引用本文： 張文靜, 張文龍, 鄭宏明, 高飛, 徐華, 趙慧. 指動脈皮支皮瓣修復手指皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1051-1053. doi: 10.7507/1002-1892.20150226 復制
手指指端皮膚軟組織缺損臨床常見，治療方法較多，多采用指動脈島狀皮瓣或掌背動脈供血島狀皮瓣修復。如何達到修復效果滿意且供區損傷最少是顯微皮瓣移植外科的一個研究方向。2008年8月－2014年8月，我們利用指動脈皮支供血設計切取指背島狀皮瓣修復52例65指手指皮膚軟組織缺損，并吻合指固有神經背側支重建皮瓣感覺，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男36例44指，女16例21指；年齡18～66歲，平均39.6歲。致傷原因：壓砸傷27例34指，擠壓傷19例24指，切割傷6例7指。損傷指別：示指24指，中指19指，環指18指，小指4指。中末節指端缺損42指，中節皮膚缺損15指，近節皮膚缺損8指。創面位于手指背側32指，掌側18指，側方15指。創面均伴有骨、肌腱外露，缺損范圍10 mm×6 mm～26 mm×22 mm。受傷至手術時間2～10 h，平均6.5 h。
1.2 手術方法
采用臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶壓力維持35 kPa。創面徹底清創，結扎指固有動脈殘端，顯露并標記創緣指固有神經斷端約0.5 cm備用；本組患指均保留受傷現有長度，未行骨質短縮。皮瓣設計：根據創面形狀及大小，于創面近側緣以近1 cm指背部畫線設計略大于創面的皮瓣輪廓，皮瓣近側緣攜帶1條指固有神經背側支，皮瓣遠端以傷指一側指動脈側方皮支為血管蒂，以創面近側1 cm尺背側或橈背側伸肌腱側緣為皮瓣旋轉點。皮瓣切取：于設計皮瓣近側緣切開游離顯露1條指固有神經背側支或指背神經約5 mm切斷并結扎標記備用，切斷皮瓣邊緣靜脈并結扎止血，由皮瓣近側緣向遠側切取皮瓣，切取層次為伸肌腱腱膜淺層，掀起皮瓣后在傷指尺背側緣或橈背側緣Z形切開皮膚至皮下組織，切取寬約5 mm包含指動脈側方皮支的筋膜蒂。本組皮瓣切取范圍13 mm×10 mm～30 mm×25 mm。切開旋轉點以遠皮下隧道，皮瓣旋轉約120°修復創面，用8-0無創縫合線縫合指背神經或指固有神經背側支與創面指固有神經殘端，皮瓣于無張力下縫合；供區于腕橫紋或腹股溝區切取全厚皮片移植打包加壓縫合。
2 結果
4例皮瓣有水皰形成，間斷拆除2針縫線后順利成活；1例皮瓣遠端皮緣壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區創面植皮Ⅰ期愈合。47例58指獲隨訪，隨訪時間6～25個月，平均14.3個月。術后皮瓣外觀及感覺良好，皮瓣感覺恢復達S3；兩點辨別覺6～10 mm，平均7.8 mm。手指功能恢復滿意，按手指總主動活動度（TAM）法評 定[1]，獲優39指，良17指，可2指，優良率96.6%。 供區無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，34歲，擠壓傷致左手示、中指末節背側皮膚缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中皮瓣掀起 ? 術后即刻背側 ? 、 ? 術后6個月掌側及背側 ? 術后6個月手功能
3 討論
手指皮膚軟組織缺損的治療應以保持手指長度、恢復美觀外形和保護性感覺，且不影響指間關節功能為目的。傳統的魚際皮瓣、鄰指皮瓣及胸腹部皮瓣已不作為首選。王增濤等[2]報道應用手指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損，提出“指側方血管鏈”概念，我們設計的指動脈皮支皮瓣血供基礎與此皮瓣相似。指動脈皮支皮瓣與既往報道的指背筋膜皮瓣及指動脈背側支皮瓣不同之處在于：① 指背筋膜皮瓣筋膜蒂一般較長，常在近節指背切取皮瓣[3]，血供常不充分，術后皮瓣顏色呈紫色；而指動脈皮支皮瓣血管蒂在創面近側1 cm內，皮瓣就近切取，血供充分，術后皮瓣顏色正常。② 指動脈背側支皮瓣旋轉點較固定，在指動脈某一背側支發出點[4]，皮瓣切取范圍為以該指動脈背側支發出點為圓心，該點至指背伸肌腱對側緣為半徑的扇形區域；而指動脈皮支皮瓣旋轉點不固定，在伸肌腱側緣的任一點，且皮瓣切取范圍較大，本組切取皮瓣最大面積達30 mm×25 mm。
