引用本文： 阿依丁·夏哈太, 張克遠, 劉陽. 內側髕股韌帶重建術后股骨隧道位置對膝關節功能的影響研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 951-954. doi: 10.7507/1002-1892.20150205 復制
髕股關節不穩臨床較常見，以青少年女性患者為主，病因包括髕骨及滑車發育不良、膝外翻、下肢力線異常等骨性結構異常和周圍軟組織損傷等，目前尚無統一治療標準[1-3]。研究表明，內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）在膝關節屈曲0～30°時限制髕骨向外側脫位，MPFL缺損是引起髕股關節不穩的重要因素之一，因此重建MPFL是治療髕股關節不穩的重要手術方式之一[4-7]。由于MPFL的等長性主要由股骨側止點決定，因此MPFL重建術中移植物在股骨側固定位置是否準確對術后膝關節功能的恢復具有重要意義。2013年8 月－2014年3月，我們采用MPFL重建術聯合髕股外側支持帶松解術治療43例43膝復發性髕骨脫位患者。現回顧分析該43例患者影像學檢查結果及療效，探討術中股骨隧道位置對術后膝關節功能恢復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女31例；年齡9～35歲，平均19.4歲。左膝28例，右膝15例。患者均有外傷史，受傷時有明顯髕骨移位感，傷后存在反復脫位現象。病程1～72個月，平均25.4個月。主要臨床癥狀為膝部彌漫性疼痛，膝關節有不穩感。入院檢查：髕骨恐懼試驗和J征陽性，髕骨傾斜試驗示髕股外側支持帶緊張。 CT檢查示髕股關節間隙不對稱，髕骨多處于外傾位；X線片檢查示髕骨半脫位。均排除高位髕骨、脛骨結節股骨滑車溝距離＞20 mm、滑車發育異常、髕骨形態異常、膝外翻、下肢力線異常、股骨前傾角過大等骨性結構異常導致的髕股關節不穩者。
1.2 手術方法
本組均行MPFL重建術聯合髕股外側支持帶松解術。患者于椎管內麻醉下取仰臥位，上止血帶進行手術。首先，常規關節鏡前入路行診斷性關節鏡檢查，明確髕骨半脫位。用關節鏡電刀和剪刀行髕股外側支持帶松解。在髕骨內側緣作長約2 cm縱切口，顯露髕骨內側緣。沿髕骨橫軸置入導針，沿導針使用 4.5 mm空心鉆鉆孔制作L形隧道。將編織縫合的同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）向髕骨隧道內拉入，在膝關節內側觸摸股骨內上髁和內收肌結節，在其前緣作縱切口，長3～4 cm。MPFL重建的股骨隧道位于內收肌結節和股骨內上髁中點[8-9]。因內收肌結節解剖標記不明顯，本組于C臂X線機透視下按照Sch?ttle等[10]的方法確定股骨側隧道位置（圖 1）。在MPFL股骨止點由內向外打入1枚帶眼導針，其方向指向股骨外髁。使用6～7 mm空心鉆頭制作股骨隧道，長3～4 cm。將同種異體肌腱游離端通過髕股內側支持帶與關節囊之間到達股骨隧道，檢查移植物張力和髕骨軌跡，膝關節屈伸活動范圍不受影響且髕骨無彈響或跳動。確認移植物張力合適后采用可吸收擠壓螺釘固定移植物股骨側止點。再次行關節鏡檢查，確定移植物位于關節囊外，屈伸膝關節時髕骨軌跡與股骨滑車恢復對位關系。術畢逐層關閉切口。
圖1
術中按Sch?ttle’s點確定股骨側隧道位置（箭頭）示意圖 ? ?1.3 術后處理
術后采用膝關節支具保護6周。術后第2天開始行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練；1周開始患膝抗阻屈膝訓練；4周后屈膝達90°，8周時膝關節可全范圍活動；術后3個月可開始慢跑。
1.4 療效評價指標
1.4.1 膝關節功能評定
術后采用Lysholm膝關節評分評定關節功能，觀察有無半脫位或脫位復發。
1.4.2 股骨隧道位置評定
