引用本文： 李棟, 馬煥芝, 張偉, 孫成良, 路小勇, 高聿同, 周東生. 腫瘤型鉸鏈式人工膝關節置換術后假體相關并發癥分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 936-940. doi: 10.7507/1002-1892.20150202 復制
隨著新輔助化療的使用及手術技術的改進，保肢術已逐漸替代截肢術，成為治療膝關節周圍侵襲性及惡性腫瘤的規范方案。腫瘤切除后，鉸鏈式人工膝關節假體置換成為常用重建方法。假體置換后患者能恢復早期活動、關節穩定及負重，提高生活質量并保持膝關節外形。但腫瘤切除需達廣泛切除邊界，常遺留大范圍骨和軟組織缺損。因此，與表面膝關節置換相比，該類手術有更多的并發癥，如假體感染、脫位、松動、斷裂及假體周圍骨折等，可顯著降低假體生存率[1-4]。同時，新輔助化療及廣泛切除的聯合使用，使患者生存期顯著延長，越來越多患者出現假體相關并發癥，但目前有關這方面的報道卻較少。為此，我們回顧分析了2000年1月－2012年12月，96例因膝關節周圍侵襲性或惡性腫瘤于我院行腫瘤切除及鉸鏈式人工膝關節假體重建的患者臨床資料，探討假體生存及其相關并發癥發生原因與處理方式。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男64例，女32例；年齡15～72歲，平均31.0歲。左膝51例，右膝45例。均為原發骨腫瘤且經活檢確診；腫瘤類型以骨肉瘤為主，其次為骨巨細胞瘤；52例腫瘤位于股骨遠端，44例位于脛骨近端。詳細腫瘤類型及部位見表 1。81例惡性腫瘤En nek ing分期： ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期15例，ⅡB期57例，Ⅲ期2例；15例骨巨細胞瘤Enneking分期均為3期。病程1 d～4年，中位時間3個月。術前常規攝患肢1∶1比例標準正側位X線片，必要時攝健側肢體X線片行對照；行患肢CT及MRI檢查，明確腫瘤侵犯范圍，同時行肺部CT明確有無轉移。
表1
患者腫瘤類型及部位分布
Table1.
Tumor types and location
1.2 手術方法
患者于全麻下取平臥位，患肢墊高。采用膝關節前正中或前內側切口，并根據腫瘤大小及范圍向股骨或脛骨方向延伸。活檢入路組織一并切除。術中注意游離股血管至腘窩并牽開保護，根據術前影像學結果評估切除范圍，行腫瘤廣泛切除或邊緣切除。廣泛切除即一端關節離斷，另一截骨端距離瘤體5 cm以上，軟組織切除范圍為術前MRI提示信號改變區周圍3～5 cm；邊緣切除是指在正常組織內切除腫瘤，但未達廣泛切除邊界，如其非關節端的截骨不足5 cm，或切除周圍的正常軟組織厚度不足，或部分區域腫瘤假包膜被暴露（如大神經血管周圍）。本組94例（包括79例Enneking分期ⅡB期及以下的惡性腫瘤患者及15例骨巨細胞瘤患者）達廣泛切除；2例Enneking分期Ⅲ期患者達邊緣切除。然后，使用鉸鏈式人工膝關節假體進行重建，其中單純鉸鏈式假體15例，旋轉鉸鏈式假體81例，假體均由北京春立正達醫療器械股份有限公司提供。所有假體均行骨水泥固定。其中脛骨近端腫瘤切除后，均重建伸膝結構，具體步驟：將術中截除的正常骨（股骨或脛骨）制備成骨塊，將其放置于假體韌帶止點處，然后將髕韌帶止點縫合至假體上，最后用腓腸肌內側肌瓣加強并覆蓋假體。
1.3 圍手術期處理及隨訪
