引用本文： 連鴻凱, 黃金承. 不同手術方法治療閉合性脛骨干骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1067-1071. doi: 10.7507/1002-1892.20150231 復制
脛骨位置表淺且為重要的負重骨骼，極易在暴力作用下發生骨折，脛骨干骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的12%[1]。保守治療多用于低能量損傷引起的移位不明顯、相對穩定的骨折，但患者需長期臥床，不能早期進行功能鍛煉，不利于患肢功能恢復。因此，多數臨床醫生建議選擇手術方式治療。自“BO理論”及“微創外科”提出以來，骨折治療過程中強調合理復位技術、不以追求解剖復位而犧牲骨折斷端血運、應用有效的而非堅強的固定、重視骨正常生長發育環境的理念已被多數臨床醫生所接受。經皮微創鋼板內固定術和髓內釘內固定術作為微創術式的代表，在臨床中得到廣泛應用[2-7]。2012年1月－2014年5月，我科分別采用鎖定鋼板外置術、經皮微創鎖定鋼板內固定術及髓內釘內固定術治療94例閉合性脛骨干骨折患者。現回顧分析患者臨床資料，比較各術式療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮閉合性骨折，入院前未接受治療；② 骨折范圍為脛骨結節以下、內踝以上5 cm；③ 年齡20～80歲；④ 傷前患肢功能正常；⑤ 傷前無影響骨代謝的全身性、慢性疾病；⑥ 無重要血管、神經損傷；⑦ 身體狀況良好，能耐受并愿意手術治療者。 排除標準：① 合并骨筋膜間室綜合征者；② 對正規治療依從性差的患者；③ 隨訪時間未達1 年者。
2012年1月－2014年5月，共94例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為3 組，A 組25例行鎖定鋼板外置術，B組34例行髓內釘內固定術，C組35例行經皮微創鎖定鋼板內固定術。
1.2 一般資料
A組：男16例，女9例；年齡20～69歲，平均34.04歲。致傷原因：交通事故傷9例，撞擊傷7例，高處墜落傷4例，摔傷4例，其他傷1例。骨折AO分型：A型9例，B型13例，C型3例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.76 d。
B組：男18例，女16例；年齡20～71歲，平均35.65歲。致傷原因：交通事故傷12例，撞擊傷11例，高處墜落傷6例，摔傷4例，其他傷1例。骨折AO分型：A型15例，B型14例，C型5例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.74 d。
C組：男17例，女18例；年齡20～71歲，平均35.63歲。致傷原因：交通事故傷13例，撞擊傷10例，高處墜落傷7例，摔傷3例，其他傷2例。骨折AO分型：A型14例，B型16例，C型5例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.74 d。
3組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
入院后55例軟組織損傷較輕者積極完善術前準備，行急診手術；39例軟組織腫脹嚴重者，給予局部冷敷、消腫、止痛等對癥治療，并行跟骨結節牽引，待軟組織腫脹消退、皮紋出現后手術治療。術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上氣囊止血帶加壓（50～60 kPa）后手術。
A組：先通過對抗牽引加手法復位進行斷端復位，必要時作小切口行有限切開撬撥復位。經C臂X線機透視證實骨折復位滿意后，以骨折斷端為中心，在脛骨前內側距皮膚0.5～1.0 cm處皮外放置1塊鎖定鋼板。在鉆頭導向器輔助下，先在脛骨近端植入1枚螺釘并與鋼板鎖定，再在骨折遠端植入1 枚螺釘并與鋼板鎖定；但透視確認骨折斷端對位對線良好后，將鋼板余孔植入螺釘并鎖定。一般要求在骨折遠近端各植入至少3枚螺釘，避免在骨折斷端處植入螺釘。再次透視證實骨折復位及鋼板放置位置滿意后，關閉切口。
