引用本文： 葉國強, 傅國, 戚劍. 一期封閉式負壓引流聯合雙蒂滑行皮瓣治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 955-958. doi: 10.7507/1002-1892.20150206 復制
目前，交通事故傷及高處墜落傷導致的開放性脛腓骨骨折患者日益增多，因伴有皮膚、軟組織缺損，導致骨折治療困難，甚至骨不愈合、骨感染[1-2]。傳統治療是先清創、外固定架固定骨折[3-5]，然后二期植皮或皮瓣覆蓋裸露骨創面[6-7]，待創面完全愈合后換外固定架為堅強內固定[8]。其存在治療周期長、并發癥多、費用高等缺點。隨著創面封閉和修復技術的發展，對開放性脛腓骨骨折行一期內固定成為可能。2012年1月－2014年7月，我院收治開放性脛腓骨骨折25例，一期應用封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）聯合雙蒂滑行皮瓣修復脛前軟組織缺損并骨折內固定，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女7例；年齡12～65歲，平均35.2歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。左側14例，右側8例，雙側3例。骨折Gustilo分型：Ⅱ型6側，Ⅲa型19側，Ⅲb型3側。脛前軟組織缺損范圍6 cm×3 cm～12 cm×5 cm。創面輕度污染13側，中度12側，重度3側。受傷至入院時間1～18 h，平均4.5 h。
1.2 手術方法
入院后行全身系統檢查，排除或同時治療復合傷，糾正水、電解質紊亂，待生命體征穩定后再手術。本組入院至手術時間為1.5～4.5 h，平均2.5。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創后，首先采用微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術行脛骨骨折內固定，原則上不剝離骨膜。然后設計脛前外側雙蒂滑行皮瓣，在腓骨后側作縱切口至深筋膜下，本組皮瓣切取范圍為24 cm×6 cm～48 cm×8 cm；行深筋膜下鈍性剝離，暴露小腿前外側及脛后深、淺筋膜室后，將皮瓣前移修復脛前軟組織缺損并覆蓋骨與鋼板，脛前對合口間斷疏松縫合，預留部分間隙以利皮瓣下充分引流，但不能有骨與鋼板外露；皮瓣前移后外側遺留減張口，在減張口內分開小腿外側肌間隙，顯露腓骨骨折處，切開剝離斷端骨膜，復位骨折并用重 建鋼板固定，利用骨膜及腓骨長短肌覆蓋鋼板。 最后將脛前對合口及外側減張口同時采用VSD材料覆 蓋，兩 側吸引管合并，外接吸引器，負壓吸引力 控 制在40～60 kPa，創面封閉后無需再做其他處 理。
1.3 術后處理
術后密切觀察負壓狀況，如VSD材料癟陷現象消失或薄膜下發現積液，提示負壓失效、薄膜漏氣，立即修補漏氣處或更換薄膜；每日采用含慶大霉素24萬U的生理鹽水1 000 mL灌注沖洗，沖速維持在20滴/ min左右。清創前及術后定期（每隔1 周）采集創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素治療1周。術后給予活血化瘀中藥血栓通注射液（廣西梧州制藥集團股份有限公司）2周。7～10 d后更換負壓吸引材料，停止灌洗，僅繼續負壓吸引；15 d后去除VSD材料，減張口缺損處取同側大腿刃厚皮片游離植皮修復，對合口未閉合者同時植皮修復。
2 結果
術后7～10 d更換VSD材料時，檢查見27側肢體對合口肉芽組織生長良好，無感染跡象；15 d去除VSD材料時，其中18側肢體對合口完全愈合，9側肢體對合口處遺留大小為2.0 cm×0.8 cm～ 2.0 cm×1.0 cm的創面，肉芽生長良好，無凹陷，與減張口同時行植皮修復。1側GustiloⅢb型骨折肢體肉芽組織生長不良，內有分泌物滲出，滲液培養提示細菌生長，采用拆除部分縫線擴創，清除大小約1.0 cm×0.8 cm死骨，持續負壓吸引，并用含敏感抗生素生理鹽水持續沖洗，1個月后創面愈合，傷后4個月骨愈合。所有患者減張口植皮均愈合，皮瓣無壞死。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間2.5～5.0個月，平均3.2個月。見圖 1。
圖1
患者，男，28歲，交通事故傷致開放性右脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損 ? 術前正位X線片 ? 術前脛前軟組織缺損創面 ? 術中脛骨固定后脛前創面 ? 、 ? 術中脛前外側雙蒂滑行皮瓣前移覆蓋脛前創面后，脛前對合口疏松縫合 ? 、 ? VSD覆蓋內外側創面? 、 ? 術后15 d VSD拆除后創面并植皮修復 ? 、? 術后21 d創面愈合 ?、? 術后14個月正側位X線片示骨折愈合
Figure1.