75例惡性腫瘤患者接受了術前新輔助化療及術后化療，包括72例骨肉瘤、1例尤文肉瘤及2例惡性纖維組織細胞瘤患者；2例纖維肉瘤患者接受術后化療。術前新輔助化療1～2個療程，術后化療4 個療程。化療方案主要以順鉑、表柔比星及異環磷酰胺為主，并輔以水化藥物。余19例患者未行化療。股骨假體置換患者術后3～7 d開始被動屈伸膝關節鍛煉；脛骨假體置換患者術后患膝石膏或膝關節支具制動，3～4周后開始屈伸功能鍛煉。
記錄術后腫瘤復發、轉移及患者生存情況。觀察假體相關并發癥發生情況，包括并發癥類型及出現時間、治療方法及結果。假體失敗定義標準：除局部復發外任何原因導致的假體取出（包括因假體并發癥導致的截肢患者）。末次隨訪時患者死亡或因復發截肢均定義為刪失值。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。假體總體生存率以及股骨、脛骨假體生存率均采用Kaplan-Meier生存曲線分析，股骨、脛骨假體生存率比較采用Long-rank分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間10～156個月，中位時間43.5個月。隨訪期間，4例局部復發；21例出現遠處轉移，其中肺轉移20例，全身多發轉移1 例。共21例死亡，其中17例死于肺轉移，2例死于化療并發癥，2例死于其他疾病。
2.1 假體并發癥及處理
本組術后共21例患者出現25次假體相關并發癥，其中3例發生2種及以上并發癥。發生于股骨者13例次，脛骨者12例次。按照假體失敗定義，至末次隨訪時共16例假體失敗，行假體取出。失敗原因包括假體感染6例，無菌性松動6例，假體斷裂4 例。
假體無菌性松動：8例于術后12～125個月出現無菌性松動，中位時間49個月；其中6例發生于40個月后。股骨置換者3例，脛骨置換者5例；單純鉸鏈和旋轉鉸鏈式假體各4例。1例患者因經濟原因行截肢；5例行假體取出、組配式假體翻修術；2例早期無菌性松動（X線片示假體周圍透亮區＜2 mm）未作特殊處理，隨訪中。
假體感染：7例于術后4～38個月出現假體感染，中位時間8個月；其中6例發生于術后12個月以內。股骨置換者3例，脛骨置換者4例；單純鉸鏈式假體2例，旋轉鉸鏈式假體5例。77例行術后化療患者中6例出現假體感染，發生率7.8%；19例未行術后化療患者中僅1例出現假體感染，發生率5.3%。均經清創、沖洗及靜脈給予抗生素治療，其中1例感染控制，余未控制者中2例行假體取出，骨水泥填充，待感染控制6～12個月后行二期假體翻修；4例行截肢術。
假體斷裂：4例于術后27～75個月發生假體斷裂，中位時間34個月；其中3例發生于30個月后。均為股骨置換者；單純鉸鏈式假體2例，旋轉鉸鏈式假體2例。3例為股骨假體柄斷裂，其假體柄直徑均≤12 mm；1例為鉸鏈結構斷裂。4例均行假體取出、定制膝關節置換術（圖 1）。
圖1
患者，男，22歲，左股骨遠端骨肉瘤行腫瘤切除并旋轉鉸鏈式膝關節假體置換術 ? 術前正側位X線片 ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后75個月正側位X線片示假體股骨柄斷裂（箭頭），行假體取出、假體翻修術 ? 翻修術后3個月正側位X線片 ? ?假體脫位：4例于術后3～36個月發生假體脫位，中位時間7.5個月；其中3例發生于術后12個月以內。股骨及脛骨置換者各2例，均為旋轉鉸鏈式假體。均行切開復位。
假體周圍骨折：2例分別于術后32個月及120個月因外傷發生假體周圍骨折。股骨及脛骨置換者各1例，單純鉸鏈及旋轉鉸鏈式假體各1例。均行鋼板及鈦纜內固定，6個月后骨折愈合。
2.2 假體生存率
