引用本文： 喻都, 肖海軍, 石偉哲, 鞠金勇. 手術治療老年陳舊性肩關節脫位的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1076-1079. doi: 10.7507/1002-1892.20150233 復制
據報道，肩關節脫位發生率約占全身關節脫位的50%，是臨床一種常見損傷[1]。脫位3周以上時稱為陳舊性肩關節脫位，其治療方法主要分為保守治療和手術治療。保守治療以手法復位聯合石膏固定為主。但老年患者常存在不同程度骨質疏松、肌肉萎縮、關節囊腔內纖維化等，手法復位較困難。若強行復位，可能導致醫源性骨折，甚至損傷神經、血管[2]。即使手法復位成功，肩關節脫位的危險因素仍存在，如關節盂唇缺損、關節囊及肩袖撕裂等，因此保守治療失敗率較高[3]。切開復位手術治療不僅能在直視下復位肩關節，還能修補損傷組織，可有效穩定肩關節并預防再脫位的發生[4]。此外，術后允許早期康復訓練，有利于肩關節功能的恢復。2011年10月－2014年4月，我科收治7例老年陳舊性肩關節脫位患者，均行切開復位手術治療，術后指導患者功能鍛煉，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女5例；年齡61～83歲，平均74歲。左側5例，右側2例。致傷原因：摔傷6例，交通事故傷1例。其中5例因經濟原因傷后未及時診治，2 例為復發性脫位。患者均存在不同程度肩部疼痛癥狀。入院查體：肩關節恐懼試驗及Dugas征陽性，存在方肩畸形、彈性固定、關節囊空虛表現。肩關節主動前屈上舉（50.7±8.4）°，外展（44.5±3.3）°，外旋（35.8±4.8）°，內旋達T6、T11、L4各1例及T10、T12各2例。肩關節功能Constant-Murley評分[5]為（51.2±8.3）分，Neer評分[6]為（45.4±7.3）分。攝患側肩關節X線片及CT檢查，均確診為肩關節前脫位；合并肩袖損傷5 例，肱骨大結節撕脫性骨折4例，關節盂前唇缺損1例（缺損范圍達25%）。受傷至確診時間4～12周，平均6.7周。
1.2 手術方法
全麻（6例）或臂叢神經阻滯麻醉（1例）下，患者取沙灘椅體位，患側肩部加墊。在患側肩部前側以肱骨頭體表投影為中心作長約8 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿三角肌胸大肌間隙鈍性剝離肌肉全層，注意保護頭靜脈。向內側牽開肱二頭肌短頭和喙肱肌，向外側牽開三角肌，暴露肱骨大、小結節和肩胛下肌，在喙突下方可觸及肱骨頭。在靠近小結節內側0.5 cm處切斷肩胛下肌并向內側牽開，切開關節囊及喙肱韌帶，充分顯露肱骨頭。術中可見肱骨頭向前下脫位且存在不同程度粘連，前下處有類似陳舊性假關節的“酒窩”形成，周圍肌肉萎縮。因肱骨頭存在不同程度粘連，復位較困難，可鈍性松解肱骨頭周圍組織，如肱二頭肌長頭腱。本組2 例因肱二頭肌長頭腱攣縮影響肱骨頭復位，同時切斷肱二頭肌長頭腱近起點處。清除關節盂內瘢痕及肉芽組織，直視下將肱骨頭復位至關節盂，注意避免醫源性骨折或神經、血管損傷。
肩關節復位后，4例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，將骨塊復位并采用肱骨近端鎖定鋼板固定；1 例關節盂前唇缺損者，采用Eden-Hybbinette術式，取同側自體髂骨修復關節盂，克氏針臨時固定后使用螺釘固定。本組均采用改良Bankart術緊縮關節囊，于患側上肢外展50°、外旋35°體位，距關節盂緣3 cm處打入2枚帶線錨釘，錨釘線自關節囊內側穿出，拉攏縫合關節囊。C臂X線機透視明確肩關節復位滿意。術中探查5例肩袖損傷，均采用可吸收縫線進修補。2例因肱二頭肌長頭腱攣縮切斷者，斷端不能修復，將其種植于肌間溝內。修補完畢后被動活動肩關節，明確無脫位趨勢、關節穩定后，留置負壓引流管1根，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后用石膏將上肢固定于身體軸線前方，使肩關節外展40°、前屈20°、內旋90°。