B組：術中保持屈膝＞90°。于脛骨結節上方約2 cm稍偏內側作長4～5 cm切口，縱行切開髕韌帶，分離髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺與脛骨結節之間的斜坡，在脛骨平臺下1 cm近髕韌帶附著點處開口，保持開口器長軸與脛骨長軸一致。用髓腔擴大器手動依次擴髓，近側擴至骨折端時，C臂X線機輔助下閉合手法復位骨折斷端；若閉合復位困難，可作小切口行有限切開撬撥復位。復位后牽引維持，用髓腔擴大器通過骨折斷端向遠端繼續擴髓。擴髓以感覺鉆頭有阻力并逐漸增加時停止，選取小于擴髓鉆頭1 mm的髓內釘并植入。植入髓內釘后，使用定位瞄準裝置分別于遠端及近端植入鎖釘。經C臂X線機透視證實骨折端對位對線良好，髓內釘位置與長度合適后，擰入尾帽，關閉切口。
C組：復位方式同A組。經C臂X線機透視證實骨折復位滿意后，在遠離骨折斷端的遠近端分別作長2～3 cm切口，于深筋膜下骨膜外用骨膜剝離器進行軟組織分離，使之形成一軟組織隧道，鋼板由近端切口處經軟組織隧道放置于骨膜表面。透視確認鋼板位置滿意后，用克氏針將鋼板行臨時固定。通過遠近端切口直視下各擰入2枚螺釘。再次透視確認鋼板位置滿意后，再于骨折遠近端各作長約1 cm切口，分別植入1枚螺釘。一般要求在骨折遠近端各植入至少3枚螺釘，避免在骨折斷端處植入螺釘。再次透視證實骨折復位及鋼板位置滿意后，關閉切口。
1.4 術后處理及觀察指標
術后抬高患肢，預防性應用抗生素1 d，并給予止痛、消腫類藥物對癥治療。術后第1天即要求患者行膝、踝關節主動屈伸功能鍛煉；術后6周及3、6、12個月復查X線片，根據骨折斷端骨痂生長情況，由部分負重功能鍛煉逐步過渡到完全負重功能鍛煉。A組釘道處常規用酒精棉球擦拭1周（每天2 次），若釘道處仍有滲出可適當延長擦拭時間。
記錄3組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折臨床愈合時間[8]、術后12個月內并發癥發生情況，采用Johner-Wruhs療效評估標準[9]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗，檢驗水準α=0.05。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；若差異有統計學意義，兩兩比較采用卡方分割，檢驗水準α’=0.017。
2 結果
A、C組手術時間及術中透視次數顯著少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、C組間差異無統計學意義（P＞0.05）。A、C組術中出血量顯著少于B組，A組少于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者均獲隨訪，隨訪時間12～41個月，平均15.61個月；A、B、C組隨訪時間分別為（16.08±2.96）、 （15.35± 2.90）、（15.51±2.85）個月，比較差異無統計學意義（F=0.481，P=0.619）。3組患者骨折臨床愈合時間比較，差異均無統計學意義（F=1.712，P=0.186）。見表 1。
表1
3組患者手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間及術中透視次數比較（術后12個月按Johner-Wruhs療效評估標準評價臨床療效，A組優15例，良8例，中1例，差1例，優良率92.00%；B組優11例，良19例，中2例，差2 例，優良率88.24%；C組優19例，良13例，中2例，差1例，優良率91.43%；3組優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.301，P=0.860）。
