引用本文： 張鵬, 李成亮, 陳芳建, 閆文山, 王文良. 后內側聯合前外側入路治療脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1072-1075. doi: 10.7507/1002-1892.20150232 復制
脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折是一種少見的特殊類型脛骨平臺骨折，約占脛骨平臺骨折的7%[1]，常因膝關節在屈曲狀態下受到軸向暴力所致。該類骨折治療困難，其中手術入路選擇尚存在爭議。2010年8月－2013年8月，我們采取后內側聯合前外側入路治療19例脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡25～75歲，平均36.9歲。左側8例，右側11例。致傷原因：交通事故傷12例，高處跌落傷4例，摔傷3例。均為閉合性骨折。入院后均行X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查。根據脛骨平臺三柱分型標準[2]，均為波及后側柱的劈裂塌陷骨折；按Schatzker分型標準[3]均為Ⅱ型；按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準[4]均為41-B3.1.2型。合并腓骨小頭骨折8例；側副韌帶損傷4例，前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷2例，均未完全斷裂；半月板損傷6例。均未合并腓總神經損傷、腘血管損傷及骨筋膜室綜合征等。
1.2 手術方法
入院后常規行跟骨結節牽引，給予消腫、止痛等對癥治療，待患肢腫脹減退，皮膚褶皺出現后手術。受傷至手術時間為7～14 d，平均9 d。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取健側臥位、患肢漂浮體位，患肢上氣壓止血帶后手術。本組均采用后內側聯合前外側入路，首先在膝關節后方作一倒L形切口，沿橫紋走向自腘窩橫紋外側端至內側，繼續沿腓腸肌內側頭向下延伸，切口長12～14 cm。切開皮膚、皮下組織及腘筋膜，分離半腱肌、半膜肌及腓腸肌內側頭，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌腱，經肌肉間隙鈍性分離，充分暴露脛骨后外側平臺，于關節囊與半月板連接處切開關節囊，探查并處理外側半月板后角損傷，對存在Ⅱ度或Ⅲ度撕裂的半月板，修整至其邊緣平整；其余合并損傷均未作處理。直視下復位骨折并潛行植入同種異體人工骨（山東威高骨科材料股份有限公司）；植骨量取決于骨折塌陷程度，以關節面無明顯“臺階”為準。將橈骨遠端T形鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司）按照脛骨后髁形狀塑形，明確鋼板與骨質貼合滿意后，由后向前用螺釘固定，行支撐內固定。處理完后外側平臺塌陷骨折后，取前外側入路，自脛骨結節外側沿脛骨嵴方向至遠端，切口長約4 cm，向切口近、遠端行骨膜下剝離，取合適長度微創內固定系統 （less invasive stabilization system，LISS）鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司）固定劈裂骨折，鋼板遠端螺釘采用微創經皮鋼板內固定技術植入。C臂X線機透視及直視下均明確脛骨平臺高度復位滿意、關節面平整，骨折固定穩固。術畢常規放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢給予支具固定于伸直位48 h，48 h后拔除引流管，開始股四頭肌等長收縮、踝泵功能鍛煉及 CPM 機膝關節屈伸鍛煉，每日 2～3次； 6 周內患肢不負重扶拐下地行走；6 周后部分負重，待X線片復查示骨折骨性愈合后完全負重。
2 結果
本組患者均順利完成手術；手術時間50～ 105 min，平均69.0 min。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷及感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間14～20個月，平均18.2個月。X線片及CT掃描復查均顯示脛骨平臺高度和關節面恢復良好；骨折均達骨性愈合，愈合時間10～16周，平均12周；無骨折再塌陷及膝內、外翻畸形發生。末次隨訪時，膝關節活動度：屈110～130°，平均118°；伸0～10°，平均8°。根據Rasmussen[5]膝關節功能評分標準評定療效，獲10～28分，平均22分；其中優12例，良5例，可2例，優良率89.5%。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，交通事故傷致左側脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折 ? 、 ? 術前膝關節正側位X線片 ? ～ ? 術前CT掃描及三維重建 ? 術中評估植骨量及關節面復位情況 ? 、 ? 術后24 h正側位X線片示骨折基本達解剖復位 ? 、 ? 術后18個月正側位X線片示骨折愈合良好，關節面平整，未發生復位丟失
Figure1.
