引用本文： 蔡江瑜, 劉家志, 范存義. 肘關節開放松解聯合內固定取出術治療創傷后肘關節僵硬. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 826-830. doi: 10.7507/1002-1892.20150179 復制
肘關節僵硬是肘關節創傷后常見并發癥，發生率較高，嚴重影響患者日常生活和工作[1-2]。一般認為，經6～8個月保守治療后關節活動度無明顯改善者，可選擇肘關節松解術治療[3-4]。部分肘關節僵硬患者既往因肘關節創傷行內固定術，能否采用肘關節開放松解聯合內固定取出術，目前尚無明確結論。為此，本研究回顧分析了2010年1月－2011年12月80例因肘關節僵硬于我院行肘關節開放松解術患者臨床資料，根據是否同時行內固定取出術進行分組，其中39例無內固定（A組），41例同時取出內固定（B組），探討肘關節開放松解聯合內固定取出術的安全性及療效，為肘關節僵硬的臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男17例，女22例；年齡17～64歲，平均35.4歲。左側19例，右側20例。損傷類型：肘關節脫位12例，肱骨髁間骨折10例，肱骨髁上骨折2例，尺骨鷹嘴骨折5例，橈骨頭骨折2例，孟氏骨折4例，肘關節恐怖三聯征4例。其中20例行保守治療，19例行骨折切開復位內固定術，術后內固定物均已取出。傷后至本次入院時間6～96個月，平均19.7個月。根據Morrey等[5]提出的肘部僵硬標準（極重度≤30°，重度31～60°，中度61～90°，輕度 ＞90°）：中度6例，重度18例，極重度15例。4 例患者無明顯異位骨化；其余患者均存在異位骨化，按Hastings和Graham分級標準 [6]：ⅡA級24例，ⅡB級1例，ⅡC級6例，Ⅲ級4例。2例合并尺神經癥狀，表現為尺側一個半手指感覺麻木。
B組：男12例，女29例；年齡12～64歲，平均36.6歲。左側21例，右側20例。損傷類型：肱骨髁間骨折18例，肱骨髁上骨折4例，尺骨鷹嘴骨折13例，橈骨頭骨折2例，孟氏骨折2例，肘關節恐怖三聯征2例。均行骨折切開復位內固定術，術后內固定物未取出。傷后至本次入院時間12～32個月，平均14.8個月。根據Morrey等[5]提出的肘部僵硬標準：中度6例，重度15例，極重度20例。 5例患者無明顯異位骨化；其余患者均存在異位骨化，根據Hastings和Graham分級標準[6]：ⅡA級24例，ⅡB級l例，ⅡC級6例，Ⅲ級5例。2例合并尺神經癥狀，表現為尺側一個半手指感覺麻木。影像學檢查示骨折線消失，距骨折切開復位內固定術后至少1年，均符合內固定物取出指征。
除損傷類型（P＜0.05）外，兩組患者年齡、性別、側別、傷后至本次入院時間、肘部僵硬程度和異位骨化嚴重程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
兩組患者均由同一組醫師完成手術。于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取上肢外展位。根據原手術切口、異位骨化位置和嚴重程度以及術前是否有神經癥狀，選擇合適切口。B組患者首先暴露內固定物，用配套器械取出；然后進行肘關節松解。兩組內側顯露尺神經并保護；松解肱三頭肌腱，牽開顯露后方鷹嘴窩，清除窩內纖維瘢痕及異位骨化組織；外側自肱橈肌、橈側腕長伸肌和肱三頭肌之間及肘肌和尺側腕伸肌之間進入，切開關節囊，清理冠突窩內纖維瘢痕及異位骨化組織。A組12例、B組14例合并旋轉功能障礙，行環狀韌帶松解以恢復旋轉功能。其中，A、B組各2例橈骨頭嚴重變形，環狀韌帶松解后效果不佳，A組均行假體置換術，B組1例行橈骨頭切除術、另1例行假體置換術。松解相關組織后仍未達滿意效果，借助手法松解牽拉攣縮關節囊、肌肉等軟組織，以恢復活動度。完成松解后，采用不可吸收縫線修補內、外側副韌帶，必要時選擇Anchor錨釘韌帶止點重建修補縫合（A組15例，B組19例）。同時對尺神經常規行原位松解（A組10例，B組7例）或松解加皮下前置（A組29例，B組34例）。分別于肱骨近端及橈骨遠端植入外固定支架鈦釘各2枚，并連接鉸鏈式外固定支架。
1.3 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后4周內口服塞來昔布，每天2次，每次200 mg，以防止異位骨化復發，并注意保護胃腸道黏膜。術后第2天開始在鉸鏈式外固定支架輔助下行肘關節主、被動功能鍛煉，活動范圍為術中獲得的最大屈伸度；6～8周后拆除外固定支架；繼續功能鍛煉至術后2～3個月。