本組87例保肢成功，保肢率為90.6%（87/96）。共9例患者行截肢術，截肢率為9.4%（9/96）；截肢原因分別為局部復發4例，假體感染4例，假體無菌性松動1例。假體5年總體生存率為76.7%、10年為47.2% （圖 2）。股骨假體和脛骨假體5年生存率分別為82.9%和71.0% ，兩者比較差異無統計學意義（P=0.954），見圖 3。
3 討論
國外文獻報道腫瘤型鉸鏈式人工膝關節假體5 年生存率為79%，10年生存率為65%～71% [5]。楊志平等[6]隨訪了85例國產定制鉸鏈式人工膝關節假體置換患者，其假體5年生存率為67.7%，7年生存率為62.3%。Tan等[7]報道120例國產鉸鏈式人工膝關節假體置換患者，其假體5年生存率為77%，10年生存率為71%。本組假體5年總體生存率為76.7%、10年為47.2%，5年生存率與文獻報道相似，但10年生存率略低。有文獻報道，股骨假體生存率顯著高于脛骨假體生存率[6]。而本組股骨假體生存率高于脛骨假體生存率，其中股骨遠端假體并發癥發生率25.0%（13/52），脛骨近端假體并發癥發生率27.3%（12/44），但差異無統計學意義。這可能與本組觀察例數較少有關，有待進一步明確。
局部復發及深部感染是膝關節腫瘤保肢術后截肢的主要原因。大多數患者復發及深部感染多發生于術后3年內，影響了假體短期生存率。本組假體感染及脫位主要發生在術后12個月內；截肢率為9.4%，其中4例為假體感染，與既往報道相似[8-9]。無菌性松動、假體斷裂和假體周圍骨折被認為是顯著影響假體長期生存率的因素。本組共14例出現假體松動、斷裂或假體周圍骨折，其中11例發生在術后30個月之后。其中，無菌性松動最常見，主要發生在術后40個月之后（6/8）。
假體周圍感染是導致假體失敗的最常見原因[10-12]。文獻報道，假體周圍感染率達10.6%～ 20%[12-13]。假體感染原因主要有：① 手術時間較長及廣泛暴露[14]，因此改善手術操作技巧及提高熟練程度，可縮短手術時間并減少術中創傷。② 因腫瘤廣泛侵襲導致腫瘤切除后局部軟組織薄弱。文獻報道，脛骨假體較股骨假體更易感染，是因為脛骨近端腫瘤切除后，只有少量軟組織覆蓋假體，導致感染率升高[15]。因此，腓腸肌內側肌瓣轉位術獲得廣泛應用，以增加假體周圍軟組織覆蓋，從而降低感染率。本研究中，脛骨腫瘤均使用腓腸肌瓣覆蓋，但仍有4 例脛骨假體置換者發生術后感染。③ 化療也是導致感染的因素之一[10]。本研究中，7例感染患者中6 例曾于術后1年內行術后化療，占行術后化療患者的7.8%；而19例未行術后化療患者中僅1例出現假體感染，發生率5.3%。這與術后化療導致機體免疫力下降，增加了感染風險有關。
鉸鏈式膝關節假體斷裂的發生率為2.2%～ 5.8%[16-17]。斷裂原因包括：① Slone等[17]認為髓內柄及假體結合部位易產生應力集中，導致結合部位斷裂。② 鉸鏈式假體多為定制，部分部件尤其髓內柄截面直徑較標準件小，導致該部位假體強度降低，易發生斷裂。有研究報道，假體柄直徑越大，越能抵抗應力，截面直徑的微小增加即可顯著增加其抗彎強度[10]。本組3例假體柄斷裂者直徑均低于12 mm。但是假體柄增粗，可造成髓腔內擴髓相應增大，骨皮質變薄，是否會增加假體周圍骨折風險，尚需進一步隨訪。假體斷裂需積極翻修，對于假體柄斷裂，可行假體取出，更換新假體；對于鉸鏈結構斷裂，可僅更換部件。