A 25-year-old male patient with left posterolateral tibial plateau collapsed and splited fractures caused by traffic accident ? , ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint ? - ? Preoperative CT scan and three-dimensinal reconstruction ? Intraoperative assessment of artificial bone mass and reduction of articular surface ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing anatomic reduction of fracture at 24 hours after operation ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing that good fracture healing,smooth joint surface,and no loss of reduction at 18 months after operation
3 討論
3.1 脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折特點
脛骨平臺的解剖學特點包括：① 脛骨相對于股骨向外自然偏斜，正常膝關節存在7°外翻角。② 脛骨髁關節面與脛骨干縱軸存在10°左右的后傾角[6]。③ 脛骨外側平臺面積比內側平臺小且相對凸起。由于上述解剖學特點，膝關節屈曲狀態下受到軸向暴力時，容易引起脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，同時使脛骨相對股骨向前移位，造成前交叉韌帶損傷[7]。本組19例患者中，合并前交叉韌帶損傷12例。此外，由于脛骨平臺前外側有腓骨小頭、腓側副韌帶遮擋，軸向、扭轉和外翻暴力也可能導致內、外側副韌帶損傷及腓骨小頭骨折。本組合并腓骨小頭骨折8例，側副韌帶損傷4例，半月板損傷6例。提示對于脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折患者，接診時應注意完善膝關節MRI檢查，明確膝關節軟組織損傷情況，為術中是否一期處理軟組織損傷提供依據，同時檢查患肢足背伸及外翻肌力，避免漏診腓總神經損傷。
3.2 手術入路選擇
骨折預后取決于術中復位質量及內固定的穩定性[8]，而脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折通常被腓骨頭和韌帶結構覆蓋，復位和固定均困難[9]。該類型骨折為關節內骨折，骨折塊多有明顯塌陷移位，術中應盡可能達解剖復位，如復位不良或內固定不牢靠，會導致膝內外翻畸形、創傷性關節炎等嚴重后遺癥。由于膝關節后外側解剖結構復雜，骨折部位較深在，不僅有腓骨小頭阻擋，還有脛后血管、神經等重要組織在其周圍通過，增加了骨折端顯露難度。學者們一直試圖尋找最佳手術入路，但是仍然存在爭議[10]。針對脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，學者們先后提出了后正中入路、后外側入路、前外側入路、前內側入路、后內側入路、腓骨小頭上方入路、經腓骨截骨的后外側入路、改良的后外側入路及改良的前外側入路等方式，但都有缺陷。其中Carlson[11]指出，后正中入路雖能充分顯露整個脛骨后髁，但由于其S形切口設計，在暴露脛骨后內側或后外側平臺時無法向遠端延伸，導致顯露困難。而且采用該入路時會牽拉腘窩神經、血管，存在損傷風險。Lobenhoffer等[12]采用經腓骨截骨的后外側入路取得了良好臨床效果，但存在損傷腓總神經及腓骨頭不愈合風險，且手術操作時間顯著延長。前外側入路及改良的前外側入路是以拉力螺釘和外側支撐鋼板從前向后固定骨折塊，這種方法損傷較小，但內固定物抗剪切力的效果欠佳[13]。前內側入路也是通過從前向后的拉力螺釘來固定骨折塊，經三維有限元分析，這種固定方式的生物力學性能較差。腓骨小頭上方入路及改良的后外側入路雖具有良好的解剖暴露優勢，但是在固定后外側劈裂骨折，尤其是骨折線較長時，內固定物放置困難。
