引用本文： 周建東, 芮永軍, 許亞軍, 糜菁熠. 多束法縫合結合術后早期半弧主動屈伸治療手指Ⅱ區屈肌腱損傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1053-1055. doi: 10.7507/1002-1892.20150227 復制
手指Ⅱ區屈肌腱損傷是指從屈肌腱骨纖維鞘的起點至指淺屈肌腱止點的損傷，臨床較常見，處理不當常會形成肌腱粘連，甚至再次斷裂，影響手功能恢復。2008年3月－2014年9月，我們對87例（189指）手指Ⅱ區屈肌腱損傷患者采用多束法縫合修復結合術后早期行半弧主動屈伸鍛煉，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男58例，女29例；年齡21～69歲，平均43歲。致傷原因：銳器切割傷34例，電鋸傷47例，機器擠壓傷6例。損傷指別：示指64指，中指75指，環指45指，小指5指；Ⅱa亞區21指，Ⅱb亞區78指，Ⅱc亞區56指，Ⅱd亞區34指。受傷至手術時間1～6 h，平均4.5 h。合并掌側神經血管束損傷者31例。排除年齡＜15歲患者及合并皮膚軟組織缺損、糖尿病、骨折患者。
1.2 手術方法
采用局麻（22例）或臂叢神經阻滯麻醉（26例），創面徹底清創，采用掌側Z形切口延長，屈曲位損傷向遠端、伸直位損傷向近端延長，暴露肌腱斷端。復位屈肌腱斷端，并用注射器針頭穿刺固定，打開部分鞘管以便肌腱修復。若肌腱斷端因電鋸傷或鈍性擠壓而變得碎裂毛糙，需行斷端銳性修整，但肌腱短縮長度應≤1 cm。深屈肌腱修復方法：3-0 Ethicon肌腱線先作1個改良Kessler法縫合，邊距約8 mm，5-0 Prolene線周邊連續鎖邊縫合；再行連續雙改良Kessler縫合，邊距分別為10 mm和12 mm。見圖 1。淺屈肌腱則用4-0肌腱線作2個獨立的改良Kesser法縫合。
圖1
深屈肌腱縫合示意圖 T：肌腱 綠線：第1個改良Kessler縫合 黑線：周邊連續縫合 藍線：連續雙改良Kessler縫合 ? ?肌腱修復完成后，臂叢神經阻滯麻醉患者采用被動伸腕屈指來檢查肌腱修復強度和滑動情況；局麻患者采用主動屈伸患指進行評估，影響肌腱滑動的鞘管需予以部分打開。合并掌側神經血管束損傷者中21例直接修復；10例取前臂橈掌側淺靜脈和前臂外側皮神經移植修復，確保修復部位無張力。電凝徹底止血后，關閉傷口。
1.3 術后康復
術后使用背側伸直阻擋石膏托外固定，腕關節中立位，掌指關節屈曲70～80°位，指間關節0°位。術后3 d開始康復鍛煉，在被動屈曲、主動伸直訓練基礎上增加主動屈曲，即患者主動彎曲手指至屈曲弧一半，近側指間關節屈曲80～90°，遠側指間關節屈曲至30～40°，然后主動伸直至石膏托阻擋位置，每2小時進行10～20次主動屈伸。主動活動前先被動屈伸指間關節，待關節被動活動恢復后再開始主動活動。行血管神經束修復患者術后第7天開始上述活動方案。術后3周將石膏托改為熱塑形支具，腕關節伸直阻擋于背伸20°，掌指關節屈曲60°，并開始頻率不受限的主動屈伸練習。6周時可去除支具，逐步開始力量練習。一般術后3個月可進行重體力活動。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染發生。87例均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均9個月。末次隨訪時，按照Strickland-Glogovac標準[1]進行功能評價：本組獲優143指，良29指，可15指，差2指，優良率91%。其中5例銳器切割傷患者達到無粘連愈合，6周時屈伸活動度恢復至正常；1例中指Ⅱb亞區屈肌腱斷裂患者，術后6周提重物時出現肌腱斷裂，再次行手術修復及康復鍛煉，末次隨訪時功能評定為良。見圖 2。
3 討論