1.4 統計學方法
采用SAS9.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差標示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 并發癥比較
A組：術后切口均Ⅰ期愈合。5例（12.8%）新發尺神經癥狀，給予營養神經藥物治療，癥狀均逐漸消失。2例術前合并尺神經癥狀患者，術后麻木癥狀均緩解。1例（2.6%）異位骨化復發，致肘關節活動受限，患者拒絕再次手術。B組：術中內固定物均完整取出，術后切口均Ⅰ期愈合。1例（2.4%）康復訓練時發生再骨折，行骨折切開復位內固定術，肘關節功能恢復較差。4例（9.8%）新發尺神經癥狀，給予營養神經藥物治療，癥狀均逐漸消失。2例術前合并尺神經癥狀患者，術后麻木癥狀均緩解。1例（2.4%）異位骨化復發，致肘關節活動受限，行異位骨化切除手術治療。兩組均無肘關節不穩定、感染等其他并發癥。兩組尺神經損傷（P=0.73）、異位骨化復發（P=1.00）及再骨折發生率（P=1.00）比較，差異均無統計學意義。
2.2 肘關節功能評定
兩組患者均獲隨訪，A組隨訪時間12～18個月，平均15.7個月；B組12～20個月，平均16.1個月。末次隨訪時，兩組肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分（MEPS）[7]均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術前及末次隨訪時肘關節活動度及術前MEPS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但末次隨訪時A組MEPS評分顯著高于B組，比較差異有統計學意義（t=2.36，P=0.02）。見表 1。A組MEPS評分獲優16例，良16例，可6例，差1例，優良率達82.1%；B組為優10例，良25例，可4 例，差2例，優良率達85.4%；兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.16，P=0.69）。見圖 1。
表1
兩組患者肘關節功能比較（
圖1
B組患者，男，39歲，右尺骨鷹嘴骨折內固定術后肘關節僵硬 ? 術前正側位X線片 ? 術前右肘關節伸直50°，屈曲75° ? 術后3 個月正側位X線片未見再骨折征象 ? 術后19個月右肘關節伸直0°，屈曲140°
Figure1.
A 39-year-old male patient with elbow stiffness after internal fixation of right olecranon fracture in group B ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? The ROM of the right elbow was 50° in extension and 75° in flexion preoperatively ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing no sign of re-fracture ? The ROM of the right elbow was 0° in extension and 140° in flexion at 19 months after operation
3 討論
肘關節創傷特別是肘關節周圍骨折的處理較棘手，絕對穩定的內固定有助于肘關節骨折早期康復鍛煉，以降低肘關節僵硬的發生[8]。盡管如此，仍有許多文獻報道肘關節周圍骨折切開復位內固定術后關節活動受限，發生率為17.4%～59%[9-11]。創傷后肘關節僵硬患者中，部分骨折患者存在內固定物留存情況，有學者行肘關節松解聯合內固定取出術治療，獲得滿意效果[12-13]。但目前尚缺乏針對肘關節松解是否可聯合內固定取出術的對比研究。
