引用本文： 宋迪煜, 張樹明, 喬林, 王奎友, 劉志剛. 股骨粗隆間骨折內固定術后并發股深動脈假性動脈瘤一例. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1047-1048. doi: 10.7507/1002-1892.20150224 復制
股骨粗隆間骨折內固定術后并發動脈損傷是一種罕見并發癥，主要表現為假性動脈瘤或血腫[1]，據報道動力髖螺釘或髓內釘固定術后假性動脈瘤或急性動脈性血腫發生率約為0.2%[2]。此類動脈損傷易被延遲診斷[3]，如未及時處理，可能造成遠端肢體缺血、筋膜間室綜合征等嚴重后果，甚至危及生命[4]。2011年10月，我們對1例股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定，術后并發股深動脈假性動脈瘤。現總結該例患者診治經驗。報告如下。
1 病例介紹
患者 女，78歲。因摔傷致右髖部疼痛伴活動受限5 h入院。檢查：雙下肢無明顯腫脹，雙側足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈試驗正常。血常規提示血紅蛋白84 g/L，紅細胞壓積24.5%。X線片檢查確診為右股骨粗隆間骨折，AO分型為31-A2.2型。患者有糖尿病、高血壓病史。傷前生活自 理。
入院后第2天選擇PFNA（大博穎精醫療器械有限公司；主釘11 mm×200 mm，近端鎖釘長度100 mm）行骨折復位內固定術。骨折復位順利，對線對位滿意；術中插入導針順利，導針未穿透骨折端進入周圍軟組織，遠端2枚鎖釘固定。術后給予預防感染、血栓形成及控制血糖、血壓等治療。術后6 d內共輸注紅細胞2 000 mL、血漿1 000 mL，術后第6天復查血常規：血紅蛋白88 g/L，紅細胞壓積25.9%。
術后第9天患者出現患側大腿明顯疼痛，檢查：體溫正常，右髖部切口愈合良好，無異常滲出，右大腿根部明顯腫脹，患肢足背動脈搏動正常，末梢血運正常。復查血常規提示：血紅蛋白79 g/L，紅細胞壓積24%，D-二聚體6.5 mg/L，凝血酶原時間正常；行下肢B超檢查未見明顯異常。當天輸紅細胞400 mL、血漿200 mL，同時予以消腫、止痛等對癥治療，效果欠佳。之后患側大腿疼痛、腫脹逐漸加重，以夜間明顯，但患肢遠端血運仍正常。術后11 d復查血常規提示：血紅蛋白58 g/L，繼續給予補充血容量。術后13 d再次B超復查提示：右大腿前側包塊。急診行右下肢超選擇性血管造影術，提示股深動脈第2穿支遠端假性動脈瘤形成，且位于第1枚鎖釘釘尾處（圖 1 a）。用彈簧圈行第2穿支動脈栓塞術，栓塞后見造影劑滲出停止，栓塞效果好（圖 1 b）。栓塞術后輸注紅細胞400 mL、血漿200 mL，復查血常規提示：血紅蛋白82 g/L，紅細胞壓積25.4%。術后患側大腿疼痛明顯減輕，腫脹逐漸消退，順利出院。患者獲隨訪2年，右股骨粗隆間骨折完全愈合，患側髖關節功能Harris評分為優。
圖1
血管造影術 ? 術中見股深動脈第2穿支遠端假性動脈瘤形成（箭頭） ? 第2穿支動脈栓塞后假性動脈瘤消失
2 討論
