引用本文： 陽富春. 手術治療兩例陳舊性肘關節恐怖三聯征. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 919-921. doi: 10.7507/1002-1892.20150197 復制
肘關節恐怖三聯征是創傷導致的肘關節后脫位合并尺骨冠突和橈骨頭骨折，系高能量損傷所致[1]。其治療旨在對骨折和脫位進行早期復位固定，恢復骨與關節的正常解剖關系和關節穩定性，以利早期關節功能鍛煉，促進關節功能恢復[2]。對于各種原因導致的陳舊性損傷，肘關節多出現僵硬或周圍異位骨痂形成，治療難度大，且預后欠佳。2012年8 月及2013年10月，我們共收治2例陳舊性肘關節恐怖三聯征患者，經手術治療獲得滿意療效。報告如下。
1 病例介紹
1.1 例1
患者男，46歲。因高處墜落傷致創傷失血性休克，合并胸、腹、腰椎、骨盆和右上肢等多處損傷，于外院行抗休克、剖腹探查腹腔引流，骨盆骨折、腰椎骨折固定術，以及右肘關節骨折脫位外固定支架牽張復位術。術后右肘關節骨折脫位無明顯復位，肘關節畸形、僵硬2月余，轉入我院。入院檢查：右肘關節脫位畸形、腫脹，外固定支架固定，關節伸直僵硬、屈曲10°畸形，前臂旋前60°位，旋后不能；右腕、指關節屈伸活動受限，肌力4-級，右手各指感覺麻木。X線片及CT檢查示：右肘關節完全后脫位，尺骨冠突骨折（Regan-MorreyⅠ型），橈骨頭粉碎性骨折，均明顯移位，肘關節周圍可見骨折骨痂和異位骨化形成。入院診斷：右肘關節陳舊性恐怖三聯征，右尺、橈、正中神經損傷，右肘關節周圍異位骨化。
于臂叢神經阻滯麻醉下，行右肘關節陳舊性骨折脫位切開復位內固定術。術前先取出外固定支架，作后外側切口，于肱三頭肌腱內側游離尺神經予以牽開保護。肱三頭肌腱作舌形瓣切開翻轉至遠端鷹嘴附著部，切開關節囊和損傷瘢痕粘連的內、外側副韌帶與伸肌總腱，顯露肱骨遠端、尺骨鷹嘴、冠突和橈骨小頭及其骨折塊。清除肘關節周圍影響復位的纖維瘢痕組織、異位骨痂和骨碎塊，分離損傷的內、外側副韌帶和伸肌腱，剝離肱骨遠端和尺橈骨近端，并于持續牽引下輔以撬撥使肘關節復位。修整復位橈骨頭兩主要骨折塊，采用3枚直徑1.5 mm克氏針固定，修復橈側副韌帶、伸肌總腱；分離顯露尺骨冠突骨折塊，采用2號不吸收縫線套索法縫合固定，再縫合前關節囊、尺側副韌帶，尺神經予以松解前置。最后檢查肘關節屈伸和旋轉穩定性，仍有屈曲30°和旋后不穩定，用直徑2.0 mm克氏針于屈曲90°位固定肱尺關節，并加石膏后托保護，前臂置于旋轉中立位。
術后口服吲哚美辛預防再異位骨化。術后切口出現腫脹，經抬高患肢、脫水消腫等對癥處理后，腫脹逐漸消退，切口愈合。術后3周拆除石膏并拔除肱尺關節固定克氏針，開始肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。術后4個月X線片復查示尺骨冠突骨折和橈骨頭骨折均愈合。術后15個月隨訪，肘關節屈曲120°、伸直- 30°，前臂旋前60°、旋后15°。右手指麻木基本消失，右腕、手肌力4+ 級。按Mayo肘關節功能評分標準評分為78分，評定為良。見圖 1。
圖1
例1 ? 傷后2個月拆除外固定支架后正側位X線片 ? 切開復位內固定術后即刻正側位X線片 ?術后4個月正側位X線片 ? 術后15個月肘關節功能像
1.2 例2