24 h后拔除引流管，1～2周以靜態肌肉鍛煉為主；2周后去除石膏，改為三角巾懸吊并開始肩關節擺動訓練，3～8周進行小幅度肩關節運動，外展＜50°、外旋＜35°；6周后去除三角巾；8周后逐漸加強肩關節各方向功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無醫源性骨折、神經血管損傷等并發癥發生。7例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。患者肩關節疼痛癥狀明顯緩解，均未出現再脫位。X線片復查示4 例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，骨折均愈合，愈合時間8～12個月，平均10.5個月。末次隨訪時，患側肩關節恐懼試驗、Dugas征均呈陰性；肩關節主動前屈上舉達（117.5±13.1）°，外展（72.0±4.6）°，外旋（39.0±3.4）°，內旋達T6、T10、T12、L3各1例及T11 3例；除內旋（Ζ= -1.732，P=0.083）外，其余方向活動度均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t= -33.746，P=0.000；t= -30.614，P=0.000；t= -2. 802，P=0.031）。肩關節功能Constant-Murley評分為（85.4±4.3）分，Neer評分為（84.0±4.8）分，均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（t= -21. 0 1 6，P=0.000；t= -29.5 1 8，P=0.000）。按照Constant-Murley評分標準，獲優2例，良5例；按照Neer評分標準，獲優2例，良4例，可1例。見圖 1。
圖1
患者，女，79歲，右側陳舊性肩關節脫位 ? 術前正位X線片 ? ～ ? 術前CT ? 術后即刻正位X線片 ? 術后16個月正位X線片 ? 術后16個月肩關節功能
Figure1.
A 79-year-old female patient with right chronic shoulder dislocation ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? - ? Preoperative CT ? Anteroposterior X-ray film at immediate after operation ? Anteroposterior X-ray film at 16 months after operation ? The shoulder joint function at 16 months after operation
3 討論
3.1 流行病學特點
肩關節是最易發生脫位的關節，以前脫位多見，好發于青少年及成年男性[7-8]。隨著經濟條件和醫療技術的提高，目前陳舊性肩關節脫位少見，多見于摔倒等低能量損傷且延誤治療的老年女性患者。其原因可能與女性壽命較長以及關節囊、肩袖、肩胛下肌等組織退變有關[4, 9]。偶見中青年患者，這類患者大多因酒精中毒、癲癇發作、腦損傷、嚴重多發傷等疾病致昏迷而漏診，從而導致陳舊性肩關節脫位 [10-12]。本組7例老年患者中，5例為女性，低能量損傷者6 例，與陳舊性肩關節脫位的流行病學特點相符。
3.2 治療方法
與新鮮肩關節脫位相比，陳舊性肩關節脫位患者的肩關節常有肌肉組織萎縮、肱骨頭粘連、關節囊腔內纖維化等病理改變。手法復位可能再損傷肩關節周圍肌肉、神經及血管，所以對于老年陳舊性肩關節脫位，除患者有明確手術禁忌證外，一般不推薦手法復位。近年來，隨著關節鏡技術的不斷進步，有學者將其用于肩關節脫位治療[13-14]，但治療陳舊性肩關節脫位的報道較少。分析原因可能與陳舊性脫位的病理改變使關節鏡手術操作難度增大有關。所以，目前臨床主要選擇切開復位手術治療[4, 15]。