A 28-year-old male patient with open right tibiofibular fracture and anterior tibial soft tissue defect caused by traffic accident ? Antero-posterior X-ray film before operation ? Anterior tibial soft tissue defect before operation ? Anterior tibial wound after tibial fixation ? ， ? Anterior tibial wound after bi-pedicle sliding flap transplantation ? , ? VSD coverage of medial and lateral wounds ? , ? The wounds after VSD removal at 15 days after operation and skin graft respectively ? ,? The wounds healing at 21 days after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation,showing fracture union
3 討論
脛腓骨骨折早期內固定可為骨折愈合創造良好的力學和生物學環境，從而實現骨折一期愈合而有利于肢體功能盡快康復。但開放性脛腓骨骨折由于骨折端污染和缺乏良好的軟組織覆蓋，傳統上需先行骨折外固定，待軟組織條件改善后，二期再行內固定治療。近年來，隨著創面敷料技術的不斷發展，結合皮瓣技術，國內外學者不斷嘗試對開放性骨折進行一期內固定，以期實現骨折肢體的早期康復[9-10]。Katsumura等[11]報道應用對側游離腓腸皮瓣治療GustiloⅢ型脛骨骨折并軟組織缺損患者，獲得滿意效果。Cheng等[12]則直接應用VSD覆蓋骨折端外露創面，但他們也指出超過7 d的VSD可能加大感染幾率。韓立仁等[13] 探討了外固定架聯合腓骨鋼板治療伴脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折的可行性和療效，結果提示該方法可有效治療伴脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折。
為實現部分開放性脛腓骨骨折的一期內固定治療目的，我們設計了一期VSD聯合雙蒂滑行皮瓣治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損，以皮瓣直接覆蓋骨折端，將VSD主要用于覆蓋脛前缺損皮瓣推進后遺留創面，本組臨床應用獲得較滿意療效。該術式優點：① 在徹底清創基礎上采用雙蒂滑行皮瓣一期閉合創口，避免了骨折固定后內固定物與骨折端裸露[14]。② 于深筋膜下游離皮瓣，暴露小腿前外側及脛后深淺筋膜室，防止筋膜室綜合征的形成[15]。③ 持續的脛前對合口及外側減張口負壓引流，使骨折端周圍的滲血、滲液、殘留及細菌可通過引流緩慢流出，有效控制了骨折端感染、防止了院內交叉感染[16]。④ 抗生素生理鹽水持續沖洗，起到抗炎、稀釋積血及炎性滲出物，防止引流管堵塞的作用。但因VSD對深部感染無優勢，應注意必須在嚴格清創基礎上結合敏感抗生素生理鹽水充分灌洗引流[17]。⑤ 采用MIPPO技術固定骨折，對骨斷端軟組織干擾少，利于骨折愈合；本組1側肢體創口并發感染，考慮為早期清創不徹底所致[18]。
但該術式也存在一些局限性：① 對于Ⅲc型及伴小腿前外側皮膚缺損或挫傷者不適用；② 對于Ⅲb型因組織挫傷及污染重，預期術后發生感染或組織壞死幾率較高者，需謹慎選擇。此外，本組Ⅲb型患者較少，因此應用該術式的經驗有待積累更多病例后總結。
術中注意事項：① 脛前橋型皮瓣設計寬度不小于6 cm，縱向長度為創面縱向長度的4～6倍。② 原創面縱軸兩端各切除1個三角形“貓耳”皮瓣，以利于皮瓣推移。
綜上述，一期應用VSD聯合雙蒂滑行皮瓣治療GustiloⅡ～Ⅲa型開放性脛腓骨骨折，具有手術操作相對簡便安全、患者住院周期短、并發癥少、費用低等特點，可獲得滿意療效。