患者女，47歲。因跌倒致左肘關節損傷，于外院行肱骨外髁骨折復位固定術，術后活動受限，經理療、康復鍛煉無好轉，于傷后8個月轉入我院。患者既往有腦溢血和左側肢體偏癱史。入院檢查：左肘半屈曲畸形，屈曲65°、伸直-50°，前臂旋前、旋后均75°，左上肢肌力3級。X線片及CT檢查示，肱骨外髁骨折、遠端骨塊向后外移位，可見克氏針和螺釘內固定，尺骨冠突骨折移位（Regan-Morrey Ⅱ型），肘關節后脫位。入院診斷：左肘關節陳舊性恐怖三聯征（變異型[3]）。
于臂叢神經阻滯麻醉下，行左肘關節切開復位、肱骨外髁骨折重新復位內固定，尺骨冠突骨折復位內固定術。作肘外側和前內側切口，顯露肱骨外髁、尺骨冠突及其骨折。先取出原克氏針和螺釘，游離肱骨外髁骨折塊，去除纖維瘢痕組織和異位骨痂，骨刀鑿斷畸形愈合部，重新復位對合骨折塊，恢復肱骨遠端關節面平整，用肱骨外側鎖定板加螺釘固定；牽拉復位肘關節。作肘前內側切口，“過頂法”顯露并復位尺骨冠突骨折，用2枚直徑1.5 mm克氏針固定，針尾埋于尺骨近端后方。最后修復前關節囊。檢查肘關節屈伸和前臂旋轉穩定性良好后，予以屈肘90°、前臂旋轉中立位石膏固定。
術后3周拆除石膏，開始患肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。術后4個月X線片復查示肱骨外髁骨折和尺骨冠突骨折愈合。10個月時隨訪，肘關節屈曲110°、伸直- 20°，前臂旋前、旋后均80°；左上肢肌力4級。Mayo肘關節功能評分為85分，評定為良。
2 討論
陳舊性肘關節恐怖三聯征多因多發性創傷漏診或延誤治療所致，或手法復位外固定不穩定導致再脫位，因傷后時間長，常伴關節周圍骨痂形成，肱三頭肌萎縮和肌腱、關節囊攣縮粘連，影響肘關節復位和骨折對合。目前對這類骨折保守治療不能有效矯正肘關節畸形、恢復功能障礙[4]，需手術治療。我們認為，對于預計手術能矯正畸形、改善患肘功能、無手術禁忌證者均可選擇手術，特別適用于以下情況：① 肘關節長期脫位后處于畸形和功能障礙狀態，影響日常生活和工作；② 有神經壓迫癥狀，需手術復位并探查松解神經壓迫；③ 傷后時間長，關節面破壞嚴重，肘關節僵硬畸形。手術禁忌證：① 肘關節腫脹，軟組織條件差，估計手術后有感染或皮膚軟組織壞死風險者；② 身體條件差不能耐受手術者。
手術治療方式主要有切開復位固定、肘關節置換、肘關節間置物成形術及關節融合等。需結合患者傷情、骨折脫位程度、傷后時間等因素，以最大程度恢復肘關節功能作為治療目的進行選擇。陳舊性損傷手術復位方法與新鮮損傷[5]大致相同。為便于顯露和手術復位內固定操作，多主張作后側切口，并將肱三頭肌腱作舌形瓣向遠端牽開，術畢再行V-Y縫合[4]。但也有報道采用內外雙側切口顯露 [6]。術中注意清除影響復位的異位骨痂和纖維瘢痕組織。橈骨頭移位骨折塊需重新解剖對合后內固定，注意不影響前臂旋轉活動，粉碎嚴重時行橈骨頭置換。尺骨冠突骨折應盡量復位固定，以恢復關節前方穩定性。如肘關節仍不穩定，可輔以鉸鏈式外固定支架固定，或肱尺關節克氏針短期固定[4]。
變異型肘關節恐怖三聯征[3]是指肘關節外側受到壓縮應力作用，造成肱骨外髁骨折而橈骨頭完整。與經典型恐怖三聯征不同點在于同時累及韌帶損傷的可能性小，因而多無需修復或重建韌帶。在復位固定肱骨外髁骨折時注意恢復關節面的平整。因橈骨頭無骨折，前臂旋轉功能基本無影響。