股骨粗隆間骨折手術并發動脈損傷主要涉及股總動脈、股淺動脈、股深動脈及其分支。Cowley等 [5]認為，因股深動脈位于大腿深部，并有內收肌群覆蓋保護，所以術中不易損傷；與之相比，股總動脈及股淺動脈則更容易受到骨性損傷。但Pat elis等 [6]持不同觀點，他們認為股深動脈及其分支緊鄰股骨粗線，因此更易受到創傷性或醫源性損害。Chan等[4]認為，術中內旋下肢造成股深動脈更貼近股骨皮質，如過度鉆孔則易損傷股深動脈及第1、2穿支。
術中鋒利骨折塊、突出皮質的螺釘尖、遠端鎖釘刺傷或擠壓動脈是動脈損傷的常見原因[6]。有學者提出如果髖部骨折術后患者出現大腿持續性疼痛、不能解釋的進行性大腿腫脹、手術切口滲血、進行性貧血，需懷疑存在假性動脈瘤[7]，但上述癥狀為非特異性 [3]；患者臨床癥狀出現時間也從幾天至幾年不等[7]。本例患者臨床癥狀出現于術后第9天，且肢體遠端血運均正常。目前，血管造影是假性動脈瘤診斷金標準，它不僅能明確動脈損傷性質，而且能同時進行治療[7]；動脈損傷治療應根據損傷部位及大小決定，不重要的分支血管可采用微創方法栓塞，而重要血管則需進行重建[1]。本例患者經血管造影明確為股深動脈第2穿支損傷。與既往報道[4, 6-7]的損傷部位位于螺釘釘尖不同，該患者損傷部位位于鎖釘釘尾。因此我們考慮可能是術中鉆頭或擰入螺釘時已使股骨外側血管部分損傷，損傷的血管軟組織又被嵌入釘尾與股骨之間，術后隨著肢體活動，原本損傷血管不斷受到牽拉刺激，最終形成假性動脈瘤。血管造影明確診斷后，行經皮經導管選擇性動脈彈簧圈栓塞術，獲得滿意療效。
我們認為為避免股骨粗隆間骨折內固定術并發動脈損傷，需注意以下事項：① 骨折牽引復位時不宜反復使用暴力，尤其是存在小粗隆移位者；② 手術操作需仔細，避免肢體過度牽拉、內旋，鉆頭穿透內側皮質后避免過度鉆孔，以免損傷內側軟組織；③ 螺釘長度需適宜等。術后如出現不明原因的患側大腿疼痛、腫脹、血紅蛋白進行性下降等，應警惕假性動脈瘤的發生，并選擇血管造影明確及給予相應治療。
股骨粗隆間骨折內固定術后并發動脈損傷是一種罕見并發癥，主要表現為假性動脈瘤或血腫[1]，據報道動力髖螺釘或髓內釘固定術后假性動脈瘤或急性動脈性血腫發生率約為0.2%[2]。此類動脈損傷易被延遲診斷[3]，如未及時處理，可能造成遠端肢體缺血、筋膜間室綜合征等嚴重后果，甚至危及生命[4]。2011年10月，我們對1例股骨粗隆間骨折患者行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定，術后并發股深動脈假性動脈瘤。現總結該例患者診治經驗。報告如下。
1 病例介紹
患者 女，78歲。因摔傷致右髖部疼痛伴活動受限5 h入院。檢查：雙下肢無明顯腫脹，雙側足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈試驗正常。血常規提示血紅蛋白84 g/L，紅細胞壓積24.5%。X線片檢查確診為右股骨粗隆間骨折，AO分型為31-A2.2型。患者有糖尿病、高血壓病史。傷前生活自 理。
入院后第2天選擇PFNA（大博穎精醫療器械有限公司；主釘11 mm×200 mm，近端鎖釘長度100 mm）行骨折復位內固定術。骨折復位順利，對線對位滿意；術中插入導針順利，導針未穿透骨折端進入周圍軟組織，遠端2枚鎖釘固定。術后給予預防感染、血栓形成及控制血糖、血壓等治療。術后6 d內共輸注紅細胞2 000 mL、血漿1 000 mL，術后第6天復查血常規：血紅蛋白88 g/L，紅細胞壓積25.9%。