與以上手術入路相比，我們采取的后內側聯合前外側入路具有以下特點：① 腘肌、腘肌腱及腘斜韌帶是維持膝關節后外側穩定性的重要結構，既往常用的后正中入路及后外側入路均需破壞后外側結構，對后外側穩定性有一定影響[14]。而本組采用的手術入路不損傷膝關節后外側結構，有效保留了后外側穩定性。② 手術在健側臥位、患肢漂浮體位下進行，術中可通過調節手術床和利用患肢漂浮特點調整體位，能同時滿足顯露前外側、后外側、后內側平臺及腓骨小頭的要求，無需二次消毒、鋪巾，縮短了手術時間。③ 前外側入路為微創切口，經此切口植入LISS鋼板固定后外側劈裂骨折，手術損傷小，有效地彌補了后側入路切口向遠端延伸受限的缺點[15]，且近端由外向內的橫向螺釘也起到協助支撐脛骨平臺關節面的作用。④ 前外側聯合后內側入路同時兼顧雙切口間的皮瓣寬度，切口之間至少保留了7 cm的距離，從而避免皮膚的缺血壞死。⑤ 通過聯合入路可完全暴露骨折，通過直視下觀察后外側及后內側平臺塌陷情況，最大程度解剖復位，術中通過潛行打壓植骨及植入T形支撐鋼板堅強固定來恢復關節面的平整。根據三柱理論，與常見脛骨平臺骨折相比，脛骨后側柱骨折在治療方法上存在不同，需要以鋼板從后側給予支撐固定。此種從后向前的固定方式具有較好的生物力學穩定性，能夠抵抗患肢早期行屈曲鍛煉時對骨折塊產生的縱向剪切力，完全滿足術后早期功能鍛煉的要求[16]。本組19例患者均于術后48 h拆除外固定支具后開始膝關節主、被動功能鍛煉，隨訪膝關節功能療效評定優良率達89.5%，無切口感染、骨折再塌陷、膝內外翻畸形、膝關節僵硬等并發癥發生。
綜上述，經后內側聯合前外側入路治療脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，可于側臥位患肢漂浮體位實施手術，便于同時行雙切口。后內側切口能較好顯露脛骨后外側、后內側平臺，直視下復位骨折并植骨內固定；前外側微創切口植入LISS鋼板，手術創傷小、時間短且并發癥少。由于本研究病例數較少，缺乏長期隨訪，其遠期療效有待延長隨訪時間，并與其他相關手術入路病例進行隨機對照研究加以明確。
脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折是一種少見的特殊類型脛骨平臺骨折，約占脛骨平臺骨折的7%[1]，常因膝關節在屈曲狀態下受到軸向暴力所致。該類骨折治療困難，其中手術入路選擇尚存在爭議。2010年8月－2013年8月，我們采取后內側聯合前外側入路治療19例脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折患者，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡25～75歲，平均36.9歲。左側8例，右側11例。致傷原因：交通事故傷12例，高處跌落傷4例，摔傷3例。均為閉合性骨折。入院后均行X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查。根據脛骨平臺三柱分型標準[2]，均為波及后側柱的劈裂塌陷骨折；按Schatzker分型標準[3]均為Ⅱ型；按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準[4]均為41-B3.1.2型。合并腓骨小頭骨折8例；側副韌帶損傷4例，前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷2例，均未完全斷裂；半月板損傷6例。均未合并腓總神經損傷、腘血管損傷及骨筋膜室綜合征等。
1.2 手術方法
入院后常規行跟骨結節牽引，給予消腫、止痛等對癥治療，待患肢腫脹減退，皮膚褶皺出現后手術。受傷至手術時間為7～14 d，平均9 d。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取健側臥位、患肢漂浮體位，患肢上氣壓止血帶后手術。本組均采用后內側聯合前外側入路，首先在膝關節后方作一倒L形切口，沿橫紋走向自腘窩橫紋外側端至內側，繼續沿腓腸肌內側頭向下延伸，切口長12～14 cm。切開皮膚、皮下組織及腘筋膜，分離半腱肌、半膜肌及腓腸肌內側頭，向外牽開腓腸肌內側頭，向內牽開半腱肌腱，經肌肉間隙鈍性分離，充分暴露脛骨后外側平臺，于關節囊與半月板連接處切開關節囊，探查并處理外側半月板后角損傷，對存在Ⅱ度或Ⅲ度撕裂的半月板，修整至其邊緣平整；其余合并損傷均未作處理。直視下復位骨折并潛行植入同種異體人工骨（山東威高骨科材料股份有限公司）；植骨量取決于骨折塌陷程度，以關節面無明顯“臺階”為準。