引用本文： 逯代鋒, 肖模超, 張云鵬, 嚴實, 董鋒, 廉永云. 關節鏡下前交叉韌帶保留殘端重建的二次關節鏡檢查研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 941-944. doi: 10.7507/1002-1892.20150203 復制
目前，對于膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷以關節鏡下重建治療為主，既往為保證術野清晰、解剖位置明確，常清除ACL殘端。近年研究表明，保留殘端重建ACL 有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本體感覺建立，有利于維持膝關節穩定性[1]。但保留殘端重建ACL增加了手術難度，術中骨性標志暴露不清易造成骨道定位偏差，可能增加術后Cyclops（獨眼征）的發生[2-4]。再次關節鏡檢查可對重建韌帶進行直視下評估，能較好地評價韌帶外形、張力等塑形改建情況。2011年1月－2013年12月，我科共對236例ACL斷裂患者行關節鏡下ACL重建，其中122例單膝患者因取內固定物行二次關節鏡手術，術中我們對重建韌帶進行觀察。其中61例重建術中保留了韌帶殘端（保留組），61例未保留殘端（未保留組）。現對兩組患者二次關節鏡下觀察情況進行比較分析，探討ACL重建時是否需保留韌帶殘端及其對膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
保留組：男51例，女10例；年齡18～56歲，中位年齡33歲。左膝41例，右膝20例。體質量指數（body mass index，BMI）17.3～31.0，平均25.1。受傷至重建術時間為16～39個月，中位時間26個月。單純ACL斷裂44例；合并其他韌帶斷裂17例，其中內側副韌帶斷裂15例、外側副韌帶斷裂2例。重建后KT-2000膝關節穩定性測量器（MEDmetric公司，美國）檢查，與對側膝關節相比，屈膝30、90°時脛骨前移距離（1.98±1.54）、（1.29±1.17）mm。
未保留組：男44例，女17例；年齡15～52歲，中位年齡27歲。左膝38例，右膝23例。BMI 18.1～33.1，平均23.2。受傷至重建術時間為11～ 37個月，中位時間21個月。單純ACL斷裂49例；合并其他韌帶斷裂12例，其中內側副韌帶斷裂11例、后交叉韌帶斷裂1例。重建后KT-2000膝關節穩定性測量器檢查，與對側膝關節相比，屈膝30、90°時脛骨前移距離（1.89±1.34）、（1.18±2.08）mm。
兩組ACL重建術均由同一組醫師完成，均按照傳統方法采用自體腘繩肌腱重建。其中未保留組術中完全清理ACL股骨端和脛骨端殘端纖維組織，不作髁間窩成形，保留后交叉韌帶表面滑膜鞘，其余步驟同保留組。術后患者均常規行康復鍛煉。均于術后1年行二次關節鏡下內固定物取出術。兩組患者性別、年齡、側別、BMI、損傷類型、受傷至重建術時間、脛骨前移距離等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方法及評價標準
兩組手術均由同一組醫師完成，于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位。于原手術切口入路，先行關節鏡檢查，明確ACL愈合后，清除下方切口綁縛在門形釘上用以編織肌腱的不可吸收尾線X-519線，再用扁鑿將門形釘翹起后用克氏鉗取出。
術中采用敖英芳[5]提出的再次關節鏡檢查評價標準評價重建韌帶。① 韌帶完整性：韌帶完整無斷裂為A級，評分為4分；韌帶部分斷裂為B級，2分；韌帶完全斷裂為C級，0分。② 韌帶張力：韌帶張力正常，中立位與正常后交叉韌帶張力相當為A級，評分為4分；張力減小，較正常后交叉韌帶松弛＜5 mm為B級，2分；明顯松弛，較正常后交叉韌帶張力松弛＞5 mm為C級，0分。如伴后交叉韌帶斷裂，用骨隧道測量器測量比較ACL體部與后交叉韌帶體部距離（前、后交叉韌帶距離為7 mm），若測量值為7 mm則為A級，評分為4分；7～12 mm為B級，2分；＞12 mm為C級，0分。③ 韌帶滑膜覆蓋：滑膜覆蓋韌帶范圍＞75%為A級，評分為2分；25%～75%為B級，1分；＜25%為C級，0分。④ 韌帶色澤：顏色及光澤與正常韌帶一致為A級，評分為2分；較正常韌帶白、光澤度差為B級，1分；韌帶明顯蒼白、無光澤為C級，0分。計算以上4項指標總評分，＞10分為優，8～10分為良，6～8分為中，＜6分為差。
1.3 統計學方法
采用SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組重建韌帶鏡下觀察，根據敖英芳[5]制定的再次關節鏡檢查評價標準，保留組獲優34例，良22例，中4例，差1例；未保留組獲優29例，良20例，中10例，差2例；兩組比較差異無統計學意義（Z= -1.320，P=0.187）。兩組在韌帶完整性、韌帶張力、韌帶滑膜覆蓋及韌帶色澤方面，差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表 1及圖 1。
圖1
兩組二次關節鏡下檢查 ? 保留組 ? 未保留組
Figure1.