術后12個月內，A組3例（12.00%）出現不良并發癥：1例骨折不愈合（AO分型A型），于術后26周行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合；1例過早下地負重活動造成鎖定鋼板斷裂，行切開復位鎖定鋼板內固定術后愈合；1例釘道感染，經雙氧水、生理鹽水沖洗后感染控制。B組15例（44.12%）出現不良并發癥：5例出現膝前輕度疼痛，經口服非甾體類藥物、理療后疼痛改善，待骨折愈合取出髓內釘后，膝前疼痛消失。2例骨折不愈合，行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。6例骨折延遲愈合，其中3 例出現遠端鎖釘斷裂，囑患者延緩負重鍛煉，觀察骨折斷端骨痂生長良好后，再進行負重鍛煉，待骨折愈合后取出內固定物；余3例將靜力化鎖定動力化后，2例骨折愈合，1例至第1次術后40周仍未見骨痂形成，行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。1 例下肢深靜脈血栓形成，給予溶栓治療后血栓溶解。1 例出現內固定感染，給予抗感染治療、取出髓內釘、一期外固定架臨時固定，感染控制后行切開復位植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。C組5例（15.55%）出現不良并發癥：1例骨折延遲愈合（AO分型A型），于術后25周愈合；1例骨折不愈合（AO分型A型），行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合；1例過早下地負重活動造成鎖定鋼板斷裂，行切開復位鎖定鋼板內固定術后愈合；2例出現切口感染，給予抗感染治療后控制。A、B、C組間不良并發癥發生率差異有統計學意義（χ2=11.170，P=0.004）。其中A、C組不良并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.017）；A、C組間差異無統計學意義（P＞0.017）。
3 討論
臨床常用于治療閉合性脛骨干骨折的內固定物包括動力加壓鋼板、限制性接觸鋼板、鎖定鋼板、髓內釘等。動力加壓鋼板及限制性接觸鋼板雖可通過切開直視下復位骨折斷端，獲得理想的骨折復位及堅強固定，但存在創傷大、對骨折周圍微環境干擾大、術后常引起較多不良并發癥的缺點[10-11]。隨著骨折治療理念以及內固定物設計的不斷更新，用最小的手術創傷獲得最接近骨折愈合生理環境已成為越來越多醫生追求的目標。我科在治療閉合性脛骨干骨折過程中，采用經皮微創鎖定鋼板內固定術、髓內釘內固定術、鎖定鋼板外置術3種手術方式，現通過回顧性分析探討最佳固定方式。
3.1 治療閉合性脛骨干骨折首選微創手術
大量臨床研究表明，鎖定鋼板及髓內釘內固定術治療脛骨骨折具有創傷小、并發癥少、操作簡便等優點[4-5, 7]。本研究采用的3種手術方式均基于“BO理論”及“微創外科”觀念，采用間接復位或有限切開復位，只要求恢復脛骨力線，不強求解剖復位，對骨折斷端血運、周圍微環境干擾少，利于骨折愈合及術后功能恢復[4-7]。本研究中，除11例患者出現骨折延遲愈合及不愈合外，其余患者均獲臨床愈合，臨床愈合率高達89.30%（83/94），顯著高于傳統切開復位鋼板內固定術的77.08%[12]。術后12個月臨床療效評估結果顯示，共85例患者療效達到優良水平，優良率達90.43%（85/94），提示采用微創手術治療閉合性脛骨干骨折能獲得較滿意的骨折愈合率及臨床療效，可作為此類患者首選術式。
3.2 鎖定鋼板外置與經皮微創內置療效比較
鎖定鋼板的穩定性主要取決于鋼板與螺釘間的成角穩定性，而非依靠鋼板與骨之間的摩擦力，不直接對骨膜血供加壓，保護了骨折端血運[13]。基于鎖定鋼板這一特點，我們認為將其外置后，鎖定鋼板距骨骼0.5～1.0 cm時達到的穩定性與經皮微創內固定后鎖定鋼板提供的穩定性相似，因此嘗試采用鎖定鋼板外置來治療閉合性脛骨干骨折。結果顯示，A、C組患者術后骨折臨床愈合時間、不良并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示鎖定鋼板外置與內置均屬于鎖定鋼板固定系統的范疇，固定療效無顯著區別。
3.3 鎖定鋼板與髓內釘療效比較