術后第2天復查膝關節CT三維重建，利用Sch?ttle等[10]的方法對MPFL重建術股骨隧道位置進行評價。首先在側位片上確定股骨等距點，該點是MPFL重建術中移植物在股骨側的最佳附著位置。具體步驟：于股骨后皮質切線上畫第1條線（線1），股骨后皮質與股骨髁交界處畫第2條與股骨后皮質切線垂直的線（線2），另畫第3 條與股骨后皮質切線相垂直的Blumensaat線（線 3）；這3條線確定股骨等距點位置，其位于線 1 前方、線2遠端和線3近端。測量股骨隧道中心至股骨等距點的距離，然后根據Servien等[11]的評價方法評定 隧道位置，離股骨等距點距離＜7 mm的股骨隧道視為等距隧道，＞7 mm的股骨隧道視為非等距隧道。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；患者股骨隧道位置數據與Lysholm評分行Spearman相關分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15個月。術后向外推移髕骨均穩定，未出現髕骨半脫位或脫位，恐懼試驗均呈陰性。末次隨訪時，Lysholm評分為83～100分，平均93.8分。
術后CT三維重建測量示，股骨隧道中心至股骨等距點的距離為2～16 mm，平均5.61 mm。根據Servien等[11]提出的評價標準，其中30例（69.8%）股骨隧道為等距隧道，13例（30.2%）為非等距隧道。股骨隧道中心至股骨等距點距離與術后Lysholm評分成負相關（r= -0.851，P=0.000）。等距隧道患者與非等距隧道患者Lysholm評分分別為（95.7±2.3）分與（89.4±3.5）分，比較差異有統計學意義（t=6.951，P=0.000）。
3 討論
MPFL重建術中需要精確定位股骨隧道位置，移植物在股骨側附著點的位置是手術成敗的關鍵因素之一。Elias等[12]發現移植物股骨附著位置可直接影響髕股間作用力以及對髕股內側軟骨的壓力，選擇位置不恰當可導致內側軟骨承重過大，從而引發髕股骨關節炎及疼痛。Thaunat等[13]認為如MPFL重建時股骨隧道過于靠近肢體近心端，膝關節伸直時移植物會發生松弛，而屈曲時移植物則緊張，臨床表現為膝前方疼痛以及膝關節屈曲受限，甚至因移植物張力過大而導致固定失敗。相反，如果股骨隧道過于靠近肢體遠端，膝關節伸直時移植物緊張而屈曲時松弛，其臨床表現為伸膝遲滯。Camp等[14]發現MPFL重建術中移植物在股骨附著位置異常是手術失敗的危險因素，術后4年內發生髕骨再脫位的風險高達80%。
MPFL股骨側解剖止點是MPFL重建術中移植物在股骨側的最理想位置[12]，該點定位方法有多種。Sch?ttle等 [10]提出了在膝關節側位X線片上確定MPFL股骨側解剖止點的方法，該點位于股骨后皮質切線前方 1 mm、股骨內側髁起始部垂線遠端 2.5 mm 處、Blumensaat 線近端，該方法為術中利用C臂X線機定位MPFL股骨側隧道位置的最佳方法。本組術中采用該方法確定股骨隧道位置，術后對隧道位置進行評價，并對股骨隧道位置和膝關節功能Lysholm評分進行相關性分析。結果顯示，股骨側隧道位置與術后膝關節Lysholm評分成負相關，且等距隧道患者Lysholm評分顯著高于非等距隧道患者。提示MPFL重建術中股骨側等距隧道有利于術后膝關節功能的恢復。
但本研究也存在一些不足：① 術后隨訪時間較短，遠期相關并發癥（如骨關節炎）的發生有待進一步隨訪明確。② 對骨骺未閉的青少年患者，如按照本組方法定位股骨隧道可能損傷骨骺，因此隧道位置的調整有待研究。③ 除股骨隧道位置外，MPFL重建中移植物張力是影響術后關節功能的重要因素。據報道，移植物張力過大，會導致膝關節功能受限[13]。因此MPFL重建術的重點在于移植物固定后需確保膝關節活動不受限，移植物在膝關節屈曲0～30°時能引導髕骨在股骨滑車內移動并限制髕骨向外側移位[15]。