Savage等（1989）首次介紹了6束縫合法，并發現修復肌腱的抗裂隙形成能力及最大抗張強度和核心縫線束數成正比；但其介紹的縫合技術過于復雜，臨床難以推廣。Kessler縫合法為手外科醫生所熟悉，故以此為基礎進行6束縫合比較簡單。先作傳統的核心和周邊縫合使肌腱斷端平整對合，再行連續雙改良Kessler縫合形成6束縫合。雖然可采用連續3次縫合技術，僅產生1個線結，但實際操作時存在縫線難以收緊的問題。因操作次數和縫線數目的增加，該縫合法對肌腱結構的干擾大于傳統方法，但其良好的生物力學特性能在術后有效維持縫合肌腱的完整性，避免斷端裂隙形成，有效降低其再斷裂率。因此，本研究也采用Kessler縫合。
Ⅱ區屈肌腱修復術后若不進行及時有效的康復鍛煉，極易發生肌腱粘連，影響手功能恢復。傳統康復方案為被動屈伸練習，但隨著力學強度更大的多束縫合法在臨床推廣，主動屈曲方案應用越來越多。該方案不僅能增加修復部位滑動度，抑制外源性愈合，而且可促使新生腱纖維縱向排列 [2]。目前臨床上較常用的是背側阻擋石膏托保護下的手指輕主動屈曲方案，屈曲范圍大致是正常屈曲弧的一半，該方案簡便易行且較實用。但有報道[3-4]該方法多需將腕關節固定于屈曲30～45°位。腕關節屈曲時，升高的伸肌腱張力會增加主動屈指阻力，故我們建議將腕關節放置在0°位。另外，我們不主張夜間將手指固定在伸直位，因為此時患者若無意識地屈指，會產生抗阻活動；但在白天鍛煉間隙需將指間關節固定于完全伸直位，避免指間關節屈曲攣縮。
術后前3周因患者主動活動的頻率和范圍受限，不能進行24 h主動全幅度屈伸，不可避免會發生一定程度肌腱粘連，所以指間關節主動活動范圍會逐步下降。我們發現在術后第3周，該下降趨勢最為明顯。術后第3周末，大多數患者近側指間關節和遠側指間關節可分別屈曲至60°和20°左右，經過后期鍛煉，通常能恢復較好功能。本組患者功能評定優良率為91%，與文獻報道結果相近[3-6]。
屈肌腱修復后的強度遠小于正常肌腱，若保護不當，如提前拆除石膏或患手過早負重等，均有可能發生肌腱再次斷裂。術后對患者進行宣教非常重要，包括術后注意事項、支具保護時間等。文獻報道肌腱術后再斷裂率為4%～10%[6]，本組僅1例發生肌腱再斷裂，我們考慮與其過早使用患手負重相關。
手指Ⅱ區屈肌腱損傷是指從屈肌腱骨纖維鞘的起點至指淺屈肌腱止點的損傷，臨床較常見，處理不當常會形成肌腱粘連，甚至再次斷裂，影響手功能恢復。2008年3月－2014年9月，我們對87例（189指）手指Ⅱ區屈肌腱損傷患者采用多束法縫合修復結合術后早期行半弧主動屈伸鍛煉，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男58例，女29例；年齡21～69歲，平均43歲。致傷原因：銳器切割傷34例，電鋸傷47例，機器擠壓傷6例。損傷指別：示指64指，中指75指，環指45指，小指5指；Ⅱa亞區21指，Ⅱb亞區78指，Ⅱc亞區56指，Ⅱd亞區34指。受傷至手術時間1～6 h，平均4.5 h。合并掌側神經血管束損傷者31例。排除年齡＜15歲患者及合并皮膚軟組織缺損、糖尿病、骨折患者。
1.2 手術方法
采用局麻（22例）或臂叢神經阻滯麻醉（26例），創面徹底清創，采用掌側Z形切口延長，屈曲位損傷向遠端、伸直位損傷向近端延長，暴露肌腱斷端。復位屈肌腱斷端，并用注射器針頭穿刺固定，打開部分鞘管以便肌腱修復。若肌腱斷端因電鋸傷或鈍性擠壓而變得碎裂毛糙，需行斷端銳性修整，但肌腱短縮長度應≤1 cm。深屈肌腱修復方法：3-0 Ethicon肌腱線先作1個改良Kessler法縫合，邊距約8 mm，5-0 Prolene線周邊連續鎖邊縫合；再行連續雙改良Kessler縫合，邊距分別為10 mm和12 mm。見圖 1。淺屈肌腱則用4-0肌腱線作2個獨立的改良Kesser法縫合。
圖1