鎖定鋼板在體內相當于一個內固定支架，無需與骨膜緊密貼合，能最大限度地保護骨膜血供[7]；其在骨折斷端間能發揮橋接作用，分散斷端間應力，提高骨折固定的穩定性[14]。與鎖定鋼板固定系統不同，髓內釘固定屬于軸心固定，帶鎖髓內釘依靠上下各2枚螺釘與脛骨形成一個整體，當患肢負重時，應力通過骨折遠端鎖釘傳至髓內釘，再由髓內釘傳至骨折近端，鎖釘針孔和鎖定部位為應力集中部位，易發生鎖釘斷裂[15]。而且在近遠端鎖釘鎖定后，髓內釘屬于靜力固定，縱向承受的壓力大部分轉換成髓內釘與鎖釘間的剪力，而這一剪力阻擋了骨折斷端之間的壓力，使骨折斷端結合不緊密，骨痂不易生長，導致骨折延期愈合和骨不連；此外，術中擴髓時局部溫度可高達51.6℃，不僅引起內側皮質骨壞死，而且會對髓內血液循環產生破壞作用[16]，有研究表明擴髓后70%骨皮質血流被破壞[17]，這些均會對骨折愈合產生影響。此外，髓內釘內固定術會對膝關節周圍組織造成損傷，引起術后膝關節周圍不適癥狀[18-21]。因此，越來越多學者認為使用鎖定鋼板治療脛骨骨折療效優于髓內釘[12, 22]。
本研究中，鎖定鋼板固定系統組（A、C組）術后不良并發癥發生率明顯低于髓內釘內固定組（B組），提示使用鎖定鋼板治療閉合性脛骨干骨折療效更好。
3.4 鎖定鋼板外置治療閉合性脛骨干骨折的適應證
與經皮微創鎖定鋼板內固定術、髓內釘內固定術相比，鎖定鋼板外置術具有其獨特優勢：外置鋼板距皮膚0.5～1.0 cm，表面光滑，無尖銳邊緣，不會刺傷患者及醫務人員；可隱藏于衣服內，不影響外觀。同時，外置鋼板偽影少，常規復查X線片可較清晰地觀察骨折斷端愈合情況；骨折愈合后，在門診局麻下即可取出外置鋼板及螺釘，不僅減少切開內固定取出術對患者創傷，而且降低了住院費用。
目前，鎖定鋼板外置術已廣泛用于治療多種骨科疾病，并取得了較好療效[23-27]。本研究結果也提示該術式治療閉合性脛骨干骨折有效。但我們也發現，鎖定鋼板固定系統組（A、C組）術后3例出現骨折延遲愈合或不愈合者骨折AO分型均為A型，與顧紹飛等[28]提出的簡單骨折不宜采用鎖定鋼板固定結論一致。因此，我們認為鎖定鋼板外置術治療閉合性脛骨干骨折的適應證為：① 脛骨干楔形、粉碎性骨折（AO分型B、C型）；② 術后能嚴格遵醫囑者（如不過早負重、按時進行預防釘道感染護理等）。
綜上述，我們通過比較3種手術方式的臨床療效，發現與髓內釘內固定術相比，鎖定鋼板外置術及經皮微創內固定術治療閉合性脛骨干骨折具有創傷小、不良并發癥少的優點；其中鎖定鋼板外置術創傷更小，值得進一步探討。本研究中，鎖定鋼板固定系統組出現的骨折延遲愈合或不愈合、早期下地內固定斷裂以及螺釘釘道感染等不良并發癥，也為下一步研究指明了方向，即如何更合理應用鎖定鋼板微創術進而降低術后不良并發癥發生率。
脛骨位置表淺且為重要的負重骨骼，極易在暴力作用下發生骨折，脛骨干骨折是臨床常見骨折類型，約占全身骨折的12%[1]。保守治療多用于低能量損傷引起的移位不明顯、相對穩定的骨折，但患者需長期臥床，不能早期進行功能鍛煉，不利于患肢功能恢復。因此，多數臨床醫生建議選擇手術方式治療。自“BO理論”及“微創外科”提出以來，骨折治療過程中強調合理復位技術、不以追求解剖復位而犧牲骨折斷端血運、應用有效的而非堅強的固定、重視骨正常生長發育環境的理念已被多數臨床醫生所接受。經皮微創鋼板內固定術和髓內釘內固定術作為微創術式的代表，在臨床中得到廣泛應用[2-7]。2012年1月－2014年5月，我科分別采用鎖定鋼板外置術、經皮微創鎖定鋼板內固定術及髓內釘內固定術治療94例閉合性脛骨干骨折患者。現回顧分析患者臨床資料，比較各術式療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 新鮮閉合性骨折，入院前未接受治療；② 骨折范圍為脛骨結節以下、內踝以上5 cm；③ 年齡20～80歲；④ 傷前患肢功能正常；⑤ 傷前無影響骨代謝的全身性、慢性疾病；⑥ 無重要血管、神經損傷；⑦ 身體狀況良好，能耐受并愿意手術治療者。 排除標準：① 合并骨筋膜間室綜合征者；② 對正規治療依從性差的患者；③ 隨訪時間未達1 年者。
2012年1月－2014年5月，共94例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式不同分為3 組，A 組25例行鎖定鋼板外置術，B組34例行髓內釘內固定術，C組35例行經皮微創鎖定鋼板內固定術。
1.2 一般資料
