引用本文： 葉國強, 劉治軍, 鄭燦鑌, 張迅超. 近節指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復手指中遠節軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 917-918. doi: 10.7507/1002-1892.20150196 復制
手部皮膚缺損伴骨、肌腱外露臨床常見，手術治療旨在最大程度保留手指長度及外形，為功能恢復奠定基礎。對于手指中遠節缺損，游離皮瓣修復技術要求高、手術操作復雜；而傳統局部皮瓣因切取面積有限、需犧牲手指主要動脈或需二次手術等，臨床應用有限[1]。2011年4月－2014年4月，我們收治10例（13指）手指中遠節皮膚軟組織大面積缺損患者，采用以近節指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡12～56歲，平均35歲。致傷原因：壓砸傷6例，擠壓傷2例，熱壓傷1 例，切割傷1例。損傷指別：示指8例，中指4例，環指1例。缺損均位于近節指骨中點以遠；缺損范圍2.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。均伴不同程度骨或肌腱外露；伴肌腱斷裂5例，其中伸肌腱斷裂3 例、屈肌腱斷裂2例。急診手術一期修復7例；擇期手術二期修復3例，均于傷后1周手術。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，清除挫傷污染組織，直接縫合修復肌腱，指固有神經殘端標記備用。根據創面大小及形狀設計皮瓣，以近節指骨中點為旋轉點，指背外側中軸線與相應掌背動脈走行方向為軸線；皮瓣可達掌背動脈兩側約2.5 cm、指背側方中軸線兩側1.5 cm；皮瓣面積大于創面約20%。按照皮瓣設計，先于皮瓣近側緣顯露游離掌背神經皮支0.5 cm，切斷并標記備用；縫合皮下組織與深筋膜，全程在肌腱腱周膜以上剝離，結扎掌背動脈遠近端，注意勿損傷聯合肌腱以遠的掌背動脈遠端穿支，基部結扎指蹼動脈；指近端于指伸肌腱腱周膜表面剝離，指側緣剝離時沿指固有動脈放大鏡下結扎切斷指動脈背側支發出點，在皮瓣蒂部保留寬1 cm以上的筋膜，松開止血帶，見皮瓣通血成功后移位修復創面。掌背皮神經與一側指固有神經殘端吻合，創緣間斷疏松縫合，皮瓣下放置引流片后關閉切口。皮瓣切取范圍3.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×4.5 cm。4例供區寬度 ＜2 cm直接拉攏縫合，6例供區寬度＞2 cm者取同側肘內側全厚皮片植皮修復。
術后石膏托固定伸指位2周，常規行抗生素、抗凝和解痙等治療。
2 結果
術后2～3 d 3例（3指）皮瓣出現腫脹、張力性水皰，拆除蒂部2～3根縫線，1周后腫脹消退，皮瓣成活；其余皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均14個月。手指外形無臃腫，皮瓣質地、彈性好。術后8個月，皮瓣兩點辨別覺8～10 mm，平均8.9 mm；手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：獲優6例，良3例，可1例。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，熱壓傷致右手中、環、小指中遠節背側皮膚大面積缺損 ? 術前創面 ? 修復術后即刻，中、環指創面以指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復，小指創面以傳統腹部帶蒂皮瓣修復 ? 術后14個月皮瓣外觀及手功能
3 討論
既往臨床常用于修復手指中遠節軟組織缺損的皮瓣各有不足，如指背筋膜蒂或皮神經營養血管筋膜蒂掌背皮瓣一般蒂部較長，常在近節指背中央切取皮瓣，血供不充分，術后皮瓣呈紫色，手術易失敗，且切取面積有限[2]；指固有動脈背側支筋膜蒂掌背皮瓣需游離指動脈背側支，技術要求高，操作難度大[3]。既往文獻報道近節掌指背皮瓣僅用于修復指動脈島狀皮瓣供區[4]。而我們設計的掌指背皮瓣以近節指動脈背側支為蒂，利用指側方血管鏈與掌背皮動脈網為掌指背皮瓣供血基礎，皮瓣就近切取，且切取面積大，能滿足較大面積指端缺損，特別是中遠節大面積指骨、肌腱外露創面修復需要；皮瓣質地較好，厚薄適中，顏色和手指皮膚相似，是修復手指缺損的良好供區[5]。此外，該皮瓣以指側方血管鏈為指動脈背側支供血，血供可靠，且不損傷主干神經血管[6]；且皮瓣內含有手背皮神經分支，可與指固有神經吻合一期重建感覺[7]。但皮瓣切取后指掌背供區遺留瘢痕，對感覺有一定影響。
