引用本文： 賈晶, 梁高峰, 趙玲瓏, 石宇, 于學軍, 向勝濤. 尺橈骨雙折合并早期骨筋膜室綜合征的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1045-1047. doi: 10.7507/1002-1892.20150223 復制
尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征臨床少見，文獻報道其發生率為3.1%[1]。2009年6月－2014年4月，我科采用切開復位內固定、封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）覆蓋創面、二期植皮治療尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征16例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡18～51歲，平均32歲。致傷原因：摔傷7例，高處墜落傷5例，交通事故傷4例。左側7例，右側9例。入院時患者前臂腫脹嚴重、蒼白、異常疼痛、手指被動牽拉痛，上肢感覺異常，8例患者脈搏搏動較對側弱。入院均診斷為尺橈骨雙折合并早期骨筋膜室綜合征。均為閉合損傷，傷前腕關節活動均正常，無手術、外傷史。受傷至手術時間2～8 h，平均4 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肢外展，不使用止血帶。作前臂掌側Henry切口，切開覆蓋前臂筋膜間室的淺筋膜和深筋膜，包括可變間室（為一特殊肌間室，包括肱橈肌、橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌），間室減壓不理想者還需松解各屈肌群肌膜；探查血管、神經，必要時松解神經。松解完掌側后，視背側腫脹情況決定是否行背側切開減壓術。顯露橈骨骨折斷端，清理骨折端、復位骨折，植入鎖定加壓接骨板（山東威高骨科材料股份有限公司）固定，骨折遠近端分別給予3～4枚螺釘固定；然后行尺骨骨折復位固定，于尺側腕屈肌及尺側腕伸肌肌間隙進入，清理骨折端、復位骨折，植入鎖定加壓接骨板固定，骨折遠近端分別給予3～4枚螺釘固定；尺側切口直接縫合，掌側切開后缺損范圍10 cm×5 cm～17 cm×8 cm，采用VSD敷料（山東威高骨科材料股份有限公司或施樂輝醫用產品國際貿易有限公司）覆蓋創面，術后5～7 d拆除VSD，取大腿中厚皮片植皮，7～10 d后拆除植皮包。
1.3 術后處理
術后行預防感染、消腫對癥治療，VSD持續負壓吸引，術后第2天復查尺橈骨正側位X線片。拆除植皮包后行手指各關節及肘、肩關節主動活動；3個月內避免負重及劇烈活動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、植皮壞死等并發癥發生。術后16例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均24個月。患肢無肌肉攣縮現象，手指血運、感覺正常。隨訪期間無內固定物斷裂，無骨不連發生。尺橈骨骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均5個月。術后1年患側肘關節屈伸活動0～135°；腕關節主動背伸50～85°，平均70°；屈曲50～80°，平均65°；前臂旋前65～90°，平均80°；旋后70～90°，平均85°。術后1年按Anderson評價系統評價療效[2]，獲優12例，良4例。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，交通事故傷致右尺橈骨雙折合并前臂骨筋膜室綜合征 ? 術前X線片 ? 術后6個月X線片 ? 術后1年外觀 ? 術后1年肘關節伸直0° ? 術后1年肘關節屈曲135° ? 術后1年腕關節旋后90° ? 術后1年腕關節旋前80°
3 討論
3.1 尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征的臨床特點及早期診斷
尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征的早期診斷、治療至關重要，可避免急性骨筋膜室綜合征后遺留的長期殘疾[2]。傳統認為骨筋膜室綜合征典型的癥狀是5P征（疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常），但目前普遍觀點認為5P征若已出現則已到晚期，很難處理。同時，必須要強調低血壓患者或無意識患者等特定人群發生骨筋膜室綜合征的風險較高[3]。筋膜間室測壓也被用于骨筋膜室綜合征的診斷，由于測壓方法、個體差異及病情不同，對于切開減壓的筋膜間室壓閾值的確定和應用還未形成統一標準。
3.2 早期行筋膜切開減壓的重要性
骨筋膜室綜合征發病早期出現肌肉組織血流減少，缺血造成肌肉細胞死亡，骨骼肌細胞耐受缺血時間通常為2 h，2～4 h即可發生部分可逆性損傷，超過6 h則發生不可逆性損傷，出現肌肉攣縮，造成永久性功能障礙[4]。故早期急診行筋膜切開減壓很有必要。筋膜切開減壓的原則包括：足夠長且延展的切口，完全打開所有筋膜間室，保護重要結構，徹底清創，術后7～10 d覆蓋創面[5]。本組16例均為閉合骨折，軟組織傷后腫脹嚴重，患側前臂持續灼痛，手指被動牽拉痛陽性，急診行筋膜切開減壓、尺橈骨骨折切開復位鋼板內固定，掌側行VSD覆蓋創面，結果無1例患者發生缺血性肌攣縮，前臂功能恢復良好，證實了早期肌膜切開減壓的優越性。
3.3 減壓創面修復的選擇及應用VSD的可行性
對于急性骨筋膜室綜合征行筋膜室切開減壓后的創面，國內外許多學者嘗試應用不同方法閉合，如蝶形膠帶拉攏或多次漸進性縫合，該方法操作簡便、無需從別處取皮植皮，但遺留瘢痕大，對張力較大的皮膚缺損應用受到一定限制。Zorrilla等[6]采用類似系鞋帶縫合方法，充分利用了皮膚彈性，將拉力均勻分布于創緣全長，效果滿意；但治療周期長，增加患者痛苦。此外還有彈力尼龍線法、利用引流管法、利用彈力紙夾閉合減張創口法等，均取得了較好療效，但也給患者帶來巨大痛苦，且術后瘢痕較大、外觀差。徐海棟等[7]利用自主研發的生物材料創面敷料進行創面覆蓋及引流，能有效避免患者毒素入血，保護肝腎功能，肉芽組織顆粒的新鮮度滿意；并且持續負壓吸引可改善局部微循環，減少深層可逆活性組織壞死，清除創周組織間液、加快組織腫脹消退。我們對本組16例患者均采用VSD敷料覆蓋創面，二期行游離皮片移植修復遺留創面，術后無感染，植皮全部成活，質地良好，且縮短病程，減輕了患者痛苦。
本技術的關鍵在于早期發現并早期診斷、治療前臂骨筋膜室綜合征，切開減壓后遺留創面使用VSD負壓吸引，其臨床療效確定。但本組病例數較少，還需進一步進行長期、大宗病例隨訪。
尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征臨床少見，文獻報道其發生率為3.1%[1]。2009年6月－2014年4月，我科采用切開復位內固定、封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）覆蓋創面、二期植皮治療尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征16例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女6例；年齡18～51歲，平均32歲。致傷原因：摔傷7例，高處墜落傷5例，交通事故傷4例。左側7例，右側9例。入院時患者前臂腫脹嚴重、蒼白、異常疼痛、手指被動牽拉痛，上肢感覺異常，8例患者脈搏搏動較對側弱。入院均診斷為尺橈骨雙折合并早期骨筋膜室綜合征。均為閉合損傷，傷前腕關節活動均正常，無手術、外傷史。受傷至手術時間2～8 h，平均4 h。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肢外展，不使用止血帶。作前臂掌側Henry切口，切開覆蓋前臂筋膜間室的淺筋膜和深筋膜，包括可變間室（為一特殊肌間室，包括肱橈肌、橈側腕長伸肌和橈側腕短伸肌），間室減壓不理想者還需松解各屈肌群肌膜；探查血管、神經，必要時松解神經。松解完掌側后，視背側腫脹情況決定是否行背側切開減壓術。顯露橈骨骨折斷端，清理骨折端、復位骨折，植入鎖定加壓接骨板（山東威高骨科材料股份有限公司）固定，骨折遠近端分別給予3～4枚螺釘固定；然后行尺骨骨折復位固定，于尺側腕屈肌及尺側腕伸肌肌間隙進入，清理骨折端、復位骨折，植入鎖定加壓接骨板固定，骨折遠近端分別給予3～4枚螺釘固定；尺側切口直接縫合，掌側切開后缺損范圍10 cm×5 cm～17 cm×8 cm，采用VSD敷料（山東威高骨科材料股份有限公司或施樂輝醫用產品國際貿易有限公司）覆蓋創面，術后5～7 d拆除VSD，取大腿中厚皮片植皮，7～10 d后拆除植皮包。