無菌性松動是另一導致假體失敗的重要原因。文獻報道其發生率為3.5%～27%[5, 12, 8-19]。松動原因包括：① 骨-水泥-假體界面的機械應力集中是主要原因。這是因為腫瘤型假體髓內柄較長，假體的杠桿效應使得假體柄-骨水泥-骨界面應力異常集中。② 腫瘤切除后軟組織保留較少，也易導致假體松動。是因為軟組織長入的密封效應可保護骨-水泥界面不受假體磨損顆粒的干擾，從而減少骨溶解的風險。③ 早期使用的非旋轉鉸鏈式假體易增加骨水泥界面扭力，導致松動。為減少松動的發生，旋轉鉸鏈式設計得到廣泛應用，并能顯著降低假體松動風險[12]。旋轉鉸鏈式假體屬于半限制性假體，能進行膝關節屈伸及旋轉活動，分散假體所承受的應力，減少骨-假體界面應力，從而降低松動風險。此外，皮質外骨橋技術的應用也有助于減少假體松動的發生。目前，臨床使用的假體在與骨接觸部位多設計有羥基磷灰石多孔涂層，在該部位植骨（由非腫瘤部位的股骨髁或脛骨平臺獲得），能促進宿主骨與假體之間骨橋的生長，有利于降低松動發生率[20]。
假體脫位發生率較低，文獻報道僅為4%左右[21]。脫位原因包括：① 可能與早期假體設計缺陷有關。本組所用國產腫瘤型膝關節假體，早期假體為鉸鏈設計無防脫位設計，當膝關節過度屈曲時可致脫位，經改進設計后，未再出現脫位。② 廣泛的骨組織和軟組織切除，造成大量骨缺損，膝關節的穩定裝置如兩側副韌帶、前后交叉韌帶、關節囊等缺失，使膝關節穩定性嚴重喪失，是另一導致脫位的原因。一旦發生脫位，往往需切開復位。
假體周圍骨折發生率較低，文獻報道約5.9%[6]。本組2例假體周圍骨折均為外傷導致。因此，術后應告知患者注意保護患肢，避免外傷。一旦發生假體周圍骨折，可通過選擇不同方式內固定組合（鈦纜、記憶合金環抱器、鋼板等）進行治療。
目前，針對膝關節周圍侵襲性或惡性腫瘤患者，多使用鉸鏈式人工膝關節假體來重建骨缺損。本組最常見并發癥為假體感染及假體松動。其中，深部感染可顯著影響假體短期生存率，而無菌性松動可顯著影響假體長期生存率。我們認為，改進假體設計和改善手術操作技術，可降低假體相關并發癥發生率，提高假體生存率。
隨著新輔助化療的使用及手術技術的改進，保肢術已逐漸替代截肢術，成為治療膝關節周圍侵襲性及惡性腫瘤的規范方案。腫瘤切除后，鉸鏈式人工膝關節假體置換成為常用重建方法。假體置換后患者能恢復早期活動、關節穩定及負重，提高生活質量并保持膝關節外形。但腫瘤切除需達廣泛切除邊界，常遺留大范圍骨和軟組織缺損。因此，與表面膝關節置換相比，該類手術有更多的并發癥，如假體感染、脫位、松動、斷裂及假體周圍骨折等，可顯著降低假體生存率[1-4]。同時，新輔助化療及廣泛切除的聯合使用，使患者生存期顯著延長，越來越多患者出現假體相關并發癥，但目前有關這方面的報道卻較少。為此，我們回顧分析了2000年1月－2012年12月，96例因膝關節周圍侵襲性或惡性腫瘤于我院行腫瘤切除及鉸鏈式人工膝關節假體重建的患者臨床資料，探討假體生存及其相關并發癥發生原因與處理方式。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男64例，女32例；年齡15～72歲，平均31.0歲。左膝51例，右膝45例。均為原發骨腫瘤且經活檢確診；腫瘤類型以骨肉瘤為主，其次為骨巨細胞瘤；52例腫瘤位于股骨遠端，44例位于脛骨近端。詳細腫瘤類型及部位見表 1。81例惡性腫瘤En nek ing分期： ⅠA期2例，ⅠB期5例，ⅡA期15例，ⅡB期57例，Ⅲ期2例；15例骨巨細胞瘤Enneking分期均為3期。病程1 d～4年，中位時間3個月。術前常規攝患肢1∶1比例標準正側位X線片，必要時攝健側肢體X線片行對照；行患肢CT及MRI檢查，明確腫瘤侵犯范圍，同時行肺部CT明確有無轉移。
表1
患者腫瘤類型及部位分布
Table1.