A組：男16例，女9例；年齡20～69歲，平均34.04歲。致傷原因：交通事故傷9例，撞擊傷7例，高處墜落傷4例，摔傷4例，其他傷1例。骨折AO分型：A型9例，B型13例，C型3例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.76 d。
B組：男18例，女16例；年齡20～71歲，平均35.65歲。致傷原因：交通事故傷12例，撞擊傷11例，高處墜落傷6例，摔傷4例，其他傷1例。骨折AO分型：A型15例，B型14例，C型5例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.74 d。
C組：男17例，女18例；年齡20～71歲，平均35.63歲。致傷原因：交通事故傷13例，撞擊傷10例，高處墜落傷7例，摔傷3例，其他傷2例。骨折AO分型：A型14例，B型16例，C型5例。受傷至手術時間1～5 d，平均2.74 d。
3組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
入院后55例軟組織損傷較輕者積極完善術前準備，行急診手術；39例軟組織腫脹嚴重者，給予局部冷敷、消腫、止痛等對癥治療，并行跟骨結節牽引，待軟組織腫脹消退、皮紋出現后手術治療。術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上氣囊止血帶加壓（50～60 kPa）后手術。
A組：先通過對抗牽引加手法復位進行斷端復位，必要時作小切口行有限切開撬撥復位。經C臂X線機透視證實骨折復位滿意后，以骨折斷端為中心，在脛骨前內側距皮膚0.5～1.0 cm處皮外放置1塊鎖定鋼板。在鉆頭導向器輔助下，先在脛骨近端植入1枚螺釘并與鋼板鎖定，再在骨折遠端植入1 枚螺釘并與鋼板鎖定；但透視確認骨折斷端對位對線良好后，將鋼板余孔植入螺釘并鎖定。一般要求在骨折遠近端各植入至少3枚螺釘，避免在骨折斷端處植入螺釘。再次透視證實骨折復位及鋼板放置位置滿意后，關閉切口。
B組：術中保持屈膝＞90°。于脛骨結節上方約2 cm稍偏內側作長4～5 cm切口，縱行切開髕韌帶，分離髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺與脛骨結節之間的斜坡，在脛骨平臺下1 cm近髕韌帶附著點處開口，保持開口器長軸與脛骨長軸一致。用髓腔擴大器手動依次擴髓，近側擴至骨折端時，C臂X線機輔助下閉合手法復位骨折斷端；若閉合復位困難，可作小切口行有限切開撬撥復位。復位后牽引維持，用髓腔擴大器通過骨折斷端向遠端繼續擴髓。擴髓以感覺鉆頭有阻力并逐漸增加時停止，選取小于擴髓鉆頭1 mm的髓內釘并植入。植入髓內釘后，使用定位瞄準裝置分別于遠端及近端植入鎖釘。經C臂X線機透視證實骨折端對位對線良好，髓內釘位置與長度合適后，擰入尾帽，關閉切口。
C組：復位方式同A組。經C臂X線機透視證實骨折復位滿意后，在遠離骨折斷端的遠近端分別作長2～3 cm切口，于深筋膜下骨膜外用骨膜剝離器進行軟組織分離，使之形成一軟組織隧道，鋼板由近端切口處經軟組織隧道放置于骨膜表面。透視確認鋼板位置滿意后，用克氏針將鋼板行臨時固定。通過遠近端切口直視下各擰入2枚螺釘。再次透視確認鋼板位置滿意后，再于骨折遠近端各作長約1 cm切口，分別植入1枚螺釘。一般要求在骨折遠近端各植入至少3枚螺釘，避免在骨折斷端處植入螺釘。再次透視證實骨折復位及鋼板位置滿意后，關閉切口。
1.4 術后處理及觀察指標
術后抬高患肢，預防性應用抗生素1 d，并給予止痛、消腫類藥物對癥治療。術后第1天即要求患者行膝、踝關節主動屈伸功能鍛煉；術后6周及3、6、12個月復查X線片，根據骨折斷端骨痂生長情況，由部分負重功能鍛煉逐步過渡到完全負重功能鍛煉。A組釘道處常規用酒精棉球擦拭1周（每天2 次），若釘道處仍有滲出可適當延長擦拭時間。
記錄3組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、骨折臨床愈合時間[8]、術后12個月內并發癥發生情況，采用Johner-Wruhs療效評估標準[9]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗，檢驗水準α=0.05。計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；若差異有統計學意義，兩兩比較采用卡方分割，檢驗水準α’=0.017。