1.3 術后處理
術后行預防感染、消腫對癥治療，VSD持續負壓吸引，術后第2天復查尺橈骨正側位X線片。拆除植皮包后行手指各關節及肘、肩關節主動活動；3個月內避免負重及劇烈活動。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、植皮壞死等并發癥發生。術后16例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均24個月。患肢無肌肉攣縮現象，手指血運、感覺正常。隨訪期間無內固定物斷裂，無骨不連發生。尺橈骨骨折均愈合，愈合時間3～9個月，平均5個月。術后1年患側肘關節屈伸活動0～135°；腕關節主動背伸50～85°，平均70°；屈曲50～80°，平均65°；前臂旋前65～90°，平均80°；旋后70～90°，平均85°。術后1年按Anderson評價系統評價療效[2]，獲優12例，良4例。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，交通事故傷致右尺橈骨雙折合并前臂骨筋膜室綜合征 ? 術前X線片 ? 術后6個月X線片 ? 術后1年外觀 ? 術后1年肘關節伸直0° ? 術后1年肘關節屈曲135° ? 術后1年腕關節旋后90° ? 術后1年腕關節旋前80°
3 討論
3.1 尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征的臨床特點及早期診斷
尺橈骨雙折合并骨筋膜室綜合征的早期診斷、治療至關重要，可避免急性骨筋膜室綜合征后遺留的長期殘疾[2]。傳統認為骨筋膜室綜合征典型的癥狀是5P征（疼痛、蒼白、無脈、麻痹、感覺異常），但目前普遍觀點認為5P征若已出現則已到晚期，很難處理。同時，必須要強調低血壓患者或無意識患者等特定人群發生骨筋膜室綜合征的風險較高[3]。筋膜間室測壓也被用于骨筋膜室綜合征的診斷，由于測壓方法、個體差異及病情不同，對于切開減壓的筋膜間室壓閾值的確定和應用還未形成統一標準。
3.2 早期行筋膜切開減壓的重要性
骨筋膜室綜合征發病早期出現肌肉組織血流減少，缺血造成肌肉細胞死亡，骨骼肌細胞耐受缺血時間通常為2 h，2～4 h即可發生部分可逆性損傷，超過6 h則發生不可逆性損傷，出現肌肉攣縮，造成永久性功能障礙[4]。故早期急診行筋膜切開減壓很有必要。筋膜切開減壓的原則包括：足夠長且延展的切口，完全打開所有筋膜間室，保護重要結構，徹底清創，術后7～10 d覆蓋創面[5]。本組16例均為閉合骨折，軟組織傷后腫脹嚴重，患側前臂持續灼痛，手指被動牽拉痛陽性，急診行筋膜切開減壓、尺橈骨骨折切開復位鋼板內固定，掌側行VSD覆蓋創面，結果無1例患者發生缺血性肌攣縮，前臂功能恢復良好，證實了早期肌膜切開減壓的優越性。
3.3 減壓創面修復的選擇及應用VSD的可行性
對于急性骨筋膜室綜合征行筋膜室切開減壓后的創面，國內外許多學者嘗試應用不同方法閉合，如蝶形膠帶拉攏或多次漸進性縫合，該方法操作簡便、無需從別處取皮植皮，但遺留瘢痕大，對張力較大的皮膚缺損應用受到一定限制。Zorrilla等[6]采用類似系鞋帶縫合方法，充分利用了皮膚彈性，將拉力均勻分布于創緣全長，效果滿意；但治療周期長，增加患者痛苦。此外還有彈力尼龍線法、利用引流管法、利用彈力紙夾閉合減張創口法等，均取得了較好療效，但也給患者帶來巨大痛苦，且術后瘢痕較大、外觀差。徐海棟等[7]利用自主研發的生物材料創面敷料進行創面覆蓋及引流，能有效避免患者毒素入血，保護肝腎功能，肉芽組織顆粒的新鮮度滿意；并且持續負壓吸引可改善局部微循環，減少深層可逆活性組織壞死，清除創周組織間液、加快組織腫脹消退。我們對本組16例患者均采用VSD敷料覆蓋創面，二期行游離皮片移植修復遺留創面，術后無感染，植皮全部成活，質地良好，且縮短病程，減輕了患者痛苦。
本技術的關鍵在于早期發現并早期診斷、治療前臂骨筋膜室綜合征，切開減壓后遺留創面使用VSD負壓吸引，其臨床療效確定。但本組病例數較少，還需進一步進行長期、大宗病例隨訪。