綜上述，對于MPFL重建術，掌握MPFL股骨側解剖止點和術中正確定位股骨隧道對術后膝關節功能的恢復起到重要作用，股骨等距隧道可有效降低因股骨隧道位置不對而引起的相關并發癥。
髕股關節不穩臨床較常見，以青少年女性患者為主，病因包括髕骨及滑車發育不良、膝外翻、下肢力線異常等骨性結構異常和周圍軟組織損傷等，目前尚無統一治療標準[1-3]。研究表明，內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）在膝關節屈曲0～30°時限制髕骨向外側脫位，MPFL缺損是引起髕股關節不穩的重要因素之一，因此重建MPFL是治療髕股關節不穩的重要手術方式之一[4-7]。由于MPFL的等長性主要由股骨側止點決定，因此MPFL重建術中移植物在股骨側固定位置是否準確對術后膝關節功能的恢復具有重要意義。2013年8 月－2014年3月，我們采用MPFL重建術聯合髕股外側支持帶松解術治療43例43膝復發性髕骨脫位患者。現回顧分析該43例患者影像學檢查結果及療效，探討術中股骨隧道位置對術后膝關節功能恢復的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女31例；年齡9～35歲，平均19.4歲。左膝28例，右膝15例。患者均有外傷史，受傷時有明顯髕骨移位感，傷后存在反復脫位現象。病程1～72個月，平均25.4個月。主要臨床癥狀為膝部彌漫性疼痛，膝關節有不穩感。入院檢查：髕骨恐懼試驗和J征陽性，髕骨傾斜試驗示髕股外側支持帶緊張。 CT檢查示髕股關節間隙不對稱，髕骨多處于外傾位；X線片檢查示髕骨半脫位。均排除高位髕骨、脛骨結節股骨滑車溝距離＞20 mm、滑車發育異常、髕骨形態異常、膝外翻、下肢力線異常、股骨前傾角過大等骨性結構異常導致的髕股關節不穩者。
1.2 手術方法
本組均行MPFL重建術聯合髕股外側支持帶松解術。患者于椎管內麻醉下取仰臥位，上止血帶進行手術。首先，常規關節鏡前入路行診斷性關節鏡檢查，明確髕骨半脫位。用關節鏡電刀和剪刀行髕股外側支持帶松解。在髕骨內側緣作長約2 cm縱切口，顯露髕骨內側緣。沿髕骨橫軸置入導針，沿導針使用 4.5 mm空心鉆鉆孔制作L形隧道。將編織縫合的同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）向髕骨隧道內拉入，在膝關節內側觸摸股骨內上髁和內收肌結節，在其前緣作縱切口，長3～4 cm。MPFL重建的股骨隧道位于內收肌結節和股骨內上髁中點[8-9]。因內收肌結節解剖標記不明顯，本組于C臂X線機透視下按照Sch?ttle等[10]的方法確定股骨側隧道位置（圖 1）。在MPFL股骨止點由內向外打入1枚帶眼導針，其方向指向股骨外髁。使用6～7 mm空心鉆頭制作股骨隧道，長3～4 cm。將同種異體肌腱游離端通過髕股內側支持帶與關節囊之間到達股骨隧道，檢查移植物張力和髕骨軌跡，膝關節屈伸活動范圍不受影響且髕骨無彈響或跳動。確認移植物張力合適后采用可吸收擠壓螺釘固定移植物股骨側止點。再次行關節鏡檢查，確定移植物位于關節囊外，屈伸膝關節時髕骨軌跡與股骨滑車恢復對位關系。術畢逐層關閉切口。
圖1
術中按Sch?ttle’s點確定股骨側隧道位置（箭頭）示意圖 ? ?1.3 術后處理
術后采用膝關節支具保護6周。術后第2天開始行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練；1周開始患膝抗阻屈膝訓練；4周后屈膝達90°，8周時膝關節可全范圍活動；術后3個月可開始慢跑。
1.4 療效評價指標
1.4.1 膝關節功能評定
術后采用Lysholm膝關節評分評定關節功能，觀察有無半脫位或脫位復發。
1.4.2 股骨隧道位置評定