術后第9天患者出現患側大腿明顯疼痛，檢查：體溫正常，右髖部切口愈合良好，無異常滲出，右大腿根部明顯腫脹，患肢足背動脈搏動正常，末梢血運正常。復查血常規提示：血紅蛋白79 g/L，紅細胞壓積24%，D-二聚體6.5 mg/L，凝血酶原時間正常；行下肢B超檢查未見明顯異常。當天輸紅細胞400 mL、血漿200 mL，同時予以消腫、止痛等對癥治療，效果欠佳。之后患側大腿疼痛、腫脹逐漸加重，以夜間明顯，但患肢遠端血運仍正常。術后11 d復查血常規提示：血紅蛋白58 g/L，繼續給予補充血容量。術后13 d再次B超復查提示：右大腿前側包塊。急診行右下肢超選擇性血管造影術，提示股深動脈第2穿支遠端假性動脈瘤形成，且位于第1枚鎖釘釘尾處（圖 1 a）。用彈簧圈行第2穿支動脈栓塞術，栓塞后見造影劑滲出停止，栓塞效果好（圖 1 b）。栓塞術后輸注紅細胞400 mL、血漿200 mL，復查血常規提示：血紅蛋白82 g/L，紅細胞壓積25.4%。術后患側大腿疼痛明顯減輕，腫脹逐漸消退，順利出院。患者獲隨訪2年，右股骨粗隆間骨折完全愈合，患側髖關節功能Harris評分為優。
圖1
血管造影術 ? 術中見股深動脈第2穿支遠端假性動脈瘤形成（箭頭） ? 第2穿支動脈栓塞后假性動脈瘤消失
2 討論
股骨粗隆間骨折手術并發動脈損傷主要涉及股總動脈、股淺動脈、股深動脈及其分支。Cowley等 [5]認為，因股深動脈位于大腿深部，并有內收肌群覆蓋保護，所以術中不易損傷；與之相比，股總動脈及股淺動脈則更容易受到骨性損傷。但Pat elis等 [6]持不同觀點，他們認為股深動脈及其分支緊鄰股骨粗線，因此更易受到創傷性或醫源性損害。Chan等[4]認為，術中內旋下肢造成股深動脈更貼近股骨皮質，如過度鉆孔則易損傷股深動脈及第1、2穿支。
術中鋒利骨折塊、突出皮質的螺釘尖、遠端鎖釘刺傷或擠壓動脈是動脈損傷的常見原因[6]。有學者提出如果髖部骨折術后患者出現大腿持續性疼痛、不能解釋的進行性大腿腫脹、手術切口滲血、進行性貧血，需懷疑存在假性動脈瘤[7]，但上述癥狀為非特異性 [3]；患者臨床癥狀出現時間也從幾天至幾年不等[7]。本例患者臨床癥狀出現于術后第9天，且肢體遠端血運均正常。目前，血管造影是假性動脈瘤診斷金標準，它不僅能明確動脈損傷性質，而且能同時進行治療[7]；動脈損傷治療應根據損傷部位及大小決定，不重要的分支血管可采用微創方法栓塞，而重要血管則需進行重建[1]。本例患者經血管造影明確為股深動脈第2穿支損傷。與既往報道[4, 6-7]的損傷部位位于螺釘釘尖不同，該患者損傷部位位于鎖釘釘尾。因此我們考慮可能是術中鉆頭或擰入螺釘時已使股骨外側血管部分損傷，損傷的血管軟組織又被嵌入釘尾與股骨之間，術后隨著肢體活動，原本損傷血管不斷受到牽拉刺激，最終形成假性動脈瘤。血管造影明確診斷后，行經皮經導管選擇性動脈彈簧圈栓塞術，獲得滿意療效。
我們認為為避免股骨粗隆間骨折內固定術并發動脈損傷，需注意以下事項：① 骨折牽引復位時不宜反復使用暴力，尤其是存在小粗隆移位者；② 手術操作需仔細，避免肢體過度牽拉、內旋，鉆頭穿透內側皮質后避免過度鉆孔，以免損傷內側軟組織；③ 螺釘長度需適宜等。術后如出現不明原因的患側大腿疼痛、腫脹、血紅蛋白進行性下降等，應警惕假性動脈瘤的發生，并選擇血管造影明確及給予相應治療。
