再將凹側臨時撐開棒取出，進行旋棒、加壓、撐開等操作進行矯形；于凹側植入預彎鈦棒后以相同方法矯形。最后將椎板去皮質化，植入自體髂骨及同種異體骨（四川大學華西醫院骨庫）。本組后路融合節段12～16個，平均14個，其中近端起自T2 18例、T3 5例、T4 3例，遠端終至L2 4例、L3 8例、L4 12例、L5 2例。本組植入螺釘11～16枚，平均14.1枚。
1.4 術后處理
術后2 d患者可在床上坐起，2周后佩戴骶胸腰支具下地活動，支具佩戴6個月。若隨訪期間無螺釘松動、釘棒斷裂和假關節形成等，去除支具后逐漸增加活動量。
1.5 療效評價指標
通過術前、融合術后及末次隨訪時攝站立位全脊柱正側位X線片及術前側屈位X線片測量以下指標[18]：主彎柔韌度、冠狀面主彎Cobb角及矯正率、頂椎偏移（apical vertebral translation，AVT）、冠狀面平衡（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）。
采用簡體中文版脊柱側凸研究學會22項（SRS-22）量表[19]，分別從功能/活動度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康及治療滿意度5個維度來評價患者的HRQL。
根據撐開次數，將患者分為1次撐開組和2次撐開組，比較兩組患者年齡、手術時間、出血量、住院費用、前路松解節段數、后路融合節段數、松解距融合術時間、第1次撐開術后主彎Cobb角、第1次撐開術后TK、植入螺釘數目及術前主彎柔韌度。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，所有患者手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；1次撐開組和2次撐開組間各項指標比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組總手術時間為420～755 min，平均592.7 min。其中前路松解加第1次撐開手術時間為220～ 340 min，平均269.2 min；第2次撐開手術時間為30～50 min，平均39.6 min；后路固定融合手術時間為200～390 min，平均302.7 min。本組總出血量為400～2 350 mL，平均1 311.2 mL。其中前路松解加第1次撐開手術出血量150～600 mL，平均305.8 mL；第2次撐開手術出血量20～50 mL，平均38.6 mL；后路固定融合手術出血量100～2 000 mL，平均984.6 mL。本組住院費用（14.7±1.4）×104元，第1次撐開術后冠狀面主彎Cobb角（55.7±16.5）°，第1 次撐開術后TK（43.2±16.2）°。
1次撐開組與2次撐開組患者年齡、前路松解節段、后路融合節段、第1次撐開術后TK、植入螺釘數目及術前主彎柔韌度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但2次撐開組手術時間、出血量、住院費用、松解距融合術時間、第1次撐開術后冠狀面主彎Cobb角均大于1次撐開組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
1次撐開組及2次撐開組臨床指標比較（26例均獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.8年。術后共3例發生并發癥，發生率11.5%。1例第1次撐開術后出現短暫呼吸困難癥狀，經檢查無血氣胸等出現，經對癥處理后好轉，未給予輔助通氣治療；1 例第1次撐開術后出現大量左側胸腔積液，但無呼吸困難癥狀，給予胸腔閉式引流后積液消失；1例于融合術后6個月出現融合末端螺釘松動及假關節形成，給予小切口翻修及植骨融合，末次隨訪時患者恢復良好。患者術后均無切口感染和神經系統并發癥發生；末次隨訪時，內固定良好，無斷釘斷棒、螺釘松動及假關節形成。見圖 1、2。
圖1