傳統理論認為，骨折內固定術后力的傳導主要經內固定物傳遞，經骨骼傳遞減少，使骨折段皮質骨缺乏生理性刺激，影響骨板形成和塑形，引起局部骨質疏松和骨量減少，即所謂的“應力遮擋效應”，以致內固定物取出后存在再骨折風險[14]。而最新的骨折AO原則則更多考慮內固定物對骨折段血供的影響[15-16]。骨折內固定術后鋼板與骨直接接觸，產生的壓力使鋼板下骨質血供紊亂；骨板重塑和血管再生過程變慢，鋼板下骨質疏松和骨量減少，導致再骨折發生。另外，內固定物取出后，遺留釘道形成的局部骨質缺損也是引起再骨折的潛在因素。Koh等[17]報道了采用肘關節開放松解聯合內固定取出術治療肱骨髁間骨折內固定后肘關節僵硬患者24例，4例（16.7%）術后出現再骨折。由于肘關節松解術后需早期行康復鍛煉，Koh等建議內固定取出術應慎行，以避免手術及康復過程中發生再骨折。
本研究回顧性分析80例創傷后肘關節僵硬患者資料，并根據是否聯合內固定取出術進行對比研究。結果顯示兩組僅MEPS評分具有顯著差異，MEPS優良率、肘關節活動度、并發癥發生率差異均無統計學意義。此外，B組在康復過程中1例出現內固定取出后再骨折，但兩組發生率差異無統計學意義。綜合以上各項評價指標，表明相對于單純肘關節松解術，聯合內固定取出術亦可獲滿意效果。另外，我們認為兩組MEPS評分差異可能與患者損傷類型有關。B組骨折患者多于A組，骨折愈合后存在骨骼畸形、關節面不平整甚至部分消失等情況，一旦患者恢復了活動度，可能出現疼痛癥狀，導致MEPS評分較低。
內固定取出術后存在再骨折風險，但根據我們術中經驗，部分患者肘關節活動受限可能是由內固定物阻擋所致，且內固定物的存在一定程度上阻礙了異位骨化摘除及軟組織松解，因此必須取出以達到徹底松解的目的。內固定物取出時機應選擇在骨折內固定術后1年以上，術前通過X線片及CT等影像學檢查并結合臨床癥狀仔細評估患者骨折愈合情況，影像學檢查中應注意評估肘關節周圍骨質以及鋼板遮擋骨折線情況。術中若借助手法松解牽拉攣縮軟組織，應注意力量的控制，許多學者建議使用2根指頭的力量 [18-20]。對內固定物取出的患者，我們僅使用1根手指力量，以防再骨折的發生。另外，術后康復鍛煉應注意循序漸進，避免過度暴力，并盡量將被動鍛煉轉換為主動鍛煉 [21]。
本研究也存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較小，患者術前損傷類型不具有可比性，可能對結果產生干擾。其次，未對兩組患者關節面、骨質情況進行定量評估，可能對結果造成影響。第三，未納入有內固定物留存行肘關節松解但不聯合內固定取出術的患者作為對照。所得結論仍需大規模、多中心隨機對照研究進一步驗證，以期對于內固定物留存的肘關節僵硬患者形成一套規范的治療方案。
肘關節僵硬是肘關節創傷后常見并發癥，發生率較高，嚴重影響患者日常生活和工作[1-2]。一般認為，經6～8個月保守治療后關節活動度無明顯改善者，可選擇肘關節松解術治療[3-4]。部分肘關節僵硬患者既往因肘關節創傷行內固定術，能否采用肘關節開放松解聯合內固定取出術，目前尚無明確結論。為此，本研究回顧分析了2010年1月－2011年12月80例因肘關節僵硬于我院行肘關節開放松解術患者臨床資料，根據是否同時行內固定取出術進行分組，其中39例無內固定（A組），41例同時取出內固定（B組），探討肘關節開放松解聯合內固定取出術的安全性及療效，為肘關節僵硬的臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男17例，女22例；年齡17～64歲，平均35.4歲。左側19例，右側20例。損傷類型：肘關節脫位12例，肱骨髁間骨折10例，肱骨髁上骨折2例，尺骨鷹嘴骨折5例，橈骨頭骨折2例，孟氏骨折4例，肘關節恐怖三聯征4例。其中20例行保守治療，19例行骨折切開復位內固定術，術后內固定物均已取出。傷后至本次入院時間6～96個月，平均19.7個月。根據Morrey等[5]提出的肘部僵硬標準（極重度≤30°，重度31～60°，中度61～90°，輕度 ＞90°）：中度6例，重度18例，極重度15例。4 例患者無明顯異位骨化；其余患者均存在異位骨化，按Hastings和Graham分級標準 [6]：ⅡA級24例，ⅡB級1例，ⅡC級6例，Ⅲ級4例。2例合并尺神經癥狀，表現為尺側一個半手指感覺麻木。
B組：男12例，女29例；年齡12～64歲，平均36.6歲。左側21例，右側20例。損傷類型：肱骨髁間骨折18例，肱骨髁上骨折4例，尺骨鷹嘴骨折13例，橈骨頭骨折2例，孟氏骨折2例，肘關節恐怖三聯征2例。均行骨折切開復位內固定術，術后內固定物未取出。傷后至本次入院時間12～32個月，平均14.8個月。根據Morrey等[5]提出的肘部僵硬標準：中度6例，重度15例，極重度20例。 5例患者無明顯異位骨化；其余患者均存在異位骨化，根據Hastings和Graham分級標準[6]：ⅡA級24例，ⅡB級l例，ⅡC級6例，Ⅲ級5例。2例合并尺神經癥狀，表現為尺側一個半手指感覺麻木。影像學檢查示骨折線消失，距骨折切開復位內固定術后至少1年，均符合內固定物取出指征。