2 結果
A、C組手術時間及術中透視次數顯著少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、C組間差異無統計學意義（P＞0.05）。A、C組術中出血量顯著少于B組，A組少于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者均獲隨訪，隨訪時間12～41個月，平均15.61個月；A、B、C組隨訪時間分別為（16.08±2.96）、 （15.35± 2.90）、（15.51±2.85）個月，比較差異無統計學意義（F=0.481，P=0.619）。3組患者骨折臨床愈合時間比較，差異均無統計學意義（F=1.712，P=0.186）。見表 1。
表1
3組患者手術時間、術中出血量、骨折臨床愈合時間及術中透視次數比較（術后12個月按Johner-Wruhs療效評估標準評價臨床療效，A組優15例，良8例，中1例，差1例，優良率92.00%；B組優11例，良19例，中2例，差2 例，優良率88.24%；C組優19例，良13例，中2例，差1例，優良率91.43%；3組優良率比較差異無統計學意義（χ2=0.301，P=0.860）。
術后12個月內，A組3例（12.00%）出現不良并發癥：1例骨折不愈合（AO分型A型），于術后26周行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合；1例過早下地負重活動造成鎖定鋼板斷裂，行切開復位鎖定鋼板內固定術后愈合；1例釘道感染，經雙氧水、生理鹽水沖洗后感染控制。B組15例（44.12%）出現不良并發癥：5例出現膝前輕度疼痛，經口服非甾體類藥物、理療后疼痛改善，待骨折愈合取出髓內釘后，膝前疼痛消失。2例骨折不愈合，行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。6例骨折延遲愈合，其中3 例出現遠端鎖釘斷裂，囑患者延緩負重鍛煉，觀察骨折斷端骨痂生長良好后，再進行負重鍛煉，待骨折愈合后取出內固定物；余3例將靜力化鎖定動力化后，2例骨折愈合，1例至第1次術后40周仍未見骨痂形成，行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。1 例下肢深靜脈血栓形成，給予溶栓治療后血栓溶解。1 例出現內固定感染，給予抗感染治療、取出髓內釘、一期外固定架臨時固定，感染控制后行切開復位植骨鎖定鋼板內固定術后愈合。C組5例（15.55%）出現不良并發癥：1例骨折延遲愈合（AO分型A型），于術后25周愈合；1例骨折不愈合（AO分型A型），行切開植骨鎖定鋼板內固定術后愈合；1例過早下地負重活動造成鎖定鋼板斷裂，行切開復位鎖定鋼板內固定術后愈合；2例出現切口感染，給予抗感染治療后控制。A、B、C組間不良并發癥發生率差異有統計學意義（χ2=11.170，P=0.004）。其中A、C組不良并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義（P＜0.017）；A、C組間差異無統計學意義（P＞0.017）。
3 討論
臨床常用于治療閉合性脛骨干骨折的內固定物包括動力加壓鋼板、限制性接觸鋼板、鎖定鋼板、髓內釘等。動力加壓鋼板及限制性接觸鋼板雖可通過切開直視下復位骨折斷端，獲得理想的骨折復位及堅強固定，但存在創傷大、對骨折周圍微環境干擾大、術后常引起較多不良并發癥的缺點[10-11]。隨著骨折治療理念以及內固定物設計的不斷更新，用最小的手術創傷獲得最接近骨折愈合生理環境已成為越來越多醫生追求的目標。我科在治療閉合性脛骨干骨折過程中，采用經皮微創鎖定鋼板內固定術、髓內釘內固定術、鎖定鋼板外置術3種手術方式，現通過回顧性分析探討最佳固定方式。
3.1 治療閉合性脛骨干骨折首選微創手術