患者，男，16歲，特發性重度僵硬型脊柱側凸患者，Lenke分型Ⅱ型 ? 術前站立位全脊柱正側位X線片 ? 術前站立位左右側屈位X線片 ? 前路松解4個節段（T8～12），生長棒體內撐開術后3 d正側位X線片 ? 前路松解39 d后行后路固定融合術，術后4 d正側位X線片 ? 融合術后20個月正側位X線片 ? ?所有患者融合術后及末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角、TK和AVT均顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但融合術后與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。手術前后各時間點C7PL-CSVL和SVA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。所有患者融合術后及末次隨訪時的冠狀面主彎Cobb角矯正率分別為72.4%±10.7%和71.9%±9.9%，比較差異無統計學意義（t=1.109，P=0.278）。
表2
手術前后影像學指標比較（n=26，末次隨訪時，簡體中文版SRS-22量表各維度得分分別為功能/活動度（4.32±0.42）分、精神健康（4.54±0.58）分、自我形象/外觀（3.97±0.76）分、疼痛（4.09±0.64）分、治療滿意度（4.03±0.83）分。
3 討論
目前對重度僵硬型脊柱側凸的定義存在爭議，學者們根據臨床經驗對其有不同見解[2, 6, 11, 20]。隨著矯形技術的不斷發展，我們將重度僵硬型脊柱側凸定義為冠狀面主彎Cobb角＞90°、側凸柔韌度＜30%，并將其作為患者選擇標準[21]。重度僵硬型脊柱側凸的治療方法多種多樣，主要包括前后路手術[5, 7, 22]、Halo-股骨髁上牽引技術[6]、截骨技術[8, 23]、后路松解撐開技術[16]等，各有其特點及不足。本研究采用前路松解體內牽引技術，末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角矯形率達71.9%±9.9%，與以上方法相比具有明顯優勢。該技術松解的目的與傳統前路手術一樣，旨在增加脊柱柔韌性，前路充分松解后，立即在后路植入預彎鈦棒對脊柱臨時撐開，初步矯正畸形；并且在彎曲鈦棒的持續彈力牽引下，側凸角度進一步減小，使得側凸程度減輕。若第1次撐開效果不滿意，也可根據情況進行第2次撐開，以獲得滿意的臨時矯正效果。后路固定融合手術時，再對后方組織進行充分松解，使脊柱柔韌性進一步增加，獲得良好矯形效果。本組融合術后及末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角矯正率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明主彎Cobb角矯正效果維持良好。
本組并發癥發生率為11.5%，其中與前路松解手術相關2例，1例為暫時呼吸困難，1例為左側大量胸腔積液，經對癥處理后均好轉。前路松解雖能使脊柱獲得更大柔韌性，但由于對重度側凸患者肺功能的潛在影響，有學者對其持懷疑態度。我們認為，前路松解體內牽引技術對重度側凸患者肺功能無顯著影響。首先，與前后路手術的前路松解不同，本組在前路松解后立即體內撐開，使得脊柱畸形得到部分矯正，同時在后路融合時行胸廓成形術，使胸廓畸形較前顯著改善，胸廓容積變大，肺的順應性增加，呼吸功能反而會改善。其次，本組前路松解采用的切口盡量靠近后方并且位于頂椎上方，由于側凸較重，凸側的肺組織受壓明顯，在側臥位上，凸側肺組織并不飽滿，所以選擇此處切開松解，相對較安全。最后，本組患者是重度特發性脊柱側凸，其側凸進展時間較長，患者年齡相對偏大，身體各項發育基本成熟，其肺功能代償能力比先天性及神經肌肉性脊柱側凸相對較高。所以與經前路松解的其他技術相比，本組肺部并發癥相對較少且較容易處理。