術后第2天復查膝關節CT三維重建，利用Sch?ttle等[10]的方法對MPFL重建術股骨隧道位置進行評價。首先在側位片上確定股骨等距點，該點是MPFL重建術中移植物在股骨側的最佳附著位置。具體步驟：于股骨后皮質切線上畫第1條線（線1），股骨后皮質與股骨髁交界處畫第2條與股骨后皮質切線垂直的線（線2），另畫第3 條與股骨后皮質切線相垂直的Blumensaat線（線 3）；這3條線確定股骨等距點位置，其位于線 1 前方、線2遠端和線3近端。測量股骨隧道中心至股骨等距點的距離，然后根據Servien等[11]的評價方法評定 隧道位置，離股骨等距點距離＜7 mm的股骨隧道視為等距隧道，＞7 mm的股骨隧道視為非等距隧道。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；患者股骨隧道位置數據與Lysholm評分行Spearman相關分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～18個月，平均15個月。術后向外推移髕骨均穩定，未出現髕骨半脫位或脫位，恐懼試驗均呈陰性。末次隨訪時，Lysholm評分為83～100分，平均93.8分。
術后CT三維重建測量示，股骨隧道中心至股骨等距點的距離為2～16 mm，平均5.61 mm。根據Servien等[11]提出的評價標準，其中30例（69.8%）股骨隧道為等距隧道，13例（30.2%）為非等距隧道。股骨隧道中心至股骨等距點距離與術后Lysholm評分成負相關（r= -0.851，P=0.000）。等距隧道患者與非等距隧道患者Lysholm評分分別為（95.7±2.3）分與（89.4±3.5）分，比較差異有統計學意義（t=6.951，P=0.000）。
3 討論
MPFL重建術中需要精確定位股骨隧道位置，移植物在股骨側附著點的位置是手術成敗的關鍵因素之一。Elias等[12]發現移植物股骨附著位置可直接影響髕股間作用力以及對髕股內側軟骨的壓力，選擇位置不恰當可導致內側軟骨承重過大，從而引發髕股骨關節炎及疼痛。Thaunat等[13]認為如MPFL重建時股骨隧道過于靠近肢體近心端，膝關節伸直時移植物會發生松弛，而屈曲時移植物則緊張，臨床表現為膝前方疼痛以及膝關節屈曲受限，甚至因移植物張力過大而導致固定失敗。相反，如果股骨隧道過于靠近肢體遠端，膝關節伸直時移植物緊張而屈曲時松弛，其臨床表現為伸膝遲滯。Camp等[14]發現MPFL重建術中移植物在股骨附著位置異常是手術失敗的危險因素，術后4年內發生髕骨再脫位的風險高達80%。
MPFL股骨側解剖止點是MPFL重建術中移植物在股骨側的最理想位置[12]，該點定位方法有多種。Sch?ttle等 [10]提出了在膝關節側位X線片上確定MPFL股骨側解剖止點的方法，該點位于股骨后皮質切線前方 1 mm、股骨內側髁起始部垂線遠端 2.5 mm 處、Blumensaat 線近端，該方法為術中利用C臂X線機定位MPFL股骨側隧道位置的最佳方法。本組術中采用該方法確定股骨隧道位置，術后對隧道位置進行評價，并對股骨隧道位置和膝關節功能Lysholm評分進行相關性分析。結果顯示，股骨側隧道位置與術后膝關節Lysholm評分成負相關，且等距隧道患者Lysholm評分顯著高于非等距隧道患者。提示MPFL重建術中股骨側等距隧道有利于術后膝關節功能的恢復。
但本研究也存在一些不足：① 術后隨訪時間較短，遠期相關并發癥（如骨關節炎）的發生有待進一步隨訪明確。② 對骨骺未閉的青少年患者，如按照本組方法定位股骨隧道可能損傷骨骺，因此隧道位置的調整有待研究。③ 除股骨隧道位置外，MPFL重建中移植物張力是影響術后關節功能的重要因素。據報道，移植物張力過大，會導致膝關節功能受限[13]。因此MPFL重建術的重點在于移植物固定后需確保膝關節活動不受限，移植物在膝關節屈曲0～30°時能引導髕骨在股骨滑車內移動并限制髕骨向外側移位[15]。
綜上述，對于MPFL重建術，掌握MPFL股骨側解剖止點和術中正確定位股骨隧道對術后膝關節功能的恢復起到重要作用，股骨等距隧道可有效降低因股骨隧道位置不對而引起的相關并發癥。