目前，交通事故傷及高處墜落傷導致的開放性脛腓骨骨折患者日益增多，因伴有皮膚、軟組織缺損，導致骨折治療困難，甚至骨不愈合、骨感染[1-2]。傳統治療是先清創、外固定架固定骨折[3-5]，然后二期植皮或皮瓣覆蓋裸露骨創面[6-7]，待創面完全愈合后換外固定架為堅強內固定[8]。其存在治療周期長、并發癥多、費用高等缺點。隨著創面封閉和修復技術的發展，對開放性脛腓骨骨折行一期內固定成為可能。2012年1月－2014年7月，我院收治開放性脛腓骨骨折25例，一期應用封閉式負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）聯合雙蒂滑行皮瓣修復脛前軟組織缺損并骨折內固定，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女7例；年齡12～65歲，平均35.2歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。左側14例，右側8例，雙側3例。骨折Gustilo分型：Ⅱ型6側，Ⅲa型19側，Ⅲb型3側。脛前軟組織缺損范圍6 cm×3 cm～12 cm×5 cm。創面輕度污染13側，中度12側，重度3側。受傷至入院時間1～18 h，平均4.5 h。
1.2 手術方法
入院后行全身系統檢查，排除或同時治療復合傷，糾正水、電解質紊亂，待生命體征穩定后再手術。本組入院至手術時間為1.5～4.5 h，平均2.5。
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。徹底清創后，首先采用微創經皮鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術行脛骨骨折內固定，原則上不剝離骨膜。然后設計脛前外側雙蒂滑行皮瓣，在腓骨后側作縱切口至深筋膜下，本組皮瓣切取范圍為24 cm×6 cm～48 cm×8 cm；行深筋膜下鈍性剝離，暴露小腿前外側及脛后深、淺筋膜室后，將皮瓣前移修復脛前軟組織缺損并覆蓋骨與鋼板，脛前對合口間斷疏松縫合，預留部分間隙以利皮瓣下充分引流，但不能有骨與鋼板外露；皮瓣前移后外側遺留減張口，在減張口內分開小腿外側肌間隙，顯露腓骨骨折處，切開剝離斷端骨膜，復位骨折并用重 建鋼板固定，利用骨膜及腓骨長短肌覆蓋鋼板。 最后將脛前對合口及外側減張口同時采用VSD材料覆 蓋，兩 側吸引管合并，外接吸引器，負壓吸引力 控 制在40～60 kPa，創面封閉后無需再做其他處 理。
1.3 術后處理
術后密切觀察負壓狀況，如VSD材料癟陷現象消失或薄膜下發現積液，提示負壓失效、薄膜漏氣，立即修補漏氣處或更換薄膜；每日采用含慶大霉素24萬U的生理鹽水1 000 mL灌注沖洗，沖速維持在20滴/ min左右。清創前及術后定期（每隔1 周）采集創面分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，選用敏感抗生素治療1周。術后給予活血化瘀中藥血栓通注射液（廣西梧州制藥集團股份有限公司）2周。7～10 d后更換負壓吸引材料，停止灌洗，僅繼續負壓吸引；15 d后去除VSD材料，減張口缺損處取同側大腿刃厚皮片游離植皮修復，對合口未閉合者同時植皮修復。
2 結果
術后7～10 d更換VSD材料時，檢查見27側肢體對合口肉芽組織生長良好，無感染跡象；15 d去除VSD材料時，其中18側肢體對合口完全愈合，9側肢體對合口處遺留大小為2.0 cm×0.8 cm～ 2.0 cm×1.0 cm的創面，肉芽生長良好，無凹陷，與減張口同時行植皮修復。1側GustiloⅢb型骨折肢體肉芽組織生長不良，內有分泌物滲出，滲液培養提示細菌生長，采用拆除部分縫線擴創，清除大小約1.0 cm×0.8 cm死骨，持續負壓吸引，并用含敏感抗生素生理鹽水持續沖洗，1個月后創面愈合，傷后4個月骨愈合。所有患者減張口植皮均愈合，皮瓣無壞死。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間2.5～5.0個月，平均3.2個月。見圖 1。
圖1
患者，男，28歲，交通事故傷致開放性右脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損 ? 術前正位X線片 ? 術前脛前軟組織缺損創面 ? 術中脛骨固定后脛前創面 ? 、 ? 術中脛前外側雙蒂滑行皮瓣前移覆蓋脛前創面后，脛前對合口疏松縫合 ? 、 ? VSD覆蓋內外側創面? 、 ? 術后15 d VSD拆除后創面并植皮修復 ? 、? 術后21 d創面愈合 ?、? 術后14個月正側位X線片示骨折愈合
Figure1.