另外，本組所有患者均未出現神經系統并發癥。其中1例撐開術時出現暫時的誘發電位改變，停止操作并將撐開放松后，波形恢復正常，患者術后感覺及運動功能正常。前路松解體內牽引技術使重度僵硬型脊柱側凸的矯正相對緩和，其安全性更高。因前路松解后，脊柱柔韌性變大，后路撐開時比較容易，相對于直接矯形手術，神經血管等在矯形過程中受到的應力較小，出現神經系統及其他并發癥的風險相對較低[24]；彎曲鈦棒對脊柱持續彈性牽引更符合脊柱黏彈性的特點，在矯形過程中對脊髓功能影響較小。經過前路松解體內牽引，側凸程度已相對較輕，經過二期融合手術即可獲得滿意矯形效果，無需額外截骨來提高矯形率，本組均未行額外截骨。據報道，全脊椎切除相關的神經系統并發癥發生率為6.3%～27%[17]，與本組結果相比，提示前路松解體內牽引技術更安全。
與Halo-股骨髁上牽引技術相比[6]，前路松解體內牽引技術除矯形率高、并發癥少外，還具有以下優點：① 撐開棒直接安放在側凸與后凸程度最嚴重的部位，使彎曲脊柱受到直接彈性牽引，矯形直接、有效，避免了對其余椎體牽拉而造成的不必要損傷；② 撐開過程中，患者日常生活不受影響，提高了生活質量。與后路松解撐開技術相比[16]，本組并發癥顯著減少，這除了與上述前路松解的作用有關外，與前者納入的患者主彎Cobb角較大、柔韌性低、手術難度較大也有關系。前路松解體內牽引技術雖有諸多優點，但患者住院時間較長、住院費用較高、前路手術所致潛在的肺部并發癥等缺點也不容忽視。
對于重度僵硬型脊柱側凸治療方法的評價，不能僅局限于矯正率、并發癥等客觀指標，還應通過患者對疾病本身及手術效果的主觀感受來評價治療對HRQL的影響。本組采用簡體中文版SRS-22量表共5個維度進行評價，結果顯示5個維度得分均相對較高，說明前路松解體內牽引技術治療重度僵硬型脊柱側凸患者中期HRQL較高。
綜上述，對于重度僵硬型脊柱側凸患者，前路松解體內牽引技術具有良好的矯形效果、較高的手術安全性及較低的術后并發癥發生率。患者對該矯形方法滿意，HRQL較高，遠期療效有待進一步明 確。
重度僵硬型脊柱側凸的病理改變較復雜，相較于其他類型脊柱側凸，其手術難度大、畸形矯正率低、術后并發癥多[1-3]。隨著矯形技術的不斷發展，國內外學者先后報道了多種治療重度僵硬型脊柱側凸的方法[4-12]，各有其特點和不足。生長棒體內撐開技術已應用于臨床多年，Elfstr?m等[13]報道應用該技術后患者畸形矯正率提高10%以上；Buchowski等[14]采用一期松解并植入生長棒撐開、二期后路固定融合技術，獲得了平均80%的矯正率。馬華松等[15-16]開展了體內撐開技術治療重度僵硬型脊柱側凸，采用一期經后路撐開、二期后路松解融合的方法，矯形效果良好。我們既往報道了前路松解體內牽引、二期后路固定融合術治療重度僵硬型脊柱側凸患者的臨床療效[17]。目前相關研究以矯形率、并發癥發生率等客觀指標評價為主，通過問卷等方法了解患者對疾病及手術效果的主觀感受報道較少。在既往研究基礎上，本次研究基于更大樣本、更長隨訪時間以及簡體中文版脊柱側凸研究學會22項（SRS-22）量表來綜合評價前路松解體內牽引技術的臨床特點和優勢，回顧分析2009年3月－2012年3月采用該技術治療的26例重度僵硬型脊柱側凸患者中期療效，評估其健康相關生存質量（health-related quality of life，HRQL）。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 采用前路松解體內牽引技術治療的重度特發性脊柱側凸患者；② 冠狀面主彎Cobb角＞90°；③ 脊柱側凸側屈位X線片矯正率＜30%；④ 隨訪時間＞2年。排除標準：① 先天性脊柱側凸；② 合并椎管腫瘤、脊髓栓系等其他不適宜體內撐開的脊柱側凸；③ 既往有脊柱手術史。共26例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女15例；年齡14～25歲，平均19.6歲。病程3～24年，平均13.6年。均為特發性脊柱側凸，按Lenke分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型8例、Ⅳ型13例、Ⅴ型1例、Ⅵ型2例。其中頂椎位于T6 1例、T7 3例、T8 7例、T9 13例、T10 2例。術前主彎柔韌度為1.7%～24.3%，平均11.8%。