Tumor types and location
1.2 手術方法
患者于全麻下取平臥位，患肢墊高。采用膝關節前正中或前內側切口，并根據腫瘤大小及范圍向股骨或脛骨方向延伸。活檢入路組織一并切除。術中注意游離股血管至腘窩并牽開保護，根據術前影像學結果評估切除范圍，行腫瘤廣泛切除或邊緣切除。廣泛切除即一端關節離斷，另一截骨端距離瘤體5 cm以上，軟組織切除范圍為術前MRI提示信號改變區周圍3～5 cm；邊緣切除是指在正常組織內切除腫瘤，但未達廣泛切除邊界，如其非關節端的截骨不足5 cm，或切除周圍的正常軟組織厚度不足，或部分區域腫瘤假包膜被暴露（如大神經血管周圍）。本組94例（包括79例Enneking分期ⅡB期及以下的惡性腫瘤患者及15例骨巨細胞瘤患者）達廣泛切除；2例Enneking分期Ⅲ期患者達邊緣切除。然后，使用鉸鏈式人工膝關節假體進行重建，其中單純鉸鏈式假體15例，旋轉鉸鏈式假體81例，假體均由北京春立正達醫療器械股份有限公司提供。所有假體均行骨水泥固定。其中脛骨近端腫瘤切除后，均重建伸膝結構，具體步驟：將術中截除的正常骨（股骨或脛骨）制備成骨塊，將其放置于假體韌帶止點處，然后將髕韌帶止點縫合至假體上，最后用腓腸肌內側肌瓣加強并覆蓋假體。
1.3 圍手術期處理及隨訪
75例惡性腫瘤患者接受了術前新輔助化療及術后化療，包括72例骨肉瘤、1例尤文肉瘤及2例惡性纖維組織細胞瘤患者；2例纖維肉瘤患者接受術后化療。術前新輔助化療1～2個療程，術后化療4 個療程。化療方案主要以順鉑、表柔比星及異環磷酰胺為主，并輔以水化藥物。余19例患者未行化療。股骨假體置換患者術后3～7 d開始被動屈伸膝關節鍛煉；脛骨假體置換患者術后患膝石膏或膝關節支具制動，3～4周后開始屈伸功能鍛煉。
記錄術后腫瘤復發、轉移及患者生存情況。觀察假體相關并發癥發生情況，包括并發癥類型及出現時間、治療方法及結果。假體失敗定義標準：除局部復發外任何原因導致的假體取出（包括因假體并發癥導致的截肢患者）。末次隨訪時患者死亡或因復發截肢均定義為刪失值。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。假體總體生存率以及股骨、脛骨假體生存率均采用Kaplan-Meier生存曲線分析，股骨、脛骨假體生存率比較采用Long-rank分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間10～156個月，中位時間43.5個月。隨訪期間，4例局部復發；21例出現遠處轉移，其中肺轉移20例，全身多發轉移1 例。共21例死亡，其中17例死于肺轉移，2例死于化療并發癥，2例死于其他疾病。
2.1 假體并發癥及處理
本組術后共21例患者出現25次假體相關并發癥，其中3例發生2種及以上并發癥。發生于股骨者13例次，脛骨者12例次。按照假體失敗定義，至末次隨訪時共16例假體失敗，行假體取出。失敗原因包括假體感染6例，無菌性松動6例，假體斷裂4 例。
假體無菌性松動：8例于術后12～125個月出現無菌性松動，中位時間49個月；其中6例發生于40個月后。股骨置換者3例，脛骨置換者5例；單純鉸鏈和旋轉鉸鏈式假體各4例。1例患者因經濟原因行截肢；5例行假體取出、組配式假體翻修術；2例早期無菌性松動（X線片示假體周圍透亮區＜2 mm）未作特殊處理，隨訪中。