深屈肌腱縫合示意圖 T：肌腱 綠線：第1個改良Kessler縫合 黑線：周邊連續縫合 藍線：連續雙改良Kessler縫合 ? ?肌腱修復完成后，臂叢神經阻滯麻醉患者采用被動伸腕屈指來檢查肌腱修復強度和滑動情況；局麻患者采用主動屈伸患指進行評估，影響肌腱滑動的鞘管需予以部分打開。合并掌側神經血管束損傷者中21例直接修復；10例取前臂橈掌側淺靜脈和前臂外側皮神經移植修復，確保修復部位無張力。電凝徹底止血后，關閉傷口。
1.3 術后康復
術后使用背側伸直阻擋石膏托外固定，腕關節中立位，掌指關節屈曲70～80°位，指間關節0°位。術后3 d開始康復鍛煉，在被動屈曲、主動伸直訓練基礎上增加主動屈曲，即患者主動彎曲手指至屈曲弧一半，近側指間關節屈曲80～90°，遠側指間關節屈曲至30～40°，然后主動伸直至石膏托阻擋位置，每2小時進行10～20次主動屈伸。主動活動前先被動屈伸指間關節，待關節被動活動恢復后再開始主動活動。行血管神經束修復患者術后第7天開始上述活動方案。術后3周將石膏托改為熱塑形支具，腕關節伸直阻擋于背伸20°，掌指關節屈曲60°，并開始頻率不受限的主動屈伸練習。6周時可去除支具，逐步開始力量練習。一般術后3個月可進行重體力活動。
2 結果
術后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染發生。87例均獲隨訪，隨訪時間6～14個月，平均9個月。末次隨訪時，按照Strickland-Glogovac標準[1]進行功能評價：本組獲優143指，良29指，可15指，差2指，優良率91%。其中5例銳器切割傷患者達到無粘連愈合，6周時屈伸活動度恢復至正常；1例中指Ⅱb亞區屈肌腱斷裂患者，術后6周提重物時出現肌腱斷裂，再次行手術修復及康復鍛煉，末次隨訪時功能評定為良。見圖 2。
3 討論
Savage等（1989）首次介紹了6束縫合法，并發現修復肌腱的抗裂隙形成能力及最大抗張強度和核心縫線束數成正比；但其介紹的縫合技術過于復雜，臨床難以推廣。Kessler縫合法為手外科醫生所熟悉，故以此為基礎進行6束縫合比較簡單。先作傳統的核心和周邊縫合使肌腱斷端平整對合，再行連續雙改良Kessler縫合形成6束縫合。雖然可采用連續3次縫合技術，僅產生1個線結，但實際操作時存在縫線難以收緊的問題。因操作次數和縫線數目的增加，該縫合法對肌腱結構的干擾大于傳統方法，但其良好的生物力學特性能在術后有效維持縫合肌腱的完整性，避免斷端裂隙形成，有效降低其再斷裂率。因此，本研究也采用Kessler縫合。
Ⅱ區屈肌腱修復術后若不進行及時有效的康復鍛煉，極易發生肌腱粘連，影響手功能恢復。傳統康復方案為被動屈伸練習，但隨著力學強度更大的多束縫合法在臨床推廣，主動屈曲方案應用越來越多。該方案不僅能增加修復部位滑動度，抑制外源性愈合，而且可促使新生腱纖維縱向排列 [2]。目前臨床上較常用的是背側阻擋石膏托保護下的手指輕主動屈曲方案，屈曲范圍大致是正常屈曲弧的一半，該方案簡便易行且較實用。但有報道[3-4]該方法多需將腕關節固定于屈曲30～45°位。腕關節屈曲時，升高的伸肌腱張力會增加主動屈指阻力，故我們建議將腕關節放置在0°位。另外，我們不主張夜間將手指固定在伸直位，因為此時患者若無意識地屈指，會產生抗阻活動；但在白天鍛煉間隙需將指間關節固定于完全伸直位，避免指間關節屈曲攣縮。
術后前3周因患者主動活動的頻率和范圍受限，不能進行24 h主動全幅度屈伸，不可避免會發生一定程度肌腱粘連，所以指間關節主動活動范圍會逐步下降。我們發現在術后第3周，該下降趨勢最為明顯。術后第3周末，大多數患者近側指間關節和遠側指間關節可分別屈曲至60°和20°左右，經過后期鍛煉，通常能恢復較好功能。本組患者功能評定優良率為91%，與文獻報道結果相近[3-6]。
屈肌腱修復后的強度遠小于正常肌腱，若保護不當，如提前拆除石膏或患手過早負重等，均有可能發生肌腱再次斷裂。術后對患者進行宣教非常重要，包括術后注意事項、支具保護時間等。文獻報道肌腱術后再斷裂率為4%～10%[6]，本組僅1例發生肌腱再斷裂，我們考慮與其過早使用患手負重相關。