手部皮膚缺損伴骨、肌腱外露臨床常見，手術治療旨在最大程度保留手指長度及外形，為功能恢復奠定基礎。對于手指中遠節缺損，游離皮瓣修復技術要求高、手術操作復雜；而傳統局部皮瓣因切取面積有限、需犧牲手指主要動脈或需二次手術等，臨床應用有限[1]。2011年4月－2014年4月，我們收治10例（13指）手指中遠節皮膚軟組織大面積缺損患者，采用以近節指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復，取得了較好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡12～56歲，平均35歲。致傷原因：壓砸傷6例，擠壓傷2例，熱壓傷1 例，切割傷1例。損傷指別：示指8例，中指4例，環指1例。缺損均位于近節指骨中點以遠；缺損范圍2.5 cm×1.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。均伴不同程度骨或肌腱外露；伴肌腱斷裂5例，其中伸肌腱斷裂3 例、屈肌腱斷裂2例。急診手術一期修復7例；擇期手術二期修復3例，均于傷后1周手術。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上氣囊止血帶后手術。首先徹底清創，清除挫傷污染組織，直接縫合修復肌腱，指固有神經殘端標記備用。根據創面大小及形狀設計皮瓣，以近節指骨中點為旋轉點，指背外側中軸線與相應掌背動脈走行方向為軸線；皮瓣可達掌背動脈兩側約2.5 cm、指背側方中軸線兩側1.5 cm；皮瓣面積大于創面約20%。按照皮瓣設計，先于皮瓣近側緣顯露游離掌背神經皮支0.5 cm，切斷并標記備用；縫合皮下組織與深筋膜，全程在肌腱腱周膜以上剝離，結扎掌背動脈遠近端，注意勿損傷聯合肌腱以遠的掌背動脈遠端穿支，基部結扎指蹼動脈；指近端于指伸肌腱腱周膜表面剝離，指側緣剝離時沿指固有動脈放大鏡下結扎切斷指動脈背側支發出點，在皮瓣蒂部保留寬1 cm以上的筋膜，松開止血帶，見皮瓣通血成功后移位修復創面。掌背皮神經與一側指固有神經殘端吻合，創緣間斷疏松縫合，皮瓣下放置引流片后關閉切口。皮瓣切取范圍3.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×4.5 cm。4例供區寬度 ＜2 cm直接拉攏縫合，6例供區寬度＞2 cm者取同側肘內側全厚皮片植皮修復。
術后石膏托固定伸指位2周，常規行抗生素、抗凝和解痙等治療。
2 結果
術后2～3 d 3例（3指）皮瓣出現腫脹、張力性水皰，拆除蒂部2～3根縫線，1周后腫脹消退，皮瓣成活；其余皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均14個月。手指外形無臃腫，皮瓣質地、彈性好。術后8個月，皮瓣兩點辨別覺8～10 mm，平均8.9 mm；手功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定：獲優6例，良3例，可1例。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，熱壓傷致右手中、環、小指中遠節背側皮膚大面積缺損 ? 術前創面 ? 修復術后即刻，中、環指創面以指動脈背側支為蒂的掌指背皮瓣修復，小指創面以傳統腹部帶蒂皮瓣修復 ? 術后14個月皮瓣外觀及手功能
3 討論
既往臨床常用于修復手指中遠節軟組織缺損的皮瓣各有不足，如指背筋膜蒂或皮神經營養血管筋膜蒂掌背皮瓣一般蒂部較長，常在近節指背中央切取皮瓣，血供不充分，術后皮瓣呈紫色，手術易失敗，且切取面積有限[2]；指固有動脈背側支筋膜蒂掌背皮瓣需游離指動脈背側支，技術要求高，操作難度大[3]。既往文獻報道近節掌指背皮瓣僅用于修復指動脈島狀皮瓣供區[4]。而我們設計的掌指背皮瓣以近節指動脈背側支為蒂，利用指側方血管鏈與掌背皮動脈網為掌指背皮瓣供血基礎，皮瓣就近切取，且切取面積大，能滿足較大面積指端缺損，特別是中遠節大面積指骨、肌腱外露創面修復需要；皮瓣質地較好，厚薄適中，顏色和手指皮膚相似，是修復手指缺損的良好供區[5]。此外，該皮瓣以指側方血管鏈為指動脈背側支供血，血供可靠，且不損傷主干神經血管[6]；且皮瓣內含有手背皮神經分支，可與指固有神經吻合一期重建感覺[7]。但皮瓣切取后指掌背供區遺留瘢痕，對感覺有一定影響。