Observation of reconstructed ACL under arthroscopy ? Preservation group ? Non preservation group
表1
兩組重建韌帶各指標評定結果
Table1.
Comparison of assessment indexes between 2 groups
3 討論
ACL重建后移植物的轉歸直接關系到預后[6-7]，一直受到研究者關注。動物實驗研究表明，無論使用自體還是同種異體移植物，或采用何種動物模型，重建后關節腔內移植物均會經歷一個組織壞死、新生細胞長入替代和塑形成熟的過程，一般稱之為“韌帶化過程”[8]。同時，完成韌帶化過程需要時間存在差異，這可能與選擇的移植物及實驗動物不同有關，一般認為小型動物所需時間更短。動物實驗因與人體有一定差異，其結果不能完全用來指導臨床應用[9-10]。目前，關于人體ACL重建后移植物轉歸的研究較少，研究中主要采用以下方法評價重建韌帶：① 臨床評估，包括患者主觀感覺及膝穩定性客觀檢查；② 通過影像學檢查評估韌帶愈合情況；③ 關節鏡下評價韌帶愈合情況；④ 組織病理檢查評價。其中臨床評估影響因素較多，并且不能直接評估重建韌帶情況；MRI雖然能觀察重建韌帶信號改變，但也不能準確反映重建韌帶外形；而組織病理檢查由于倫理問題，臨床操作比較困難。所以關節鏡檢查是評價ACL重建后移植物轉歸的較好方式，其優點是可直視下觀察，臨床可利用取內固定時行二次鏡檢觀察，但費用較高是其不足。
Aglietti等[11]對犬髕腱自體移植物重建ACL模型進行了再血管化研究，結果顯示重建后早期移植物無血供；6周后完全被帶血管的滑膜組織包裹，髕下脂肪墊、ACL脛骨殘端和后方滑膜是血供來源；20周后移植物內的血管由近、遠端向中間生長并最終完成再血管化；而術后1年移植物組織學和血管外觀接近正常ACL。鑒于此，本研究選擇ACL重建1年后對患者進行二次關節鏡檢查。
目前有關ACL是否需要保留殘端重建尚無統一觀點。劉玉杰等[12]以兔為模型，采用血管灌注染色、組織學切片、成纖維細胞計數和血管面積測量方法對保留與不保留殘端術后移植物的轉歸進行評估。結果顯示，術后4、8周保留殘端組移植物血運優于未保留殘端組，提示保留殘端有利于移植物早期建立血運，縮短移植物組織缺血時間、促進新生組織與成纖維細胞長入，有利于爬行替代和塑形改建的進程。但該研究是以兔為對象，其ACL與人有較大差異，因此該研究結論是否與人一致，有待進一步研 究。
此外，臨床應用也存在較大分歧。加拿大的一項調查表明[13]，40%的加拿大骨科醫生選擇保留ACL殘端。而2004年英國的相關調查顯示[14]，僅16%的英國醫生選擇保留ACL殘端。另外，Adachi等[15]及Lee等[16]的臨床研究表明，保留及不保留殘端組患者的應力位X線片、KT-2000檢查、Lachman和Pivot-shift試驗以及美國特種外科醫院（HSS）評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）均無顯著差異；而在單腿跳、模擬屈膝角度的本體感覺試驗方面，保留殘端組優于不保留殘端組。因此他們認為殘端保留越多，術后患者本體感覺恢復越好。但單腿跳、模擬屈膝角度的本體感覺試驗主觀性太強，可能導致結果存在明顯偏倚[17]，因此本研究未選擇采用本體感覺試驗評價，而選擇了敖英芳制定的再次關節鏡檢查評價標準評價重建韌帶。
本研究結果顯示，ACL重建后1年大部分患者韌帶塑形改建滿意，在韌帶外形、張力、色澤以及滑膜覆蓋上均接近正常韌帶，兩組在韌帶完整性、韌帶張力、韌帶滑膜覆蓋及韌帶色澤方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示ACL重建術中是否保留殘端對移植物轉歸均無顯著影響。此外，ACL重建時骨道定位需要顯露ACL足印區，如保留殘端則不能清楚暴露足印區，只能根據殘端定位，因此術中需要反復定位，增加了手術時間以及骨道定位難度。因此，我們認為不保留殘端重建可節省因保留殘端而延長的手術時間，術中骨道定位也更準確。
綜上述，良好的塑形改建是保證ACL重建術后效果的重要因素，本研究結果顯示，不保留殘端也可獲得與保留殘端重建ACL一致的韌帶完整性、張力、滑膜覆蓋、色澤。但本研究樣本量較小，該結論有待擴大樣本量進一步明確。