A 28-year-old male patient with open right tibiofibular fracture and anterior tibial soft tissue defect caused by traffic accident ? Antero-posterior X-ray film before operation ? Anterior tibial soft tissue defect before operation ? Anterior tibial wound after tibial fixation ? ， ? Anterior tibial wound after bi-pedicle sliding flap transplantation ? , ? VSD coverage of medial and lateral wounds ? , ? The wounds after VSD removal at 15 days after operation and skin graft respectively ? ,? The wounds healing at 21 days after operation ?, ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 14 months after operation,showing fracture union
3 討論
脛腓骨骨折早期內固定可為骨折愈合創造良好的力學和生物學環境，從而實現骨折一期愈合而有利于肢體功能盡快康復。但開放性脛腓骨骨折由于骨折端污染和缺乏良好的軟組織覆蓋，傳統上需先行骨折外固定，待軟組織條件改善后，二期再行內固定治療。近年來，隨著創面敷料技術的不斷發展，結合皮瓣技術，國內外學者不斷嘗試對開放性骨折進行一期內固定，以期實現骨折肢體的早期康復[9-10]。Katsumura等[11]報道應用對側游離腓腸皮瓣治療GustiloⅢ型脛骨骨折并軟組織缺損患者，獲得滿意效果。Cheng等[12]則直接應用VSD覆蓋骨折端外露創面，但他們也指出超過7 d的VSD可能加大感染幾率。韓立仁等[13] 探討了外固定架聯合腓骨鋼板治療伴脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折的可行性和療效，結果提示該方法可有效治療伴脛骨骨缺損的開放性脛腓骨骨折。
為實現部分開放性脛腓骨骨折的一期內固定治療目的，我們設計了一期VSD聯合雙蒂滑行皮瓣治療開放性脛腓骨骨折伴脛前軟組織缺損，以皮瓣直接覆蓋骨折端，將VSD主要用于覆蓋脛前缺損皮瓣推進后遺留創面，本組臨床應用獲得較滿意療效。該術式優點：① 在徹底清創基礎上采用雙蒂滑行皮瓣一期閉合創口，避免了骨折固定后內固定物與骨折端裸露[14]。② 于深筋膜下游離皮瓣，暴露小腿前外側及脛后深淺筋膜室，防止筋膜室綜合征的形成[15]。③ 持續的脛前對合口及外側減張口負壓引流，使骨折端周圍的滲血、滲液、殘留及細菌可通過引流緩慢流出，有效控制了骨折端感染、防止了院內交叉感染[16]。④ 抗生素生理鹽水持續沖洗，起到抗炎、稀釋積血及炎性滲出物，防止引流管堵塞的作用。但因VSD對深部感染無優勢，應注意必須在嚴格清創基礎上結合敏感抗生素生理鹽水充分灌洗引流[17]。⑤ 采用MIPPO技術固定骨折，對骨斷端軟組織干擾少，利于骨折愈合；本組1側肢體創口并發感染，考慮為早期清創不徹底所致[18]。
但該術式也存在一些局限性：① 對于Ⅲc型及伴小腿前外側皮膚缺損或挫傷者不適用；② 對于Ⅲb型因組織挫傷及污染重，預期術后發生感染或組織壞死幾率較高者，需謹慎選擇。此外，本組Ⅲb型患者較少，因此應用該術式的經驗有待積累更多病例后總結。
術中注意事項：① 脛前橋型皮瓣設計寬度不小于6 cm，縱向長度為創面縱向長度的4～6倍。② 原創面縱軸兩端各切除1個三角形“貓耳”皮瓣，以利于皮瓣推移。
綜上述，一期應用VSD聯合雙蒂滑行皮瓣治療GustiloⅡ～Ⅲa型開放性脛腓骨骨折，具有手術操作相對簡便安全、患者住院周期短、并發癥少、費用低等特點，可獲得滿意療效。