將橈骨遠端T形鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司）按照脛骨后髁形狀塑形，明確鋼板與骨質貼合滿意后，由后向前用螺釘固定，行支撐內固定。處理完后外側平臺塌陷骨折后，取前外側入路，自脛骨結節外側沿脛骨嵴方向至遠端，切口長約4 cm，向切口近、遠端行骨膜下剝離，取合適長度微創內固定系統 （less invasive stabilization system，LISS）鋼板（山東威高骨科材料股份有限公司）固定劈裂骨折，鋼板遠端螺釘采用微創經皮鋼板內固定技術植入。C臂X線機透視及直視下均明確脛骨平臺高度復位滿意、關節面平整，骨折固定穩固。術畢常規放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后患肢給予支具固定于伸直位48 h，48 h后拔除引流管，開始股四頭肌等長收縮、踝泵功能鍛煉及 CPM 機膝關節屈伸鍛煉，每日 2～3次； 6 周內患肢不負重扶拐下地行走；6 周后部分負重，待X線片復查示骨折骨性愈合后完全負重。
2 結果
本組患者均順利完成手術；手術時間50～ 105 min，平均69.0 min。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷及感染等早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間14～20個月，平均18.2個月。X線片及CT掃描復查均顯示脛骨平臺高度和關節面恢復良好；骨折均達骨性愈合，愈合時間10～16周，平均12周；無骨折再塌陷及膝內、外翻畸形發生。末次隨訪時，膝關節活動度：屈110～130°，平均118°；伸0～10°，平均8°。根據Rasmussen[5]膝關節功能評分標準評定療效，獲10～28分，平均22分；其中優12例，良5例，可2例，優良率89.5%。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，交通事故傷致左側脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折 ? 、 ? 術前膝關節正側位X線片 ? ～ ? 術前CT掃描及三維重建 ? 術中評估植骨量及關節面復位情況 ? 、 ? 術后24 h正側位X線片示骨折基本達解剖復位 ? 、 ? 術后18個月正側位X線片示骨折愈合良好，關節面平整，未發生復位丟失
Figure1.
A 25-year-old male patient with left posterolateral tibial plateau collapsed and splited fractures caused by traffic accident ? , ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the knee joint ? - ? Preoperative CT scan and three-dimensinal reconstruction ? Intraoperative assessment of artificial bone mass and reduction of articular surface ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing anatomic reduction of fracture at 24 hours after operation ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films,showing that good fracture healing,smooth joint surface,and no loss of reduction at 18 months after operation
3 討論
3.1 脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折特點
