引用本文： 印飛, 孫振中, 宋升, 韋旭明, 劉學光, 周明, 莊胤. 肘關節后方入路結合鋼板螺釘內固定治療向后孟氏骨折脫位. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1043-1044. doi: 10.7507/1002-1892.20150222 復制
復雜性肘關節骨折脫位臨床較常見，包括向后孟氏骨折脫位、經鷹嘴的肘關節骨折脫位及肘關節恐怖三聯征，損傷機制不同往往臨床特點及治療要點也不相同。與前兩者相比，向后孟氏骨折脫位內固定物取出后異位骨化及肘關節僵硬發生率更高，臨床治療更困難[1]。2012年1月－2014年1月，我院共收治9例向后孟氏骨折脫位患者，行肘關節后方單切口入路結合鋼板螺釘內固定治療，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡25～49歲，平均33.7歲。致傷原因：高處墜落傷5例，摔傷4例。左側3例，右側6例。骨折分型：Jupiter A型3例，B型4例，C型2例。均合并不同程度橈骨小頭骨折，其中MasonⅡ型4例，Ⅲ型5例。傷后至手術時間為5～9 d，平均6.5 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上止血帶驅血后手術。取肘關節后側入路S形切開皮膚，橈側分離探查橈骨小頭及外側副韌帶、環狀韌帶撕裂情況；對于不累及橈骨頸的MasonⅡ型橈骨小頭骨折行Herbert螺釘固定，累及橈骨頸的MasonⅡ型骨折及MasonⅢ型骨折行Herbert螺釘聯合重建鋼板固定[2]。根據環狀韌帶撕裂情況，4例采用可吸收線縫合[3]，余5例韌帶損傷較輕無需修復。肘管內游離尺神經，予以皮片牽開保護；將尺骨近端骨折塊翻轉，復位尺骨冠突，由前向后打入Herbert螺釘或克氏針固定；復位尺骨近端骨折塊，碎骨塊先行克氏針或可吸收釘棒固定，化零為整后，行尺骨鷹嘴鋼板固定，術中最大程度解剖復位尺骨鷹嘴關節面。最后行側方應力試驗確定肘關節穩定性，2例應力試驗呈陽性者同時采用可吸收線修復相應側副韌帶。常規放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規預防性使用抗生素2～3 d，口服吲哚美辛3周。前臂中立位、肘關節屈曲90°石膏托固定1周。1周后指導患者開始肘關節屈伸及前臂旋轉被動功能鍛煉，2周后開始肘關節主動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷。9例均獲隨訪，隨訪時間13～32個月，平均16.3個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～4個月，平均3.2個月；隨訪期間無創傷性骨關節炎及異位骨化等發生。末次隨訪時，肘關節伸屈活動范圍95～135°，平均123°；前臂旋轉活動范圍120～160°，平均140°。Mayo肘關節功能評分87～95分，平均91.7分；其中優6例，良3例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，高處墜落傷致Jupiter B型向后孟氏骨折脫位合并MasonⅡ型橈骨小頭骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后5個月正側位X線 ? 術后1年肘關節屈伸功能 ? 術后1年前臂旋轉功能
3 討論
通過對本組9例患者致傷原因分析，我們認為向后孟氏骨折脫位損傷機制類似于肘關節后脫位，是患者以屈肘位摔倒時手部撐地時的傳導暴力導致的橈骨頭后脫位及尺骨骨折；其主要特點為上尺橈關節脫位合并尺骨近端及冠狀突骨折，常合并橈骨小頭骨折，但肱尺關節相對穩定[1]。治療旨在重建尺骨近端長度及對線、恢復正常肱橈關節；同時對尺骨鷹嘴滑車關節面解剖復位，避免遠期異位骨化及肘關節僵硬等并發癥的發生。考慮到向后孟氏骨折脫位時尺骨鷹嘴附近骨折較粉碎，我們認為其治療應遵循化零為整的原則，相對較小的骨塊可先使用可吸收棒連接復位，力求解剖復位關節面，不能復位的細小骨塊建議去除，不建議局部人工骨植骨，術后常規口服吲哚美辛，避免異位骨化的發 生。
對于向后孟氏骨折脫位可選擇內外側聯合入路，其中橈骨小頭骨折手術通常采用Kocher入路（即后外側入路）[4]，該入路切開關節囊時往往需游離尺外側副韌帶[5]；且術中需將前臂充分旋前，避免損傷骨間背神經[2]。尺骨冠狀突骨折通常采用內側切口[6]，但經屈肌、旋前圓肌間隙進入時易損傷尺神經，過度牽拉肌肉也容易造成尺神經牽拉傷。內外側聯合入路容易暴露橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折及內側副韌帶[7]，但手術切口大、手術時間長。考慮到向后孟氏骨折脫位合并尺骨鷹嘴附近骨折，故行肘關節后方單切口入路，無需輔助鷹嘴截骨就能進行橈骨小頭及尺骨冠狀突骨折內固定。該術式通過向上提拉內外側皮瓣，可同時顯露肘關節內外側結構，避免對淺表皮神經的牽拉剝離傷[8]。我們認為后側單切口不僅適用于向后孟氏骨折脫位合并橈骨小頭粉碎骨折、內外側韌帶損傷的情況，也適用于合并關節內游離骨塊的情況。本組患者經肘關節后方單切口入路，術中既能充分顯露骨折塊、解剖復位尺骨鷹嘴滑車關節面，又避免了對尺神經及骨間背神經的損傷，經平均16.3個月隨訪，肘關節功能優良率達100%，獲滿意療效。