目前，對于膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷以關節鏡下重建治療為主，既往為保證術野清晰、解剖位置明確，常清除ACL殘端。近年研究表明，保留殘端重建ACL 有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本體感覺建立，有利于維持膝關節穩定性[1]。但保留殘端重建ACL增加了手術難度，術中骨性標志暴露不清易造成骨道定位偏差，可能增加術后Cyclops（獨眼征）的發生[2-4]。再次關節鏡檢查可對重建韌帶進行直視下評估，能較好地評價韌帶外形、張力等塑形改建情況。2011年1月－2013年12月，我科共對236例ACL斷裂患者行關節鏡下ACL重建，其中122例單膝患者因取內固定物行二次關節鏡手術，術中我們對重建韌帶進行觀察。其中61例重建術中保留了韌帶殘端（保留組），61例未保留殘端（未保留組）。現對兩組患者二次關節鏡下觀察情況進行比較分析，探討ACL重建時是否需保留韌帶殘端及其對膝關節功能的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
保留組：男51例，女10例；年齡18～56歲，中位年齡33歲。左膝41例，右膝20例。體質量指數（body mass index，BMI）17.3～31.0，平均25.1。受傷至重建術時間為16～39個月，中位時間26個月。單純ACL斷裂44例；合并其他韌帶斷裂17例，其中內側副韌帶斷裂15例、外側副韌帶斷裂2例。重建后KT-2000膝關節穩定性測量器（MEDmetric公司，美國）檢查，與對側膝關節相比，屈膝30、90°時脛骨前移距離（1.98±1.54）、（1.29±1.17）mm。
未保留組：男44例，女17例；年齡15～52歲，中位年齡27歲。左膝38例，右膝23例。BMI 18.1～33.1，平均23.2。受傷至重建術時間為11～ 37個月，中位時間21個月。單純ACL斷裂49例；合并其他韌帶斷裂12例，其中內側副韌帶斷裂11例、后交叉韌帶斷裂1例。重建后KT-2000膝關節穩定性測量器檢查，與對側膝關節相比，屈膝30、90°時脛骨前移距離（1.89±1.34）、（1.18±2.08）mm。
兩組ACL重建術均由同一組醫師完成，均按照傳統方法采用自體腘繩肌腱重建。其中未保留組術中完全清理ACL股骨端和脛骨端殘端纖維組織，不作髁間窩成形，保留后交叉韌帶表面滑膜鞘，其余步驟同保留組。術后患者均常規行康復鍛煉。均于術后1年行二次關節鏡下內固定物取出術。兩組患者性別、年齡、側別、BMI、損傷類型、受傷至重建術時間、脛骨前移距離等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方法及評價標準
兩組手術均由同一組醫師完成，于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位。于原手術切口入路，先行關節鏡檢查，明確ACL愈合后，清除下方切口綁縛在門形釘上用以編織肌腱的不可吸收尾線X-519線，再用扁鑿將門形釘翹起后用克氏鉗取出。
術中采用敖英芳[5]提出的再次關節鏡檢查評價標準評價重建韌帶。① 韌帶完整性：韌帶完整無斷裂為A級，評分為4分；韌帶部分斷裂為B級，2分；韌帶完全斷裂為C級，0分。② 韌帶張力：韌帶張力正常，中立位與正常后交叉韌帶張力相當為A級，評分為4分；張力減小，較正常后交叉韌帶松弛＜5 mm為B級，2分；明顯松弛，較正常后交叉韌帶張力松弛＞5 mm為C級，0分。如伴后交叉韌帶斷裂，用骨隧道測量器測量比較ACL體部與后交叉韌帶體部距離（前、后交叉韌帶距離為7 mm），若測量值為7 mm則為A級，評分為4分；7～12 mm為B級，2分；＞12 mm為C級，0分。③ 韌帶滑膜覆蓋：滑膜覆蓋韌帶范圍＞75%為A級，評分為2分；25%～75%為B級，1分；＜25%為C級，0分。④ 韌帶色澤：顏色及光澤與正常韌帶一致為A級，評分為2分；較正常韌帶白、光澤度差為B級，1分；韌帶明顯蒼白、無光澤為C級，0分。計算以上4項指標總評分，＞10分為優，8～10分為良，6～8分為中，＜6分為差。
1.3 統計學方法
采用SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組重建韌帶鏡下觀察，根據敖英芳[5]制定的再次關節鏡檢查評價標準，保留組獲優34例，良22例，中4例，差1例；未保留組獲優29例，良20例，中10例，差2例；兩組比較差異無統計學意義（Z= -1.320，P=0.187）。兩組在韌帶完整性、韌帶張力、韌帶滑膜覆蓋及韌帶色澤方面，差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表 1及圖 1。
圖1
兩組二次關節鏡下檢查 ? 保留組 ? 未保留組
Figure1.