脛骨平臺的解剖學特點包括：① 脛骨相對于股骨向外自然偏斜，正常膝關節存在7°外翻角。② 脛骨髁關節面與脛骨干縱軸存在10°左右的后傾角[6]。③ 脛骨外側平臺面積比內側平臺小且相對凸起。由于上述解剖學特點，膝關節屈曲狀態下受到軸向暴力時，容易引起脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，同時使脛骨相對股骨向前移位，造成前交叉韌帶損傷[7]。本組19例患者中，合并前交叉韌帶損傷12例。此外，由于脛骨平臺前外側有腓骨小頭、腓側副韌帶遮擋，軸向、扭轉和外翻暴力也可能導致內、外側副韌帶損傷及腓骨小頭骨折。本組合并腓骨小頭骨折8例，側副韌帶損傷4例，半月板損傷6例。提示對于脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折患者，接診時應注意完善膝關節MRI檢查，明確膝關節軟組織損傷情況，為術中是否一期處理軟組織損傷提供依據，同時檢查患肢足背伸及外翻肌力，避免漏診腓總神經損傷。
3.2 手術入路選擇
骨折預后取決于術中復位質量及內固定的穩定性[8]，而脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折通常被腓骨頭和韌帶結構覆蓋，復位和固定均困難[9]。該類型骨折為關節內骨折，骨折塊多有明顯塌陷移位，術中應盡可能達解剖復位，如復位不良或內固定不牢靠，會導致膝內外翻畸形、創傷性關節炎等嚴重后遺癥。由于膝關節后外側解剖結構復雜，骨折部位較深在，不僅有腓骨小頭阻擋，還有脛后血管、神經等重要組織在其周圍通過，增加了骨折端顯露難度。學者們一直試圖尋找最佳手術入路，但是仍然存在爭議[10]。針對脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，學者們先后提出了后正中入路、后外側入路、前外側入路、前內側入路、后內側入路、腓骨小頭上方入路、經腓骨截骨的后外側入路、改良的后外側入路及改良的前外側入路等方式，但都有缺陷。其中Carlson[11]指出，后正中入路雖能充分顯露整個脛骨后髁，但由于其S形切口設計，在暴露脛骨后內側或后外側平臺時無法向遠端延伸，導致顯露困難。而且采用該入路時會牽拉腘窩神經、血管，存在損傷風險。Lobenhoffer等[12]采用經腓骨截骨的后外側入路取得了良好臨床效果，但存在損傷腓總神經及腓骨頭不愈合風險，且手術操作時間顯著延長。前外側入路及改良的前外側入路是以拉力螺釘和外側支撐鋼板從前向后固定骨折塊，這種方法損傷較小，但內固定物抗剪切力的效果欠佳[13]。前內側入路也是通過從前向后的拉力螺釘來固定骨折塊，經三維有限元分析，這種固定方式的生物力學性能較差。腓骨小頭上方入路及改良的后外側入路雖具有良好的解剖暴露優勢，但是在固定后外側劈裂骨折，尤其是骨折線較長時，內固定物放置困難。
與以上手術入路相比，我們采取的后內側聯合前外側入路具有以下特點：① 腘肌、腘肌腱及腘斜韌帶是維持膝關節后外側穩定性的重要結構，既往常用的后正中入路及后外側入路均需破壞后外側結構，對后外側穩定性有一定影響[14]。而本組采用的手術入路不損傷膝關節后外側結構，有效保留了后外側穩定性。② 手術在健側臥位、患肢漂浮體位下進行，術中可通過調節手術床和利用患肢漂浮特點調整體位，能同時滿足顯露前外側、后外側、后內側平臺及腓骨小頭的要求，無需二次消毒、鋪巾，縮短了手術時間。③ 前外側入路為微創切口，經此切口植入LISS鋼板固定后外側劈裂骨折，手術損傷小，有效地彌補了后側入路切口向遠端延伸受限的缺點[15]，且近端由外向內的橫向螺釘也起到協助支撐脛骨平臺關節面的作用。④ 前外側聯合后內側入路同時兼顧雙切口間的皮瓣寬度，切口之間至少保留了7 cm的距離，從而避免皮膚的缺血壞死。⑤ 通過聯合入路可完全暴露骨折，通過直視下觀察后外側及后內側平臺塌陷情況，最大程度解剖復位，術中通過潛行打壓植骨及植入T形支撐鋼板堅強固定來恢復關節面的平整。根據三柱理論，與常見脛骨平臺骨折相比，脛骨后側柱骨折在治療方法上存在不同，需要以鋼板從后側給予支撐固定。此種從后向前的固定方式具有較好的生物力學穩定性，能夠抵抗患肢早期行屈曲鍛煉時對骨折塊產生的縱向剪切力，完全滿足術后早期功能鍛煉的要求[16]。本組19例患者均于術后48 h拆除外固定支具后開始膝關節主、被動功能鍛煉，隨訪膝關節功能療效評定優良率達89.5%，無切口感染、骨折再塌陷、膝內外翻畸形、膝關節僵硬等并發癥發生。
綜上述，經后內側聯合前外側入路治療脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷骨折，可于側臥位患肢漂浮體位實施手術，便于同時行雙切口。后內側切口能較好顯露脛骨后外側、后內側平臺，直視下復位骨折并植骨內固定；前外側微創切口植入LISS鋼板，手術創傷小、時間短且并發癥少。由于本研究病例數較少，缺乏長期隨訪，其遠期療效有待延長隨訪時間，并與其他相關手術入路病例進行隨機對照研究加以明確。