除損傷類型（P＜0.05）外，兩組患者年齡、性別、側別、傷后至本次入院時間、肘部僵硬程度和異位骨化嚴重程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
兩組患者均由同一組醫師完成手術。于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取上肢外展位。根據原手術切口、異位骨化位置和嚴重程度以及術前是否有神經癥狀，選擇合適切口。B組患者首先暴露內固定物，用配套器械取出；然后進行肘關節松解。兩組內側顯露尺神經并保護；松解肱三頭肌腱，牽開顯露后方鷹嘴窩，清除窩內纖維瘢痕及異位骨化組織；外側自肱橈肌、橈側腕長伸肌和肱三頭肌之間及肘肌和尺側腕伸肌之間進入，切開關節囊，清理冠突窩內纖維瘢痕及異位骨化組織。A組12例、B組14例合并旋轉功能障礙，行環狀韌帶松解以恢復旋轉功能。其中，A、B組各2例橈骨頭嚴重變形，環狀韌帶松解后效果不佳，A組均行假體置換術，B組1例行橈骨頭切除術、另1例行假體置換術。松解相關組織后仍未達滿意效果，借助手法松解牽拉攣縮關節囊、肌肉等軟組織，以恢復活動度。完成松解后，采用不可吸收縫線修補內、外側副韌帶，必要時選擇Anchor錨釘韌帶止點重建修補縫合（A組15例，B組19例）。同時對尺神經常規行原位松解（A組10例，B組7例）或松解加皮下前置（A組29例，B組34例）。分別于肱骨近端及橈骨遠端植入外固定支架鈦釘各2枚，并連接鉸鏈式外固定支架。
1.3 術后處理
兩組患者術后處理方式一致。術后4周內口服塞來昔布，每天2次，每次200 mg，以防止異位骨化復發，并注意保護胃腸道黏膜。術后第2天開始在鉸鏈式外固定支架輔助下行肘關節主、被動功能鍛煉，活動范圍為術中獲得的最大屈伸度；6～8周后拆除外固定支架；繼續功能鍛煉至術后2～3個月。
1.4 統計學方法
采用SAS9.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差標示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 并發癥比較
A組：術后切口均Ⅰ期愈合。5例（12.8%）新發尺神經癥狀，給予營養神經藥物治療，癥狀均逐漸消失。2例術前合并尺神經癥狀患者，術后麻木癥狀均緩解。1例（2.6%）異位骨化復發，致肘關節活動受限，患者拒絕再次手術。B組：術中內固定物均完整取出，術后切口均Ⅰ期愈合。1例（2.4%）康復訓練時發生再骨折，行骨折切開復位內固定術，肘關節功能恢復較差。4例（9.8%）新發尺神經癥狀，給予營養神經藥物治療，癥狀均逐漸消失。2例術前合并尺神經癥狀患者，術后麻木癥狀均緩解。1例（2.4%）異位骨化復發，致肘關節活動受限，行異位骨化切除手術治療。兩組均無肘關節不穩定、感染等其他并發癥。兩組尺神經損傷（P=0.73）、異位骨化復發（P=1.00）及再骨折發生率（P=1.00）比較，差異均無統計學意義。
2.2 肘關節功能評定
兩組患者均獲隨訪，A組隨訪時間12～18個月，平均15.7個月；B組12～20個月，平均16.1個月。末次隨訪時，兩組肘關節活動度及Mayo肘關節功能評分（MEPS）[7]均較術前顯著增加，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間術前及末次隨訪時肘關節活動度及術前MEPS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但末次隨訪時A組MEPS評分顯著高于B組，比較差異有統計學意義（t=2.36，P=0.02）。見表 1。A組MEPS評分獲優16例，良16例，可6例，差1例，優良率達82.1%；B組為優10例，良25例，可4 例，差2例，優良率達85.4%；兩組優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.16，P=0.69）。見圖 1。
表1
兩組患者肘關節功能比較（
圖1
B組患者，男，39歲，右尺骨鷹嘴骨折內固定術后肘關節僵硬 ? 術前正側位X線片 ? 術前右肘關節伸直50°，屈曲75° ? 術后3 個月正側位X線片未見再骨折征象 ? 術后19個月右肘關節伸直0°，屈曲140°
Figure1.
