引用本文： 劉洪達, 李紹光, 曲平艷, 曲家富, 馬海東. 微型網狀鈦板“捆扎式”固定治療跟骨前結節骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 922-923. doi: 10.7507/1002-1892.20150198 復制
跟骨是足部最大一塊跗骨，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，其中85%～90%為關節內骨折[2]。如骨折未及時復位或復位不良，會遺留創傷性關節炎。對于此類骨折既往主要采用克氏針固定，但存在骨折固定不牢固、容易移位的缺點，而且取出克氏針前不能負重。之后采用鋼板跨跟骰關節固定，雖較克氏針固定穩定，但術后跟骰關節功能欠佳。為保證骨折固定的穩定性及關節功能，2010年8月－2013年8月，我們采用微型網狀鈦板“捆扎式”固定跟骨前結節骨折13例（13足），獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡20～53歲，平均37.5歲。左側7例，右側6例。致傷原因：扭傷9例，高處墜落傷4例。其中4例扭傷患者曾于外院就診，但未給予處理。本組傷后至手術時間4～8 d，平均5.5 d。術前均行跟骨側位、軸位、足部標準正斜位X線片以及跟骨三維CT掃描，以明確前結節骨折壓縮情況及關節面移位情況。本組均為閉合性骨折，伴跟骰關節損傷。合并腰椎壓縮骨折1例，骰骨骨折1 例，第5跖骨基底骨折2例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取健側臥位，下肢上氣囊止血帶后手術。作跟骨外側跟骰關節水平弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護腓骨長短肌肌腱及腓腸神經；顯露骨折端，徹底清理斷端，翹起塌陷關節面；本組4例高處墜落傷患者前結節塌陷嚴重，取同側脛骨結節松質骨植骨。復位后先用克氏針臨時固定，明確骨折解剖復位后，選擇合適長度的微型網狀鈦板（北京貝思達生物技術有限公司），根據跟骨前結節形狀預彎鈦板，使其緊密貼附于跟骨前結節，擰入螺釘。放置負壓引流管后關閉切口，松氣囊止血帶，彈力繃帶加壓包扎。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素3～5 d，48 h內拔出引流管。術后24 h開始膝關節、足趾功能鍛煉，48 h后開始踝關節主動伸屈鍛煉，8周后可扶拐下地部分負重，待骨折愈合后允許完全負重。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.5個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間4～6個月，平均4.5個月；均未發生骨不連，隨訪期間無創傷性骨關節炎發生。見圖 1。1例患者行走時跟骰關節偶感疼痛，定期隨訪無加重，未作處理；其余患者行走無疼痛。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）足部評分標準，獲優11例，良1例，可1例，優良率為92.3%。
圖1
患者，男，44歲，扭傷致右足跟骨前結節骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后3 d ? 術后1年
3 討論
跟骨呈不規則長方體，共有 4個關節面，其中上面有3個關節面，即前距、中距、后距關節面，三者分別與前跟、中跟、后跟關節面相關節組成距下關節復合體，維持距下關節力學穩定[3-4]；前面是跟骰關節面，跟骨關節內骨折常伴跟骰關節損傷，需同時固定[5]。本組13例均為伴跟骰關節損傷的跟骨前結節骨折，多為扭傷所致，在診治過程中易漏診。其中4 例曾于外院X線片檢查后未確診，未給予處理，后因腫瘤不緩解來我院確診。除常規攝跟骨軸位、側位X線片外，聯合足部正斜位X線片能清楚顯示跟骰關節移位情況及跟骰關節間隙[6]，跟骨三維CT可清楚顯示跟骨前結節的壓縮情況及關節面移位情況。
跟骨前結節骨折屬關節內骨折，需行解剖復位，以免破壞跟骰關節，引起關節粘連、僵硬，形成骨刺及跟骨前結節畸形愈合等現象，導致患者傷殘[7]。除穩定內固定外，術后早期功能鍛煉也是獲得滿意療效的關鍵。與克氏針及跟骰鋼板相比，本組選用微型網狀鈦板“捆扎式”固定治療跟骨前結節骨折具有以下優點：避免了跨跟骰關節固定，有利于關節功能的恢復；網狀鈦板的“捆扎式”固定更可靠、穩定，允許患者早期功能鍛煉，減少并發癥發生，有利于足部功能恢復。本組患者均于術后24 h開始功能鍛煉，8周后逐漸負重。隨訪結果顯示AOFAS評分優良率達92.3%。僅1例患者行走時跟骰關節偶有疼痛，可能與患者為高處墜落傷，前結節關節面粉碎，壓縮程度較嚴重有關。因此，我們認為微型網狀鈦板“捆扎式”固定是治療跟骨前結節骨折的一種有效方法。