Observation of reconstructed ACL under arthroscopy ? Preservation group ? Non preservation group
表1
兩組重建韌帶各指標評定結果
Table1.
Comparison of assessment indexes between 2 groups
3 討論
ACL重建后移植物的轉歸直接關系到預后[6-7]，一直受到研究者關注。動物實驗研究表明，無論使用自體還是同種異體移植物，或采用何種動物模型，重建后關節腔內移植物均會經歷一個組織壞死、新生細胞長入替代和塑形成熟的過程，一般稱之為“韌帶化過程”[8]。同時，完成韌帶化過程需要時間存在差異，這可能與選擇的移植物及實驗動物不同有關，一般認為小型動物所需時間更短。動物實驗因與人體有一定差異，其結果不能完全用來指導臨床應用[9-10]。目前，關于人體ACL重建后移植物轉歸的研究較少，研究中主要采用以下方法評價重建韌帶：① 臨床評估，包括患者主觀感覺及膝穩定性客觀檢查；② 通過影像學檢查評估韌帶愈合情況；③ 關節鏡下評價韌帶愈合情況；④ 組織病理檢查評價。其中臨床評估影響因素較多，并且不能直接評估重建韌帶情況；MRI雖然能觀察重建韌帶信號改變，但也不能準確反映重建韌帶外形；而組織病理檢查由于倫理問題，臨床操作比較困難。所以關節鏡檢查是評價ACL重建后移植物轉歸的較好方式，其優點是可直視下觀察，臨床可利用取內固定時行二次鏡檢觀察，但費用較高是其不足。
Aglietti等[11]對犬髕腱自體移植物重建ACL模型進行了再血管化研究，結果顯示重建后早期移植物無血供；6周后完全被帶血管的滑膜組織包裹，髕下脂肪墊、ACL脛骨殘端和后方滑膜是血供來源；20周后移植物內的血管由近、遠端向中間生長并最終完成再血管化；而術后1年移植物組織學和血管外觀接近正常ACL。鑒于此，本研究選擇ACL重建1年后對患者進行二次關節鏡檢查。
目前有關ACL是否需要保留殘端重建尚無統一觀點。劉玉杰等[12]以兔為模型，采用血管灌注染色、組織學切片、成纖維細胞計數和血管面積測量方法對保留與不保留殘端術后移植物的轉歸進行評估。結果顯示，術后4、8周保留殘端組移植物血運優于未保留殘端組，提示保留殘端有利于移植物早期建立血運，縮短移植物組織缺血時間、促進新生組織與成纖維細胞長入，有利于爬行替代和塑形改建的進程。但該研究是以兔為對象，其ACL與人有較大差異，因此該研究結論是否與人一致，有待進一步研 究。
此外，臨床應用也存在較大分歧。加拿大的一項調查表明[13]，40%的加拿大骨科醫生選擇保留ACL殘端。而2004年英國的相關調查顯示[14]，僅16%的英國醫生選擇保留ACL殘端。另外，Adachi等[15]及Lee等[16]的臨床研究表明，保留及不保留殘端組患者的應力位X線片、KT-2000檢查、Lachman和Pivot-shift試驗以及美國特種外科醫院（HSS）評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）均無顯著差異；而在單腿跳、模擬屈膝角度的本體感覺試驗方面，保留殘端組優于不保留殘端組。因此他們認為殘端保留越多，術后患者本體感覺恢復越好。但單腿跳、模擬屈膝角度的本體感覺試驗主觀性太強，可能導致結果存在明顯偏倚[17]，因此本研究未選擇采用本體感覺試驗評價，而選擇了敖英芳制定的再次關節鏡檢查評價標準評價重建韌帶。
本研究結果顯示，ACL重建后1年大部分患者韌帶塑形改建滿意，在韌帶外形、張力、色澤以及滑膜覆蓋上均接近正常韌帶，兩組在韌帶完整性、韌帶張力、韌帶滑膜覆蓋及韌帶色澤方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示ACL重建術中是否保留殘端對移植物轉歸均無顯著影響。此外，ACL重建時骨道定位需要顯露ACL足印區，如保留殘端則不能清楚暴露足印區，只能根據殘端定位，因此術中需要反復定位，增加了手術時間以及骨道定位難度。因此，我們認為不保留殘端重建可節省因保留殘端而延長的手術時間，術中骨道定位也更準確。
綜上述，良好的塑形改建是保證ACL重建術后效果的重要因素，本研究結果顯示，不保留殘端也可獲得與保留殘端重建ACL一致的韌帶完整性、張力、滑膜覆蓋、色澤。但本研究樣本量較小，該結論有待擴大樣本量進一步明確。