A 39-year-old male patient with elbow stiffness after internal fixation of right olecranon fracture in group B ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ? The ROM of the right elbow was 50° in extension and 75° in flexion preoperatively ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing no sign of re-fracture ? The ROM of the right elbow was 0° in extension and 140° in flexion at 19 months after operation
3 討論
肘關節創傷特別是肘關節周圍骨折的處理較棘手，絕對穩定的內固定有助于肘關節骨折早期康復鍛煉，以降低肘關節僵硬的發生[8]。盡管如此，仍有許多文獻報道肘關節周圍骨折切開復位內固定術后關節活動受限，發生率為17.4%～59%[9-11]。創傷后肘關節僵硬患者中，部分骨折患者存在內固定物留存情況，有學者行肘關節松解聯合內固定取出術治療，獲得滿意效果[12-13]。但目前尚缺乏針對肘關節松解是否可聯合內固定取出術的對比研究。
傳統理論認為，骨折內固定術后力的傳導主要經內固定物傳遞，經骨骼傳遞減少，使骨折段皮質骨缺乏生理性刺激，影響骨板形成和塑形，引起局部骨質疏松和骨量減少，即所謂的“應力遮擋效應”，以致內固定物取出后存在再骨折風險[14]。而最新的骨折AO原則則更多考慮內固定物對骨折段血供的影響[15-16]。骨折內固定術后鋼板與骨直接接觸，產生的壓力使鋼板下骨質血供紊亂；骨板重塑和血管再生過程變慢，鋼板下骨質疏松和骨量減少，導致再骨折發生。另外，內固定物取出后，遺留釘道形成的局部骨質缺損也是引起再骨折的潛在因素。Koh等[17]報道了采用肘關節開放松解聯合內固定取出術治療肱骨髁間骨折內固定后肘關節僵硬患者24例，4例（16.7%）術后出現再骨折。由于肘關節松解術后需早期行康復鍛煉，Koh等建議內固定取出術應慎行，以避免手術及康復過程中發生再骨折。
本研究回顧性分析80例創傷后肘關節僵硬患者資料，并根據是否聯合內固定取出術進行對比研究。結果顯示兩組僅MEPS評分具有顯著差異，MEPS優良率、肘關節活動度、并發癥發生率差異均無統計學意義。此外，B組在康復過程中1例出現內固定取出后再骨折，但兩組發生率差異無統計學意義。綜合以上各項評價指標，表明相對于單純肘關節松解術，聯合內固定取出術亦可獲滿意效果。另外，我們認為兩組MEPS評分差異可能與患者損傷類型有關。B組骨折患者多于A組，骨折愈合后存在骨骼畸形、關節面不平整甚至部分消失等情況，一旦患者恢復了活動度，可能出現疼痛癥狀，導致MEPS評分較低。
內固定取出術后存在再骨折風險，但根據我們術中經驗，部分患者肘關節活動受限可能是由內固定物阻擋所致，且內固定物的存在一定程度上阻礙了異位骨化摘除及軟組織松解，因此必須取出以達到徹底松解的目的。內固定物取出時機應選擇在骨折內固定術后1年以上，術前通過X線片及CT等影像學檢查并結合臨床癥狀仔細評估患者骨折愈合情況，影像學檢查中應注意評估肘關節周圍骨質以及鋼板遮擋骨折線情況。術中若借助手法松解牽拉攣縮軟組織，應注意力量的控制，許多學者建議使用2根指頭的力量 [18-20]。對內固定物取出的患者，我們僅使用1根手指力量，以防再骨折的發生。另外，術后康復鍛煉應注意循序漸進，避免過度暴力，并盡量將被動鍛煉轉換為主動鍛煉 [21]。
本研究也存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較小，患者術前損傷類型不具有可比性，可能對結果產生干擾。其次，未對兩組患者關節面、骨質情況進行定量評估，可能對結果造成影響。第三，未納入有內固定物留存行肘關節松解但不聯合內固定取出術的患者作為對照。所得結論仍需大規模、多中心隨機對照研究進一步驗證，以期對于內固定物留存的肘關節僵硬患者形成一套規范的治療方案。