1.3 手術方法
1.3.1 前路松解
所有患者于全麻后取主彎向上的側臥位，選擇與頂椎相對應的肋骨，將其暴露后切除。切開壁層胸膜，充分暴露頂椎附近的椎間盤，切除根據術前X線片確定需切除的椎間盤。注意盡可能將僵硬節段的椎間盤及粘連纖維結締組織徹底清除，以保證充分松解。同時切除凸起部位所對應的肋骨頭，以增加脊柱活動度。本組前路松解節段3～5個，平均4個。
1.3.2 撐開
前路松解完成后，患者更換為俯臥位，于側彎的頭端和尾端椎體所對應皮膚分別作縱行小切口；作骨膜下剝離，顯露脊柱凹側小關節突及橫突。于頭端和尾端分別選取至少2個固定點，保證有良好把持力。于固定點植入椎弓根螺釘后，選取2 根預彎鈦棒，長鈦棒穿過皮下與頭端椎弓根螺釘連接，短鈦棒與尾端椎弓根螺釘連接，2根鈦棒通過多米諾連接器（Medtronic公司，美國）相連，然后將椎弓根螺釘螺帽鎖緊。將與長鈦棒相連一側的多米諾連接器上螺帽鎖緊后，于連接器與遠側椎弓根螺釘之間撐開，并將連接器上的另一螺帽鎖緊；將持棒器置于長鈦棒的合適位置后，將鎖緊的螺帽松開，于持棒器與連接器之間繼續撐開。整個撐開過程均在體感誘發電位（somatosensory-evoked potentials，SSEP）和運動誘發電位（motor-evoked potentials，MEP） 監測下進行，術中1例誘發電位出現異常（SSEP波幅下降50%，潛伏期延長10%；MEP波幅下降50%或肌松藥恢復后仍未引出），暫停撐開，減少撐開角度并在誘發電位恢復正常后再行適當撐開。為避免誘發電位發生改變，可充分利用脊柱黏彈性的特點，于每次撐開過程中應用多次撐開放松的方法，使脊柱所受應力降至最小。對于側彎程度較嚴重、第1次撐開術后效果不滿意患者（本組14例），于1～2周后進行第2次撐開。
1.3.3 后路固定融合
患者撐開術后待各項指標恢復良好后盡快行后路固定融合術[14]，本組撐開術距后路固定融合術時間為10～65 d，平均28.6 d。患者取俯臥位，充分暴露融合節段，徹底切除凹側粘連的纖維結締組織，剝離附著于脊柱側凸部位的后方肌肉，隨后分段植入螺釘。于脊柱凸側將預彎鈦棒與螺釘相連，用骨鑿鑿開關節突關節，再將凹側臨時撐開棒取出，進行旋棒、加壓、撐開等操作進行矯形；于凹側植入預彎鈦棒后以相同方法矯形。最后將椎板去皮質化，植入自體髂骨及同種異體骨（四川大學華西醫院骨庫）。本組后路融合節段12～16個，平均14個，其中近端起自T2 18例、T3 5例、T4 3例，遠端終至L2 4例、L3 8例、L4 12例、L5 2例。本組植入螺釘11～16枚，平均14.1枚。
1.4 術后處理
術后2 d患者可在床上坐起，2周后佩戴骶胸腰支具下地活動，支具佩戴6個月。若隨訪期間無螺釘松動、釘棒斷裂和假關節形成等，去除支具后逐漸增加活動量。
1.5 療效評價指標
通過術前、融合術后及末次隨訪時攝站立位全脊柱正側位X線片及術前側屈位X線片測量以下指標[18]：主彎柔韌度、冠狀面主彎Cobb角及矯正率、頂椎偏移（apical vertebral translation，AVT）、冠狀面平衡（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL）、矢狀面平衡（sagittal vertical axis，SVA）、胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）。
采用簡體中文版脊柱側凸研究學會22項（SRS-22）量表[19]，分別從功能/活動度、疼痛、自我形象/外觀、精神健康及治療滿意度5個維度來評價患者的HRQL。