假體感染：7例于術后4～38個月出現假體感染，中位時間8個月；其中6例發生于術后12個月以內。股骨置換者3例，脛骨置換者4例；單純鉸鏈式假體2例，旋轉鉸鏈式假體5例。77例行術后化療患者中6例出現假體感染，發生率7.8%；19例未行術后化療患者中僅1例出現假體感染，發生率5.3%。均經清創、沖洗及靜脈給予抗生素治療，其中1例感染控制，余未控制者中2例行假體取出，骨水泥填充，待感染控制6～12個月后行二期假體翻修；4例行截肢術。
假體斷裂：4例于術后27～75個月發生假體斷裂，中位時間34個月；其中3例發生于30個月后。均為股骨置換者；單純鉸鏈式假體2例，旋轉鉸鏈式假體2例。3例為股骨假體柄斷裂，其假體柄直徑均≤12 mm；1例為鉸鏈結構斷裂。4例均行假體取出、定制膝關節置換術（圖 1）。
圖1
患者，男，22歲，左股骨遠端骨肉瘤行腫瘤切除并旋轉鉸鏈式膝關節假體置換術 ? 術前正側位X線片 ? 術后即刻正側位X線片 ? 術后75個月正側位X線片示假體股骨柄斷裂（箭頭），行假體取出、假體翻修術 ? 翻修術后3個月正側位X線片 ? ?假體脫位：4例于術后3～36個月發生假體脫位，中位時間7.5個月；其中3例發生于術后12個月以內。股骨及脛骨置換者各2例，均為旋轉鉸鏈式假體。均行切開復位。
假體周圍骨折：2例分別于術后32個月及120個月因外傷發生假體周圍骨折。股骨及脛骨置換者各1例，單純鉸鏈及旋轉鉸鏈式假體各1例。均行鋼板及鈦纜內固定，6個月后骨折愈合。
2.2 假體生存率
本組87例保肢成功，保肢率為90.6%（87/96）。共9例患者行截肢術，截肢率為9.4%（9/96）；截肢原因分別為局部復發4例，假體感染4例，假體無菌性松動1例。假體5年總體生存率為76.7%、10年為47.2% （圖 2）。股骨假體和脛骨假體5年生存率分別為82.9%和71.0% ，兩者比較差異無統計學意義（P=0.954），見圖 3。
3 討論
國外文獻報道腫瘤型鉸鏈式人工膝關節假體5 年生存率為79%，10年生存率為65%～71% [5]。楊志平等[6]隨訪了85例國產定制鉸鏈式人工膝關節假體置換患者，其假體5年生存率為67.7%，7年生存率為62.3%。Tan等[7]報道120例國產鉸鏈式人工膝關節假體置換患者，其假體5年生存率為77%，10年生存率為71%。本組假體5年總體生存率為76.7%、10年為47.2%，5年生存率與文獻報道相似，但10年生存率略低。有文獻報道，股骨假體生存率顯著高于脛骨假體生存率[6]。而本組股骨假體生存率高于脛骨假體生存率，其中股骨遠端假體并發癥發生率25.0%（13/52），脛骨近端假體并發癥發生率27.3%（12/44），但差異無統計學意義。這可能與本組觀察例數較少有關，有待進一步明確。
局部復發及深部感染是膝關節腫瘤保肢術后截肢的主要原因。大多數患者復發及深部感染多發生于術后3年內，影響了假體短期生存率。本組假體感染及脫位主要發生在術后12個月內；截肢率為9.4%，其中4例為假體感染，與既往報道相似[8-9]。無菌性松動、假體斷裂和假體周圍骨折被認為是顯著影響假體長期生存率的因素。本組共14例出現假體松動、斷裂或假體周圍骨折，其中11例發生在術后30個月之后。其中，無菌性松動最常見，主要發生在術后40個月之后（6/8）。