本組2例術后觀察時間尚短，遠期是否會出現肘關節復發不穩定、橈骨頭或肱骨遠端缺血壞死、以及肘關節退變性關節炎等并發癥，尚需進一步觀察明確。
肘關節恐怖三聯征是創傷導致的肘關節后脫位合并尺骨冠突和橈骨頭骨折，系高能量損傷所致[1]。其治療旨在對骨折和脫位進行早期復位固定，恢復骨與關節的正常解剖關系和關節穩定性，以利早期關節功能鍛煉，促進關節功能恢復[2]。對于各種原因導致的陳舊性損傷，肘關節多出現僵硬或周圍異位骨痂形成，治療難度大，且預后欠佳。2012年8 月及2013年10月，我們共收治2例陳舊性肘關節恐怖三聯征患者，經手術治療獲得滿意療效。報告如下。
1 病例介紹
1.1 例1
患者男，46歲。因高處墜落傷致創傷失血性休克，合并胸、腹、腰椎、骨盆和右上肢等多處損傷，于外院行抗休克、剖腹探查腹腔引流，骨盆骨折、腰椎骨折固定術，以及右肘關節骨折脫位外固定支架牽張復位術。術后右肘關節骨折脫位無明顯復位，肘關節畸形、僵硬2月余，轉入我院。入院檢查：右肘關節脫位畸形、腫脹，外固定支架固定，關節伸直僵硬、屈曲10°畸形，前臂旋前60°位，旋后不能；右腕、指關節屈伸活動受限，肌力4-級，右手各指感覺麻木。X線片及CT檢查示：右肘關節完全后脫位，尺骨冠突骨折（Regan-MorreyⅠ型），橈骨頭粉碎性骨折，均明顯移位，肘關節周圍可見骨折骨痂和異位骨化形成。入院診斷：右肘關節陳舊性恐怖三聯征，右尺、橈、正中神經損傷，右肘關節周圍異位骨化。
于臂叢神經阻滯麻醉下，行右肘關節陳舊性骨折脫位切開復位內固定術。術前先取出外固定支架，作后外側切口，于肱三頭肌腱內側游離尺神經予以牽開保護。肱三頭肌腱作舌形瓣切開翻轉至遠端鷹嘴附著部，切開關節囊和損傷瘢痕粘連的內、外側副韌帶與伸肌總腱，顯露肱骨遠端、尺骨鷹嘴、冠突和橈骨小頭及其骨折塊。清除肘關節周圍影響復位的纖維瘢痕組織、異位骨痂和骨碎塊，分離損傷的內、外側副韌帶和伸肌腱，剝離肱骨遠端和尺橈骨近端，并于持續牽引下輔以撬撥使肘關節復位。修整復位橈骨頭兩主要骨折塊，采用3枚直徑1.5 mm克氏針固定，修復橈側副韌帶、伸肌總腱；分離顯露尺骨冠突骨折塊，采用2號不吸收縫線套索法縫合固定，再縫合前關節囊、尺側副韌帶，尺神經予以松解前置。最后檢查肘關節屈伸和旋轉穩定性，仍有屈曲30°和旋后不穩定，用直徑2.0 mm克氏針于屈曲90°位固定肱尺關節，并加石膏后托保護，前臂置于旋轉中立位。
術后口服吲哚美辛預防再異位骨化。術后切口出現腫脹，經抬高患肢、脫水消腫等對癥處理后，腫脹逐漸消退，切口愈合。術后3周拆除石膏并拔除肱尺關節固定克氏針，開始肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。術后4個月X線片復查示尺骨冠突骨折和橈骨頭骨折均愈合。術后15個月隨訪，肘關節屈曲120°、伸直- 30°，前臂旋前60°、旋后15°。右手指麻木基本消失，右腕、手肌力4+ 級。按Mayo肘關節功能評分標準評分為78分，評定為良。見圖 1。
圖1
例1 ? 傷后2個月拆除外固定支架后正側位X線片 ? 切開復位內固定術后即刻正側位X線片 ?術后4個月正側位X線片 ? 術后15個月肘關節功能像
1.2 例2