復雜性肘關節骨折脫位臨床較常見，包括向后孟氏骨折脫位、經鷹嘴的肘關節骨折脫位及肘關節恐怖三聯征，損傷機制不同往往臨床特點及治療要點也不相同。與前兩者相比，向后孟氏骨折脫位內固定物取出后異位骨化及肘關節僵硬發生率更高，臨床治療更困難[1]。2012年1月－2014年1月，我院共收治9例向后孟氏骨折脫位患者，行肘關節后方單切口入路結合鋼板螺釘內固定治療，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡25～49歲，平均33.7歲。致傷原因：高處墜落傷5例，摔傷4例。左側3例，右側6例。骨折分型：Jupiter A型3例，B型4例，C型2例。均合并不同程度橈骨小頭骨折，其中MasonⅡ型4例，Ⅲ型5例。傷后至手術時間為5～9 d，平均6.5 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上止血帶驅血后手術。取肘關節后側入路S形切開皮膚，橈側分離探查橈骨小頭及外側副韌帶、環狀韌帶撕裂情況；對于不累及橈骨頸的MasonⅡ型橈骨小頭骨折行Herbert螺釘固定，累及橈骨頸的MasonⅡ型骨折及MasonⅢ型骨折行Herbert螺釘聯合重建鋼板固定[2]。根據環狀韌帶撕裂情況，4例采用可吸收線縫合[3]，余5例韌帶損傷較輕無需修復。肘管內游離尺神經，予以皮片牽開保護；將尺骨近端骨折塊翻轉，復位尺骨冠突，由前向后打入Herbert螺釘或克氏針固定；復位尺骨近端骨折塊，碎骨塊先行克氏針或可吸收釘棒固定，化零為整后，行尺骨鷹嘴鋼板固定，術中最大程度解剖復位尺骨鷹嘴關節面。最后行側方應力試驗確定肘關節穩定性，2例應力試驗呈陽性者同時采用可吸收線修復相應側副韌帶。常規放置引流管，關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規預防性使用抗生素2～3 d，口服吲哚美辛3周。前臂中立位、肘關節屈曲90°石膏托固定1周。1周后指導患者開始肘關節屈伸及前臂旋轉被動功能鍛煉，2周后開始肘關節主動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷。9例均獲隨訪，隨訪時間13～32個月，平均16.3個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～4個月，平均3.2個月；隨訪期間無創傷性骨關節炎及異位骨化等發生。末次隨訪時，肘關節伸屈活動范圍95～135°，平均123°；前臂旋轉活動范圍120～160°，平均140°。Mayo肘關節功能評分87～95分，平均91.7分；其中優6例，良3例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患者，男，46歲，高處墜落傷致Jupiter B型向后孟氏骨折脫位合并MasonⅡ型橈骨小頭骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后5個月正側位X線 ? 術后1年肘關節屈伸功能 ? 術后1年前臂旋轉功能
3 討論
通過對本組9例患者致傷原因分析，我們認為向后孟氏骨折脫位損傷機制類似于肘關節后脫位，是患者以屈肘位摔倒時手部撐地時的傳導暴力導致的橈骨頭后脫位及尺骨骨折；其主要特點為上尺橈關節脫位合并尺骨近端及冠狀突骨折，常合并橈骨小頭骨折，但肱尺關節相對穩定[1]。治療旨在重建尺骨近端長度及對線、恢復正常肱橈關節；同時對尺骨鷹嘴滑車關節面解剖復位，避免遠期異位骨化及肘關節僵硬等并發癥的發生。考慮到向后孟氏骨折脫位時尺骨鷹嘴附近骨折較粉碎，我們認為其治療應遵循化零為整的原則，相對較小的骨塊可先使用可吸收棒連接復位，力求解剖復位關節面，不能復位的細小骨塊建議去除，不建議局部人工骨植骨，術后常規口服吲哚美辛，避免異位骨化的發 生。
對于向后孟氏骨折脫位可選擇內外側聯合入路，其中橈骨小頭骨折手術通常采用Kocher入路（即后外側入路）[4]，該入路切開關節囊時往往需游離尺外側副韌帶[5]；且術中需將前臂充分旋前，避免損傷骨間背神經[2]。尺骨冠狀突骨折通常采用內側切口[6]，但經屈肌、旋前圓肌間隙進入時易損傷尺神經，過度牽拉肌肉也容易造成尺神經牽拉傷。內外側聯合入路容易暴露橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折及內側副韌帶[7]，但手術切口大、手術時間長。考慮到向后孟氏骨折脫位合并尺骨鷹嘴附近骨折，故行肘關節后方單切口入路，無需輔助鷹嘴截骨就能進行橈骨小頭及尺骨冠狀突骨折內固定。該術式通過向上提拉內外側皮瓣，可同時顯露肘關節內外側結構，避免對淺表皮神經的牽拉剝離傷[8]。我們認為后側單切口不僅適用于向后孟氏骨折脫位合并橈骨小頭粉碎骨折、內外側韌帶損傷的情況，也適用于合并關節內游離骨塊的情況。本組患者經肘關節后方單切口入路，術中既能充分顯露骨折塊、解剖復位尺骨鷹嘴滑車關節面，又避免了對尺神經及骨間背神經的損傷，經平均16.3個月隨訪，肘關節功能優良率達100%，獲滿意療效。