根據撐開次數，將患者分為1次撐開組和2次撐開組，比較兩組患者年齡、手術時間、出血量、住院費用、前路松解節段數、后路融合節段數、松解距融合術時間、第1次撐開術后主彎Cobb角、第1次撐開術后TK、植入螺釘數目及術前主彎柔韌度。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，所有患者手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；1次撐開組和2次撐開組間各項指標比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組總手術時間為420～755 min，平均592.7 min。其中前路松解加第1次撐開手術時間為220～ 340 min，平均269.2 min；第2次撐開手術時間為30～50 min，平均39.6 min；后路固定融合手術時間為200～390 min，平均302.7 min。本組總出血量為400～2 350 mL，平均1 311.2 mL。其中前路松解加第1次撐開手術出血量150～600 mL，平均305.8 mL；第2次撐開手術出血量20～50 mL，平均38.6 mL；后路固定融合手術出血量100～2 000 mL，平均984.6 mL。本組住院費用（14.7±1.4）×104元，第1次撐開術后冠狀面主彎Cobb角（55.7±16.5）°，第1 次撐開術后TK（43.2±16.2）°。
1次撐開組與2次撐開組患者年齡、前路松解節段、后路融合節段、第1次撐開術后TK、植入螺釘數目及術前主彎柔韌度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但2次撐開組手術時間、出血量、住院費用、松解距融合術時間、第1次撐開術后冠狀面主彎Cobb角均大于1次撐開組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
1次撐開組及2次撐開組臨床指標比較（26例均獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均3.8年。術后共3例發生并發癥，發生率11.5%。1例第1次撐開術后出現短暫呼吸困難癥狀，經檢查無血氣胸等出現，經對癥處理后好轉，未給予輔助通氣治療；1 例第1次撐開術后出現大量左側胸腔積液，但無呼吸困難癥狀，給予胸腔閉式引流后積液消失；1例于融合術后6個月出現融合末端螺釘松動及假關節形成，給予小切口翻修及植骨融合，末次隨訪時患者恢復良好。患者術后均無切口感染和神經系統并發癥發生；末次隨訪時，內固定良好，無斷釘斷棒、螺釘松動及假關節形成。見圖 1、2。
圖1
患者，男，16歲，特發性重度僵硬型脊柱側凸患者，Lenke分型Ⅱ型 ? 術前站立位全脊柱正側位X線片 ? 術前站立位左右側屈位X線片 ? 前路松解4個節段（T8～12），生長棒體內撐開術后3 d正側位X線片 ? 前路松解39 d后行后路固定融合術，術后4 d正側位X線片 ? 融合術后20個月正側位X線片 ? ?所有患者融合術后及末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角、TK和AVT均顯著低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但融合術后與末次隨訪時比較差異無統計學意義（P＞0.05）。手術前后各時間點C7PL-CSVL和SVA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。所有患者融合術后及末次隨訪時的冠狀面主彎Cobb角矯正率分別為72.4%±10.7%和71.9%±9.9%，比較差異無統計學意義（t=1.109，P=0.278）。
表2
手術前后影像學指標比較（n=26，末次隨訪時，簡體中文版SRS-22量表各維度得分分別為功能/活動度（4.32±0.42）分、精神健康（4.54±0.58）分、自我形象/外觀（3.97±0.76）分、疼痛（4.09±0.64）分、治療滿意度（4.03±0.83）分。
3 討論