假體周圍感染是導致假體失敗的最常見原因[10-12]。文獻報道，假體周圍感染率達10.6%～ 20%[12-13]。假體感染原因主要有：① 手術時間較長及廣泛暴露[14]，因此改善手術操作技巧及提高熟練程度，可縮短手術時間并減少術中創傷。② 因腫瘤廣泛侵襲導致腫瘤切除后局部軟組織薄弱。文獻報道，脛骨假體較股骨假體更易感染，是因為脛骨近端腫瘤切除后，只有少量軟組織覆蓋假體，導致感染率升高[15]。因此，腓腸肌內側肌瓣轉位術獲得廣泛應用，以增加假體周圍軟組織覆蓋，從而降低感染率。本研究中，脛骨腫瘤均使用腓腸肌瓣覆蓋，但仍有4 例脛骨假體置換者發生術后感染。③ 化療也是導致感染的因素之一[10]。本研究中，7例感染患者中6 例曾于術后1年內行術后化療，占行術后化療患者的7.8%；而19例未行術后化療患者中僅1例出現假體感染，發生率5.3%。這與術后化療導致機體免疫力下降，增加了感染風險有關。
鉸鏈式膝關節假體斷裂的發生率為2.2%～ 5.8%[16-17]。斷裂原因包括：① Slone等[17]認為髓內柄及假體結合部位易產生應力集中，導致結合部位斷裂。② 鉸鏈式假體多為定制，部分部件尤其髓內柄截面直徑較標準件小，導致該部位假體強度降低，易發生斷裂。有研究報道，假體柄直徑越大，越能抵抗應力，截面直徑的微小增加即可顯著增加其抗彎強度[10]。本組3例假體柄斷裂者直徑均低于12 mm。但是假體柄增粗，可造成髓腔內擴髓相應增大，骨皮質變薄，是否會增加假體周圍骨折風險，尚需進一步隨訪。假體斷裂需積極翻修，對于假體柄斷裂，可行假體取出，更換新假體；對于鉸鏈結構斷裂，可僅更換部件。
無菌性松動是另一導致假體失敗的重要原因。文獻報道其發生率為3.5%～27%[5, 12, 8-19]。松動原因包括：① 骨-水泥-假體界面的機械應力集中是主要原因。這是因為腫瘤型假體髓內柄較長，假體的杠桿效應使得假體柄-骨水泥-骨界面應力異常集中。② 腫瘤切除后軟組織保留較少，也易導致假體松動。是因為軟組織長入的密封效應可保護骨-水泥界面不受假體磨損顆粒的干擾，從而減少骨溶解的風險。③ 早期使用的非旋轉鉸鏈式假體易增加骨水泥界面扭力，導致松動。為減少松動的發生，旋轉鉸鏈式設計得到廣泛應用，并能顯著降低假體松動風險[12]。旋轉鉸鏈式假體屬于半限制性假體，能進行膝關節屈伸及旋轉活動，分散假體所承受的應力，減少骨-假體界面應力，從而降低松動風險。此外，皮質外骨橋技術的應用也有助于減少假體松動的發生。目前，臨床使用的假體在與骨接觸部位多設計有羥基磷灰石多孔涂層，在該部位植骨（由非腫瘤部位的股骨髁或脛骨平臺獲得），能促進宿主骨與假體之間骨橋的生長，有利于降低松動發生率[20]。
假體脫位發生率較低，文獻報道僅為4%左右[21]。脫位原因包括：① 可能與早期假體設計缺陷有關。本組所用國產腫瘤型膝關節假體，早期假體為鉸鏈設計無防脫位設計，當膝關節過度屈曲時可致脫位，經改進設計后，未再出現脫位。② 廣泛的骨組織和軟組織切除，造成大量骨缺損，膝關節的穩定裝置如兩側副韌帶、前后交叉韌帶、關節囊等缺失，使膝關節穩定性嚴重喪失，是另一導致脫位的原因。一旦發生脫位，往往需切開復位。
假體周圍骨折發生率較低，文獻報道約5.9%[6]。本組2例假體周圍骨折均為外傷導致。因此，術后應告知患者注意保護患肢，避免外傷。一旦發生假體周圍骨折，可通過選擇不同方式內固定組合（鈦纜、記憶合金環抱器、鋼板等）進行治療。
目前，針對膝關節周圍侵襲性或惡性腫瘤患者，多使用鉸鏈式人工膝關節假體來重建骨缺損。本組最常見并發癥為假體感染及假體松動。其中，深部感染可顯著影響假體短期生存率，而無菌性松動可顯著影響假體長期生存率。我們認為，改進假體設計和改善手術操作技術，可降低假體相關并發癥發生率，提高假體生存率。