患者女，47歲。因跌倒致左肘關節損傷，于外院行肱骨外髁骨折復位固定術，術后活動受限，經理療、康復鍛煉無好轉，于傷后8個月轉入我院。患者既往有腦溢血和左側肢體偏癱史。入院檢查：左肘半屈曲畸形，屈曲65°、伸直-50°，前臂旋前、旋后均75°，左上肢肌力3級。X線片及CT檢查示，肱骨外髁骨折、遠端骨塊向后外移位，可見克氏針和螺釘內固定，尺骨冠突骨折移位（Regan-Morrey Ⅱ型），肘關節后脫位。入院診斷：左肘關節陳舊性恐怖三聯征（變異型[3]）。
于臂叢神經阻滯麻醉下，行左肘關節切開復位、肱骨外髁骨折重新復位內固定，尺骨冠突骨折復位內固定術。作肘外側和前內側切口，顯露肱骨外髁、尺骨冠突及其骨折。先取出原克氏針和螺釘，游離肱骨外髁骨折塊，去除纖維瘢痕組織和異位骨痂，骨刀鑿斷畸形愈合部，重新復位對合骨折塊，恢復肱骨遠端關節面平整，用肱骨外側鎖定板加螺釘固定；牽拉復位肘關節。作肘前內側切口，“過頂法”顯露并復位尺骨冠突骨折，用2枚直徑1.5 mm克氏針固定，針尾埋于尺骨近端后方。最后修復前關節囊。檢查肘關節屈伸和前臂旋轉穩定性良好后，予以屈肘90°、前臂旋轉中立位石膏固定。
術后3周拆除石膏，開始患肘關節屈伸和前臂旋轉功能鍛煉。術后4個月X線片復查示肱骨外髁骨折和尺骨冠突骨折愈合。10個月時隨訪，肘關節屈曲110°、伸直- 20°，前臂旋前、旋后均80°；左上肢肌力4級。Mayo肘關節功能評分為85分，評定為良。
2 討論
陳舊性肘關節恐怖三聯征多因多發性創傷漏診或延誤治療所致，或手法復位外固定不穩定導致再脫位，因傷后時間長，常伴關節周圍骨痂形成，肱三頭肌萎縮和肌腱、關節囊攣縮粘連，影響肘關節復位和骨折對合。目前對這類骨折保守治療不能有效矯正肘關節畸形、恢復功能障礙[4]，需手術治療。我們認為，對于預計手術能矯正畸形、改善患肘功能、無手術禁忌證者均可選擇手術，特別適用于以下情況：① 肘關節長期脫位后處于畸形和功能障礙狀態，影響日常生活和工作；② 有神經壓迫癥狀，需手術復位并探查松解神經壓迫；③ 傷后時間長，關節面破壞嚴重，肘關節僵硬畸形。手術禁忌證：① 肘關節腫脹，軟組織條件差，估計手術后有感染或皮膚軟組織壞死風險者；② 身體條件差不能耐受手術者。
手術治療方式主要有切開復位固定、肘關節置換、肘關節間置物成形術及關節融合等。需結合患者傷情、骨折脫位程度、傷后時間等因素，以最大程度恢復肘關節功能作為治療目的進行選擇。陳舊性損傷手術復位方法與新鮮損傷[5]大致相同。為便于顯露和手術復位內固定操作，多主張作后側切口，并將肱三頭肌腱作舌形瓣向遠端牽開，術畢再行V-Y縫合[4]。但也有報道采用內外雙側切口顯露 [6]。術中注意清除影響復位的異位骨痂和纖維瘢痕組織。橈骨頭移位骨折塊需重新解剖對合后內固定，注意不影響前臂旋轉活動，粉碎嚴重時行橈骨頭置換。尺骨冠突骨折應盡量復位固定，以恢復關節前方穩定性。如肘關節仍不穩定，可輔以鉸鏈式外固定支架固定，或肱尺關節克氏針短期固定[4]。
變異型肘關節恐怖三聯征[3]是指肘關節外側受到壓縮應力作用，造成肱骨外髁骨折而橈骨頭完整。與經典型恐怖三聯征不同點在于同時累及韌帶損傷的可能性小，因而多無需修復或重建韌帶。在復位固定肱骨外髁骨折時注意恢復關節面的平整。因橈骨頭無骨折，前臂旋轉功能基本無影響。
本組2例術后觀察時間尚短，遠期是否會出現肘關節復發不穩定、橈骨頭或肱骨遠端缺血壞死、以及肘關節退變性關節炎等并發癥，尚需進一步觀察明確。