陳舊性肩關節脫位的手術治療旨在改善肩關節活動度及功能、緩解疼痛、加強關節穩定性。目前，兼顧肩關節功能與穩定性的術式主要有以下幾類[16-18]：① 關節囊修復術，以改良Bankart術為主。改良Bankart術的基本原理是用帶線錨釘自關節盂唇及關節囊內側穿出，將關節囊外側拉緊縫合，緊縮關節囊、修補關節盂唇。本組7例均采用改良Bankart術緊縮關節囊。但是該術式不足之處在于關節囊松緊程度不易掌握，過度松弛會造成肩關節再脫位，過度緊縮會造成肩關節外旋受限[19]。② 肌肉止點移位術，以改良Boytchev術為主。改良Boytchev術的基本原理是將喙突及附著在喙突的喙肱肌、肱二頭肌短頭的聯合腱一并切下并翻轉，在肩胛下肌深面、關節囊前方穿過，重新固定在原喙突上。該術式優點為使聯合腱直接與肱骨頭接觸，能有效防止其再脫位，且對關節損傷小。但存在術后關節活動受限及力量減弱等缺點。③ 骨阻擋聯合肌肉止點移位術，主要以Latarjet術和Bristow術為主。這兩種術式的基本原理是截下喙突并將其附著的聯合腱轉移至關節盂前緣并固定，兩者主要區別是前者所截取的喙突骨塊更大。Latarjet術更適用于合并明顯關節盂骨缺損的患者，其優點為術后肩關節功能及穩定性較好，但不足之處在于喙突骨塊位置不易掌握、手術難度大及術后出現骨關節炎的可能性較大[20]。
本組4例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，術中將骨塊復位后采用肱骨近端鎖定鋼板固定。選擇鎖定鋼板的原因除固定牢靠外，還能最大程度保留肱骨頭血供，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。1例合并關節盂前唇缺損者，采用Eden-Hybbinette術修復。有研究認為Eden-Hybbinette術后再脫位發生率較高[21]，我們認為可能與關節囊松弛、肩袖撕裂等危險因素未處理有關，本組該例患者術中同時行改良Bankart術緊縮關節囊。末次隨訪時，肩關節均未發生再脫位，肩關節活動度、功能及穩定性均滿意。
3.3 診治體會
切開復位手術治療老年陳舊性肩關節脫位應注意以下幾點：① 由于大多數老年患者均存在不同程度骨質疏松，術中操作應輕柔，以免發生醫源性骨折。② 由于陳舊性肩關節脫位的解剖結構與正常結構不同，術中進入三角肌胸大肌間隙后，建議鈍性分離肌肉全層，保護神經血管。③ 術中盡量減少軟組織剝離，最大限度保留與肱骨頭相連的軟組織，避免進一步破壞肱骨頭血運。④ 肱骨頭應盡量達解剖復位，因為大結節移位可能導致肩袖松弛，大結節位置高于肱骨頭可能發生肩峰下撞擊，導致肩外展功能障礙。⑤ 用帶線錨釘緊縮關節囊時應在患側上肢外展50°、外旋35°體位下進行，避免關節囊過度緊縮，從而影響肩外旋功能。⑥ 合并肱骨大結節撕脫性骨折的老年患者大多伴肩袖損傷[22]，術中應注意對肩袖、肩胛下肌等重要軟組織的修補。⑦ 術后早期進行合理功能鍛煉有利于肩關節功能的恢復。
綜上述，切開復位手術治療老年陳舊性肩關節脫位能明顯改善肩關節活動度及功能，但末次隨訪時患者肩關節外展、外旋活動度仍未達正常范圍。本組觀察例數較少，其遠期療效有待進一步觀察。
據報道，肩關節脫位發生率約占全身關節脫位的50%，是臨床一種常見損傷[1]。脫位3周以上時稱為陳舊性肩關節脫位，其治療方法主要分為保守治療和手術治療。保守治療以手法復位聯合石膏固定為主。但老年患者常存在不同程度骨質疏松、肌肉萎縮、關節囊腔內纖維化等，手法復位較困難。若強行復位，可能導致醫源性骨折，甚至損傷神經、血管[2]。即使手法復位成功，肩關節脫位的危險因素仍存在，如關節盂唇缺損、關節囊及肩袖撕裂等，因此保守治療失敗率較高[3]。切開復位手術治療不僅能在直視下復位肩關節，還能修補損傷組織，可有效穩定肩關節并預防再脫位的發生[4]。此外，術后允許早期康復訓練，有利于肩關節功能的恢復。2011年10月－2014年4月，我科收治7例老年陳舊性肩關節脫位患者，均行切開復位手術治療，術后指導患者功能鍛煉，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女5例；年齡61～83歲，平均74歲。左側5例，右側2例。致傷原因：摔傷6例，交通事故傷1例。其中5例因經濟原因傷后未及時診治，2 例為復發性脫位。患者均存在不同程度肩部疼痛癥狀。入院查體：肩關節恐懼試驗及Dugas征陽性，存在方肩畸形、彈性固定、關節囊空虛表現。肩關節主動前屈上舉（50.7±8.4）°，外展（44.5±3.3）°，外旋（35.8±4.8）°，內旋達T6、T11、L4各1例及T10、T12各2例。肩關節功能Constant-Murley評分[5]為（51.2±8.3）分，Neer評分[6]為（45.4±7.3）分。攝患側肩關節X線片及CT檢查，均確診為肩關節前脫位；合并肩袖損傷5 例，肱骨大結節撕脫性骨折4例，關節盂前唇缺損1例（缺損范圍達25%）。受傷至確診時間4～12周，平均6.7周。