3.1 解剖學基礎
皮瓣的血供：2～5指掌側固有動脈在各指節向背側均發出數條背側皮支，皮支沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側緣并發出1條升支和降支，與鄰近皮支相吻合，并與指固有神經背側支伴行血管形成豐富的網鏈狀結構。皮瓣的血供來源于旋轉點處的指動脈皮支，通過一狹長蒂中的皮下血管網，以側副循環形式供應。
皮瓣的神經支配：指固有神經背側支均在手指近節中1/3平面發出，向遠側斜行延伸，當背側支神經走行至近節指骨中點時發出第1個背側支，后斜行至近側指間關節背側緣后，向背面及中節指背發出多個分支。近節遠端及中、末節指背皮膚由指固有神經背側支支配[5]。近節背側皮膚感覺由橈神經淺支、尺神經手背支終末支-指背神經支配。
3.2 該皮瓣優點
① 指動脈側方皮支分布恒定密集，皮瓣血供豐富，抗感染力強，成活率高；② 皮瓣旋轉點選擇靈活，可覆蓋各類手指皮膚缺損；③ 縫合指固有神經背側支或指背神經，術后皮瓣感覺恢復滿意；④ 不損傷指固有動脈、神經；⑤ 皮瓣距離創面近，皮膚質地相近，術后外形良好。
3.3 切取皮瓣注意事項
① 皮瓣設計應大于創緣3～5 mm，防止皮瓣縫合術后因張力大而影響血供。② 旋轉點以遠血管蒂隧道應切開，并向兩側各掀起表皮約3 mm，以容納血管蒂，防止血管蒂受壓而影響皮瓣血供。③ 皮瓣蒂部切取3～5 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流[6]。④ 當創面近側1 cm皮膚存在損傷時，可選用更近側為供區切取皮瓣。⑤ 皮瓣切取面積較小時可從腕橫紋處切取全厚皮片；皮瓣較大時需從腹股溝區切取全厚皮片移植。皮片成活后有一定彈性，收縮較小，可承受摩擦，色素沉著不明顯，有較好的外觀。⑥ 植皮加壓打包應用橡膠手指套填塞松軟棉球，利用跨供區連續縫合法加壓固定，具有塑形簡便、加壓均勻、容易拆除、防止粘連的優點。
手指指端皮膚軟組織缺損臨床常見，治療方法較多，多采用指動脈島狀皮瓣或掌背動脈供血島狀皮瓣修復。如何達到修復效果滿意且供區損傷最少是顯微皮瓣移植外科的一個研究方向。2008年8月－2014年8月，我們利用指動脈皮支供血設計切取指背島狀皮瓣修復52例65指手指皮膚軟組織缺損，并吻合指固有神經背側支重建皮瓣感覺，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男36例44指，女16例21指；年齡18～66歲，平均39.6歲。致傷原因：壓砸傷27例34指，擠壓傷19例24指，切割傷6例7指。損傷指別：示指24指，中指19指，環指18指，小指4指。中末節指端缺損42指，中節皮膚缺損15指，近節皮膚缺損8指。創面位于手指背側32指，掌側18指，側方15指。創面均伴有骨、肌腱外露，缺損范圍10 mm×6 mm～26 mm×22 mm。受傷至手術時間2～10 h，平均6.5 h。
1.2 手術方法
采用臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶壓力維持35 kPa。創面徹底清創，結扎指固有動脈殘端，顯露并標記創緣指固有神經斷端約0.5 cm備用；本組患指均保留受傷現有長度，未行骨質短縮。皮瓣設計：根據創面形狀及大小，于創面近側緣以近1 cm指背部畫線設計略大于創面的皮瓣輪廓，皮瓣近側緣攜帶1條指固有神經背側支，皮瓣遠端以傷指一側指動脈側方皮支為血管蒂，以創面近側1 cm尺背側或橈背側伸肌腱側緣為皮瓣旋轉點。皮瓣切取：于設計皮瓣近側緣切開游離顯露1條指固有神經背側支或指背神經約5 mm切斷并結扎標記備用，切斷皮瓣邊緣靜脈并結扎止血，由皮瓣近側緣向遠側切取皮瓣，切取層次為伸肌腱腱膜淺層，掀起皮瓣后在傷指尺背側緣或橈背側緣Z形切開皮膚至皮下組織，切取寬約5 mm包含指動脈側方皮支的筋膜蒂。本組皮瓣切取范圍13 mm×10 mm～30 mm×25 mm。切開旋轉點以遠皮下隧道，皮瓣旋轉約120°修復創面，用8-0無創縫合線縫合指背神經或指固有神經背側支與創面指固有神經殘端，皮瓣于無張力下縫合；供區于腕橫紋或腹股溝區切取全厚皮片移植打包加壓縫合。