跟骨是足部最大一塊跗骨，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，其中85%～90%為關節內骨折[2]。如骨折未及時復位或復位不良，會遺留創傷性關節炎。對于此類骨折既往主要采用克氏針固定，但存在骨折固定不牢固、容易移位的缺點，而且取出克氏針前不能負重。之后采用鋼板跨跟骰關節固定，雖較克氏針固定穩定，但術后跟骰關節功能欠佳。為保證骨折固定的穩定性及關節功能，2010年8月－2013年8月，我們采用微型網狀鈦板“捆扎式”固定跟骨前結節骨折13例（13足），獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女5例；年齡20～53歲，平均37.5歲。左側7例，右側6例。致傷原因：扭傷9例，高處墜落傷4例。其中4例扭傷患者曾于外院就診，但未給予處理。本組傷后至手術時間4～8 d，平均5.5 d。術前均行跟骨側位、軸位、足部標準正斜位X線片以及跟骨三維CT掃描，以明確前結節骨折壓縮情況及關節面移位情況。本組均為閉合性骨折，伴跟骰關節損傷。合并腰椎壓縮骨折1例，骰骨骨折1 例，第5跖骨基底骨折2例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取健側臥位，下肢上氣囊止血帶后手術。作跟骨外側跟骰關節水平弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意保護腓骨長短肌肌腱及腓腸神經；顯露骨折端，徹底清理斷端，翹起塌陷關節面；本組4例高處墜落傷患者前結節塌陷嚴重，取同側脛骨結節松質骨植骨。復位后先用克氏針臨時固定，明確骨折解剖復位后，選擇合適長度的微型網狀鈦板（北京貝思達生物技術有限公司），根據跟骨前結節形狀預彎鈦板，使其緊密貼附于跟骨前結節，擰入螺釘。放置負壓引流管后關閉切口，松氣囊止血帶，彈力繃帶加壓包扎。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素3～5 d，48 h內拔出引流管。術后24 h開始膝關節、足趾功能鍛煉，48 h后開始踝關節主動伸屈鍛煉，8周后可扶拐下地部分負重，待骨折愈合后允許完全負重。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。13例患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.5個月。X線片復查示，骨折均愈合，愈合時間4～6個月，平均4.5個月；均未發生骨不連，隨訪期間無創傷性骨關節炎發生。見圖 1。1例患者行走時跟骰關節偶感疼痛，定期隨訪無加重，未作處理；其余患者行走無疼痛。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）足部評分標準，獲優11例，良1例，可1例，優良率為92.3%。
圖1
患者，男，44歲，扭傷致右足跟骨前結節骨折正側位X線片 ? 術前 ? 術后3 d ? 術后1年
3 討論
跟骨呈不規則長方體，共有 4個關節面，其中上面有3個關節面，即前距、中距、后距關節面，三者分別與前跟、中跟、后跟關節面相關節組成距下關節復合體，維持距下關節力學穩定[3-4]；前面是跟骰關節面，跟骨關節內骨折常伴跟骰關節損傷，需同時固定[5]。本組13例均為伴跟骰關節損傷的跟骨前結節骨折，多為扭傷所致，在診治過程中易漏診。其中4 例曾于外院X線片檢查后未確診，未給予處理，后因腫瘤不緩解來我院確診。除常規攝跟骨軸位、側位X線片外，聯合足部正斜位X線片能清楚顯示跟骰關節移位情況及跟骰關節間隙[6]，跟骨三維CT可清楚顯示跟骨前結節的壓縮情況及關節面移位情況。
跟骨前結節骨折屬關節內骨折，需行解剖復位，以免破壞跟骰關節，引起關節粘連、僵硬，形成骨刺及跟骨前結節畸形愈合等現象，導致患者傷殘[7]。除穩定內固定外，術后早期功能鍛煉也是獲得滿意療效的關鍵。與克氏針及跟骰鋼板相比，本組選用微型網狀鈦板“捆扎式”固定治療跟骨前結節骨折具有以下優點：避免了跨跟骰關節固定，有利于關節功能的恢復；網狀鈦板的“捆扎式”固定更可靠、穩定，允許患者早期功能鍛煉，減少并發癥發生，有利于足部功能恢復。本組患者均于術后24 h開始功能鍛煉，8周后逐漸負重。隨訪結果顯示AOFAS評分優良率達92.3%。僅1例患者行走時跟骰關節偶有疼痛，可能與患者為高處墜落傷，前結節關節面粉碎，壓縮程度較嚴重有關。因此，我們認為微型網狀鈦板“捆扎式”固定是治療跟骨前結節骨折的一種有效方法。