1.2 手術方法
全麻（6例）或臂叢神經阻滯麻醉（1例）下，患者取沙灘椅體位，患側肩部加墊。在患側肩部前側以肱骨頭體表投影為中心作長約8 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿三角肌胸大肌間隙鈍性剝離肌肉全層，注意保護頭靜脈。向內側牽開肱二頭肌短頭和喙肱肌，向外側牽開三角肌，暴露肱骨大、小結節和肩胛下肌，在喙突下方可觸及肱骨頭。在靠近小結節內側0.5 cm處切斷肩胛下肌并向內側牽開，切開關節囊及喙肱韌帶，充分顯露肱骨頭。術中可見肱骨頭向前下脫位且存在不同程度粘連，前下處有類似陳舊性假關節的“酒窩”形成，周圍肌肉萎縮。因肱骨頭存在不同程度粘連，復位較困難，可鈍性松解肱骨頭周圍組織，如肱二頭肌長頭腱。本組2 例因肱二頭肌長頭腱攣縮影響肱骨頭復位，同時切斷肱二頭肌長頭腱近起點處。清除關節盂內瘢痕及肉芽組織，直視下將肱骨頭復位至關節盂，注意避免醫源性骨折或神經、血管損傷。
肩關節復位后，4例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，將骨塊復位并采用肱骨近端鎖定鋼板固定；1 例關節盂前唇缺損者，采用Eden-Hybbinette術式，取同側自體髂骨修復關節盂，克氏針臨時固定后使用螺釘固定。本組均采用改良Bankart術緊縮關節囊，于患側上肢外展50°、外旋35°體位，距關節盂緣3 cm處打入2枚帶線錨釘，錨釘線自關節囊內側穿出，拉攏縫合關節囊。C臂X線機透視明確肩關節復位滿意。術中探查5例肩袖損傷，均采用可吸收縫線進修補。2例因肱二頭肌長頭腱攣縮切斷者，斷端不能修復，將其種植于肌間溝內。修補完畢后被動活動肩關節，明確無脫位趨勢、關節穩定后，留置負壓引流管1根，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后用石膏將上肢固定于身體軸線前方，使肩關節外展40°、前屈20°、內旋90°。24 h后拔除引流管，1～2周以靜態肌肉鍛煉為主；2周后去除石膏，改為三角巾懸吊并開始肩關節擺動訓練，3～8周進行小幅度肩關節運動，外展＜50°、外旋＜35°；6周后去除三角巾；8周后逐漸加強肩關節各方向功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無醫源性骨折、神經血管損傷等并發癥發生。7例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16個月。患者肩關節疼痛癥狀明顯緩解，均未出現再脫位。X線片復查示4 例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，骨折均愈合，愈合時間8～12個月，平均10.5個月。末次隨訪時，患側肩關節恐懼試驗、Dugas征均呈陰性；肩關節主動前屈上舉達（117.5±13.1）°，外展（72.0±4.6）°，外旋（39.0±3.4）°，內旋達T6、T10、T12、L3各1例及T11 3例；除內旋（Ζ= -1.732，P=0.083）外，其余方向活動度均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t= -33.746，P=0.000；t= -30.614，P=0.000；t= -2. 802，P=0.031）。肩關節功能Constant-Murley評分為（85.4±4.3）分，Neer評分為（84.0±4.8）分，均較術前明顯改善，比較差異有統計學意義（t= -21. 0 1 6，P=0.000；t= -29.5 1 8，P=0.000）。按照Constant-Murley評分標準，獲優2例，良5例；按照Neer評分標準，獲優2例，良4例，可1例。見圖 1。
圖1
患者，女，79歲，右側陳舊性肩關節脫位 ? 術前正位X線片 ? ～ ? 術前CT ? 術后即刻正位X線片 ? 術后16個月正位X線片 ? 術后16個月肩關節功能
Figure1.