2 結果
4例皮瓣有水皰形成，間斷拆除2針縫線后順利成活；1例皮瓣遠端皮緣壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均成活，切口Ⅰ期愈合。供區創面植皮Ⅰ期愈合。47例58指獲隨訪，隨訪時間6～25個月，平均14.3個月。術后皮瓣外觀及感覺良好，皮瓣感覺恢復達S3；兩點辨別覺6～10 mm，平均7.8 mm。手指功能恢復滿意，按手指總主動活動度（TAM）法評 定[1]，獲優39指，良17指，可2指，優良率96.6%。 供區無瘢痕攣縮、肌腱粘連等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，34歲，擠壓傷致左手示、中指末節背側皮膚缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中皮瓣掀起 ? 術后即刻背側 ? 、 ? 術后6個月掌側及背側 ? 術后6個月手功能
3 討論
手指皮膚軟組織缺損的治療應以保持手指長度、恢復美觀外形和保護性感覺，且不影響指間關節功能為目的。傳統的魚際皮瓣、鄰指皮瓣及胸腹部皮瓣已不作為首選。王增濤等[2]報道應用手指側方血管鏈皮瓣修復指端缺損，提出“指側方血管鏈”概念，我們設計的指動脈皮支皮瓣血供基礎與此皮瓣相似。指動脈皮支皮瓣與既往報道的指背筋膜皮瓣及指動脈背側支皮瓣不同之處在于：① 指背筋膜皮瓣筋膜蒂一般較長，常在近節指背切取皮瓣[3]，血供常不充分，術后皮瓣顏色呈紫色；而指動脈皮支皮瓣血管蒂在創面近側1 cm內，皮瓣就近切取，血供充分，術后皮瓣顏色正常。② 指動脈背側支皮瓣旋轉點較固定，在指動脈某一背側支發出點[4]，皮瓣切取范圍為以該指動脈背側支發出點為圓心，該點至指背伸肌腱對側緣為半徑的扇形區域；而指動脈皮支皮瓣旋轉點不固定，在伸肌腱側緣的任一點，且皮瓣切取范圍較大，本組切取皮瓣最大面積達30 mm×25 mm。
3.1 解剖學基礎
皮瓣的血供：2～5指掌側固有動脈在各指節向背側均發出數條背側皮支，皮支沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側緣并發出1條升支和降支，與鄰近皮支相吻合，并與指固有神經背側支伴行血管形成豐富的網鏈狀結構。皮瓣的血供來源于旋轉點處的指動脈皮支，通過一狹長蒂中的皮下血管網，以側副循環形式供應。
皮瓣的神經支配：指固有神經背側支均在手指近節中1/3平面發出，向遠側斜行延伸，當背側支神經走行至近節指骨中點時發出第1個背側支，后斜行至近側指間關節背側緣后，向背面及中節指背發出多個分支。近節遠端及中、末節指背皮膚由指固有神經背側支支配[5]。近節背側皮膚感覺由橈神經淺支、尺神經手背支終末支-指背神經支配。
3.2 該皮瓣優點
① 指動脈側方皮支分布恒定密集，皮瓣血供豐富，抗感染力強，成活率高；② 皮瓣旋轉點選擇靈活，可覆蓋各類手指皮膚缺損；③ 縫合指固有神經背側支或指背神經，術后皮瓣感覺恢復滿意；④ 不損傷指固有動脈、神經；⑤ 皮瓣距離創面近，皮膚質地相近，術后外形良好。
3.3 切取皮瓣注意事項
① 皮瓣設計應大于創緣3～5 mm，防止皮瓣縫合術后因張力大而影響血供。② 旋轉點以遠血管蒂隧道應切開，并向兩側各掀起表皮約3 mm，以容納血管蒂，防止血管蒂受壓而影響皮瓣血供。③ 皮瓣蒂部切取3～5 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流[6]。④ 當創面近側1 cm皮膚存在損傷時，可選用更近側為供區切取皮瓣。⑤ 皮瓣切取面積較小時可從腕橫紋處切取全厚皮片；皮瓣較大時需從腹股溝區切取全厚皮片移植。皮片成活后有一定彈性，收縮較小，可承受摩擦，色素沉著不明顯，有較好的外觀。⑥ 植皮加壓打包應用橡膠手指套填塞松軟棉球，利用跨供區連續縫合法加壓固定，具有塑形簡便、加壓均勻、容易拆除、防止粘連的優點。