大量臨床研究表明，鎖定鋼板及髓內釘內固定術治療脛骨骨折具有創傷小、并發癥少、操作簡便等優點[4-5, 7]。本研究采用的3種手術方式均基于“BO理論”及“微創外科”觀念，采用間接復位或有限切開復位，只要求恢復脛骨力線，不強求解剖復位，對骨折斷端血運、周圍微環境干擾少，利于骨折愈合及術后功能恢復[4-7]。本研究中，除11例患者出現骨折延遲愈合及不愈合外，其余患者均獲臨床愈合，臨床愈合率高達89.30%（83/94），顯著高于傳統切開復位鋼板內固定術的77.08%[12]。術后12個月臨床療效評估結果顯示，共85例患者療效達到優良水平，優良率達90.43%（85/94），提示采用微創手術治療閉合性脛骨干骨折能獲得較滿意的骨折愈合率及臨床療效，可作為此類患者首選術式。
3.2 鎖定鋼板外置與經皮微創內置療效比較
鎖定鋼板的穩定性主要取決于鋼板與螺釘間的成角穩定性，而非依靠鋼板與骨之間的摩擦力，不直接對骨膜血供加壓，保護了骨折端血運[13]。基于鎖定鋼板這一特點，我們認為將其外置后，鎖定鋼板距骨骼0.5～1.0 cm時達到的穩定性與經皮微創內固定后鎖定鋼板提供的穩定性相似，因此嘗試采用鎖定鋼板外置來治療閉合性脛骨干骨折。結果顯示，A、C組患者術后骨折臨床愈合時間、不良并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示鎖定鋼板外置與內置均屬于鎖定鋼板固定系統的范疇，固定療效無顯著區別。
3.3 鎖定鋼板與髓內釘療效比較
鎖定鋼板在體內相當于一個內固定支架，無需與骨膜緊密貼合，能最大限度地保護骨膜血供[7]；其在骨折斷端間能發揮橋接作用，分散斷端間應力，提高骨折固定的穩定性[14]。與鎖定鋼板固定系統不同，髓內釘固定屬于軸心固定，帶鎖髓內釘依靠上下各2枚螺釘與脛骨形成一個整體，當患肢負重時，應力通過骨折遠端鎖釘傳至髓內釘，再由髓內釘傳至骨折近端，鎖釘針孔和鎖定部位為應力集中部位，易發生鎖釘斷裂[15]。而且在近遠端鎖釘鎖定后，髓內釘屬于靜力固定，縱向承受的壓力大部分轉換成髓內釘與鎖釘間的剪力，而這一剪力阻擋了骨折斷端之間的壓力，使骨折斷端結合不緊密，骨痂不易生長，導致骨折延期愈合和骨不連；此外，術中擴髓時局部溫度可高達51.6℃，不僅引起內側皮質骨壞死，而且會對髓內血液循環產生破壞作用[16]，有研究表明擴髓后70%骨皮質血流被破壞[17]，這些均會對骨折愈合產生影響。此外，髓內釘內固定術會對膝關節周圍組織造成損傷，引起術后膝關節周圍不適癥狀[18-21]。因此，越來越多學者認為使用鎖定鋼板治療脛骨骨折療效優于髓內釘[12, 22]。
本研究中，鎖定鋼板固定系統組（A、C組）術后不良并發癥發生率明顯低于髓內釘內固定組（B組），提示使用鎖定鋼板治療閉合性脛骨干骨折療效更好。
3.4 鎖定鋼板外置治療閉合性脛骨干骨折的適應證
與經皮微創鎖定鋼板內固定術、髓內釘內固定術相比，鎖定鋼板外置術具有其獨特優勢：外置鋼板距皮膚0.5～1.0 cm，表面光滑，無尖銳邊緣，不會刺傷患者及醫務人員；可隱藏于衣服內，不影響外觀。同時，外置鋼板偽影少，常規復查X線片可較清晰地觀察骨折斷端愈合情況；骨折愈合后，在門診局麻下即可取出外置鋼板及螺釘，不僅減少切開內固定取出術對患者創傷，而且降低了住院費用。
目前，鎖定鋼板外置術已廣泛用于治療多種骨科疾病，并取得了較好療效[23-27]。本研究結果也提示該術式治療閉合性脛骨干骨折有效。但我們也發現，鎖定鋼板固定系統組（A、C組）術后3例出現骨折延遲愈合或不愈合者骨折AO分型均為A型，與顧紹飛等[28]提出的簡單骨折不宜采用鎖定鋼板固定結論一致。因此，我們認為鎖定鋼板外置術治療閉合性脛骨干骨折的適應證為：① 脛骨干楔形、粉碎性骨折（AO分型B、C型）；② 術后能嚴格遵醫囑者（如不過早負重、按時進行預防釘道感染護理等）。
綜上述，我們通過比較3種手術方式的臨床療效，發現與髓內釘內固定術相比，鎖定鋼板外置術及經皮微創內固定術治療閉合性脛骨干骨折具有創傷小、不良并發癥少的優點；其中鎖定鋼板外置術創傷更小，值得進一步探討。本研究中，鎖定鋼板固定系統組出現的骨折延遲愈合或不愈合、早期下地內固定斷裂以及螺釘釘道感染等不良并發癥，也為下一步研究指明了方向，即如何更合理應用鎖定鋼板微創術進而降低術后不良并發癥發生率。