A 79-year-old female patient with right chronic shoulder dislocation ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? - ? Preoperative CT ? Anteroposterior X-ray film at immediate after operation ? Anteroposterior X-ray film at 16 months after operation ? The shoulder joint function at 16 months after operation
3 討論
3.1 流行病學特點
肩關節是最易發生脫位的關節，以前脫位多見，好發于青少年及成年男性[7-8]。隨著經濟條件和醫療技術的提高，目前陳舊性肩關節脫位少見，多見于摔倒等低能量損傷且延誤治療的老年女性患者。其原因可能與女性壽命較長以及關節囊、肩袖、肩胛下肌等組織退變有關[4, 9]。偶見中青年患者，這類患者大多因酒精中毒、癲癇發作、腦損傷、嚴重多發傷等疾病致昏迷而漏診，從而導致陳舊性肩關節脫位 [10-12]。本組7例老年患者中，5例為女性，低能量損傷者6 例，與陳舊性肩關節脫位的流行病學特點相符。
3.2 治療方法
與新鮮肩關節脫位相比，陳舊性肩關節脫位患者的肩關節常有肌肉組織萎縮、肱骨頭粘連、關節囊腔內纖維化等病理改變。手法復位可能再損傷肩關節周圍肌肉、神經及血管，所以對于老年陳舊性肩關節脫位，除患者有明確手術禁忌證外，一般不推薦手法復位。近年來，隨著關節鏡技術的不斷進步，有學者將其用于肩關節脫位治療[13-14]，但治療陳舊性肩關節脫位的報道較少。分析原因可能與陳舊性脫位的病理改變使關節鏡手術操作難度增大有關。所以，目前臨床主要選擇切開復位手術治療[4, 15]。
陳舊性肩關節脫位的手術治療旨在改善肩關節活動度及功能、緩解疼痛、加強關節穩定性。目前，兼顧肩關節功能與穩定性的術式主要有以下幾類[16-18]：① 關節囊修復術，以改良Bankart術為主。改良Bankart術的基本原理是用帶線錨釘自關節盂唇及關節囊內側穿出，將關節囊外側拉緊縫合，緊縮關節囊、修補關節盂唇。本組7例均采用改良Bankart術緊縮關節囊。但是該術式不足之處在于關節囊松緊程度不易掌握，過度松弛會造成肩關節再脫位，過度緊縮會造成肩關節外旋受限[19]。② 肌肉止點移位術，以改良Boytchev術為主。改良Boytchev術的基本原理是將喙突及附著在喙突的喙肱肌、肱二頭肌短頭的聯合腱一并切下并翻轉，在肩胛下肌深面、關節囊前方穿過，重新固定在原喙突上。該術式優點為使聯合腱直接與肱骨頭接觸，能有效防止其再脫位，且對關節損傷小。但存在術后關節活動受限及力量減弱等缺點。③ 骨阻擋聯合肌肉止點移位術，主要以Latarjet術和Bristow術為主。這兩種術式的基本原理是截下喙突并將其附著的聯合腱轉移至關節盂前緣并固定，兩者主要區別是前者所截取的喙突骨塊更大。Latarjet術更適用于合并明顯關節盂骨缺損的患者，其優點為術后肩關節功能及穩定性較好，但不足之處在于喙突骨塊位置不易掌握、手術難度大及術后出現骨關節炎的可能性較大[20]。
本組4例合并肱骨大結節撕脫性骨折者，術中將骨塊復位后采用肱骨近端鎖定鋼板固定。選擇鎖定鋼板的原因除固定牢靠外，還能最大程度保留肱骨頭血供，有利于骨折愈合及早期功能鍛煉。1例合并關節盂前唇缺損者，采用Eden-Hybbinette術修復。有研究認為Eden-Hybbinette術后再脫位發生率較高[21]，我們認為可能與關節囊松弛、肩袖撕裂等危險因素未處理有關，本組該例患者術中同時行改良Bankart術緊縮關節囊。末次隨訪時，肩關節均未發生再脫位，肩關節活動度、功能及穩定性均滿意。
3.3 診治體會
切開復位手術治療老年陳舊性肩關節脫位應注意以下幾點：① 由于大多數老年患者均存在不同程度骨質疏松，術中操作應輕柔，以免發生醫源性骨折。② 由于陳舊性肩關節脫位的解剖結構與正常結構不同，術中進入三角肌胸大肌間隙后，建議鈍性分離肌肉全層，保護神經血管。③ 術中盡量減少軟組織剝離，最大限度保留與肱骨頭相連的軟組織，避免進一步破壞肱骨頭血運。④ 肱骨頭應盡量達解剖復位，因為大結節移位可能導致肩袖松弛，大結節位置高于肱骨頭可能發生肩峰下撞擊，導致肩外展功能障礙。⑤ 用帶線錨釘緊縮關節囊時應在患側上肢外展50°、外旋35°體位下進行，避免關節囊過度緊縮，從而影響肩外旋功能。⑥ 合并肱骨大結節撕脫性骨折的老年患者大多伴肩袖損傷[22]，術中應注意對肩袖、肩胛下肌等重要軟組織的修補。⑦ 術后早期進行合理功能鍛煉有利于肩關節功能的恢復。
綜上述，切開復位手術治療老年陳舊性肩關節脫位能明顯改善肩關節活動度及功能，但末次隨訪時患者肩關節外展、外旋活動度仍未達正常范圍。本組觀察例數較少，其遠期療效有待進一步觀察。