目前對重度僵硬型脊柱側凸的定義存在爭議，學者們根據臨床經驗對其有不同見解[2, 6, 11, 20]。隨著矯形技術的不斷發展，我們將重度僵硬型脊柱側凸定義為冠狀面主彎Cobb角＞90°、側凸柔韌度＜30%，并將其作為患者選擇標準[21]。重度僵硬型脊柱側凸的治療方法多種多樣，主要包括前后路手術[5, 7, 22]、Halo-股骨髁上牽引技術[6]、截骨技術[8, 23]、后路松解撐開技術[16]等，各有其特點及不足。本研究采用前路松解體內牽引技術，末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角矯形率達71.9%±9.9%，與以上方法相比具有明顯優勢。該技術松解的目的與傳統前路手術一樣，旨在增加脊柱柔韌性，前路充分松解后，立即在后路植入預彎鈦棒對脊柱臨時撐開，初步矯正畸形；并且在彎曲鈦棒的持續彈力牽引下，側凸角度進一步減小，使得側凸程度減輕。若第1次撐開效果不滿意，也可根據情況進行第2次撐開，以獲得滿意的臨時矯正效果。后路固定融合手術時，再對后方組織進行充分松解，使脊柱柔韌性進一步增加，獲得良好矯形效果。本組融合術后及末次隨訪時冠狀面主彎Cobb角矯正率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明主彎Cobb角矯正效果維持良好。
本組并發癥發生率為11.5%，其中與前路松解手術相關2例，1例為暫時呼吸困難，1例為左側大量胸腔積液，經對癥處理后均好轉。前路松解雖能使脊柱獲得更大柔韌性，但由于對重度側凸患者肺功能的潛在影響，有學者對其持懷疑態度。我們認為，前路松解體內牽引技術對重度側凸患者肺功能無顯著影響。首先，與前后路手術的前路松解不同，本組在前路松解后立即體內撐開，使得脊柱畸形得到部分矯正，同時在后路融合時行胸廓成形術，使胸廓畸形較前顯著改善，胸廓容積變大，肺的順應性增加，呼吸功能反而會改善。其次，本組前路松解采用的切口盡量靠近后方并且位于頂椎上方，由于側凸較重，凸側的肺組織受壓明顯，在側臥位上，凸側肺組織并不飽滿，所以選擇此處切開松解，相對較安全。最后，本組患者是重度特發性脊柱側凸，其側凸進展時間較長，患者年齡相對偏大，身體各項發育基本成熟，其肺功能代償能力比先天性及神經肌肉性脊柱側凸相對較高。所以與經前路松解的其他技術相比，本組肺部并發癥相對較少且較容易處理。
另外，本組所有患者均未出現神經系統并發癥。其中1例撐開術時出現暫時的誘發電位改變，停止操作并將撐開放松后，波形恢復正常，患者術后感覺及運動功能正常。前路松解體內牽引技術使重度僵硬型脊柱側凸的矯正相對緩和，其安全性更高。因前路松解后，脊柱柔韌性變大，后路撐開時比較容易，相對于直接矯形手術，神經血管等在矯形過程中受到的應力較小，出現神經系統及其他并發癥的風險相對較低[24]；彎曲鈦棒對脊柱持續彈性牽引更符合脊柱黏彈性的特點，在矯形過程中對脊髓功能影響較小。經過前路松解體內牽引，側凸程度已相對較輕，經過二期融合手術即可獲得滿意矯形效果，無需額外截骨來提高矯形率，本組均未行額外截骨。據報道，全脊椎切除相關的神經系統并發癥發生率為6.3%～27%[17]，與本組結果相比，提示前路松解體內牽引技術更安全。
與Halo-股骨髁上牽引技術相比[6]，前路松解體內牽引技術除矯形率高、并發癥少外，還具有以下優點：① 撐開棒直接安放在側凸與后凸程度最嚴重的部位，使彎曲脊柱受到直接彈性牽引，矯形直接、有效，避免了對其余椎體牽拉而造成的不必要損傷；② 撐開過程中，患者日常生活不受影響，提高了生活質量。與后路松解撐開技術相比[16]，本組并發癥顯著減少，這除了與上述前路松解的作用有關外，與前者納入的患者主彎Cobb角較大、柔韌性低、手術難度較大也有關系。前路松解體內牽引技術雖有諸多優點，但患者住院時間較長、住院費用較高、前路手術所致潛在的肺部并發癥等缺點也不容忽視。
對于重度僵硬型脊柱側凸治療方法的評價，不能僅局限于矯正率、并發癥等客觀指標，還應通過患者對疾病本身及手術效果的主觀感受來評價治療對HRQL的影響。本組采用簡體中文版SRS-22量表共5個維度進行評價，結果顯示5個維度得分均相對較高，說明前路松解體內牽引技術治療重度僵硬型脊柱側凸患者中期HRQL較高。
綜上述，對于重度僵硬型脊柱側凸患者，前路松解體內牽引技術具有良好的矯形效果、較高的手術安全性及較低的術后并發癥發生率。患者對該矯形方法滿意，HRQL較高，遠期療效有待進一步明 確。
