引用本文： 儲林洋, 尚希福, 賀瑞, 胡飛. Bernese截骨術治療成人髖關節發育不良療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 831-834. doi: 10.7507/1002-1892.20150180 復制
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是引起繼發性髖骨關節炎的重要原因之一。DDH主要病理特征為髖臼變淺，股骨頭外移，髖臼與股骨頭局部應力明顯增加，從而使髖關節軟骨破壞加速，最終發展為髖骨關節炎[1-2]。Bernese截骨術作為一種保髖治療方式，能否有效延緩成人DDH患者病情進展，目前仍存在爭議[3-6]。2012年8月－2014年4月，我院采用Bernese截骨術治療成人DDH患者20例，其中16例獲1年以上隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女12例；年齡18～35歲，平均27.8歲。患者均為雙髖DDH，單側首發臨床癥狀，其中左髖6例，右髖10例。臨床表現為患髖行走或負重后出現局限性疼痛，伴不同程度關節活動受限，無明顯跛行。髖關節Harris評分為（81.2±5.4）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.8±0.5）分。術前攝雙髖正位X線片、CT及三維重建，測量患側髖臼外側CE角（即股骨頭中心點的垂線與髖臼外側邊緣的夾角）為（6.5±8.7）°，髖臼頂傾斜角為（25.6±5.9）°，股骨頭超出指數為36.5%±6.5%。根據Tonnis骨關節炎分型[7]，本組0期12例，Ⅰ期3例，Ⅱ期1例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。采用改良S-P入路[10]，切口從髂嵴前側1/3至髂前上棘，然后轉向闊筋膜張肌的前內側邊界，注意保護股外側皮神經。行髂前上棘截骨，連同腹股溝韌帶和縫匠肌止點一起牽向內側，剝離并顯露髂骨四邊體。向兩側拉開闊筋膜張肌，暴露股直肌直頭；先向內側牽開股直肌，切除髂關節囊肌；再向外側牽開股直肌近端，向內側牽開髂腰肌并用Hohmann拉鉤保護神經血管束，暴露關節囊。鈍性分離關節囊下部空間，在閉孔側面有限切開，以坐骨切跡處能放置1個鈍性牽開器為準，在髖臼下溝用骨刀與股骨干成30°角行坐骨截骨，長度約10 mm。保持髖關節輕度屈曲內收，恥骨旁放置拉鉤保護閉孔神經血管束，在恥骨粗隆內側約1 cm處截骨。然后在髂前上棘下緣用擺鋸行髂骨截骨，截骨線盡量靠近髂前上棘，以保證截骨量和血供。在骨盆外側緣2 cm處停止截骨以保留后柱。充分顯露髂骨四邊體、坐骨大切跡和坐骨棘，用Simal骨刀與放置在骨盆外的鈍性拉鉤尖端成110°角進行截骨，完成髂骨截骨和坐骨截骨的截骨線相連。在髂前下棘水平鉆入克氏針，利用克氏針及骨刀向前外側旋轉髖臼骨塊，術中骨盆X線片確認股骨頭覆蓋良好（CE角為20～30°、髖臼頂傾斜角為0～10°、髖臼前緣覆蓋股骨頭約1/3、髖臼前后緣相連且無交叉征）。最后以克氏針或螺釘固定髖臼骨塊，活動患肢，確保患髖在被動活動范圍內（屈曲＞100°、屈曲內旋＞15°、外展＞25°）未出現撞擊征。髂前上棘截骨塊用克氏針牢固固定。放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后48 h拔出引流管。患者第3天可扶拐下地活動，但避免患肢負重。術后6周開始部分負重行走，12周后根據臨床及影像學評估結果開始完全負重并加強肌肉力量鍛煉。定期復查X線片以觀察截骨愈合，待截骨愈合后擇期取出內固定。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量及術后輸血量、術后引流量、住院時間以及并發癥發生情況。復查X線片，測量髖臼外側CE角、髖臼頂傾斜角及股骨頭超出指數，評估患髖骨關節炎進展及截骨端愈合情況。采用Harris評分評定髖關節功能，VAS評分評價患者疼痛緩解情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～135 min，平均100 min。術中出血量400～800 mL，平均650 mL；術后復查血常規，10例血紅蛋白＜80 g/L者給予輸血治療，輸血量200～600 mL，平均400 mL。術后引流量100～300 mL，平均200 mL。住院時間7～12 d，平均9 d。術后切口均Ⅰ期愈合。2例患者術后出現股外側皮神經支配區感覺麻木，未作特殊處理，術后3 個月內自行緩解。無坐骨神經損傷等并發癥發生。
16例患者均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均20個月。患者髖關節疼痛消失或緩解，末次隨訪時VAS評分為（0.8±0.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -9.47，P=0.00）。X線片復查示，截骨端均骨性愈合，愈合時間12～16周，平均13.5周；患者均于術后1年取出內固定物。隨訪期間無髖臼骨折、異位骨化、骨壞死、內固定物松動等并發癥發生；骨關節炎均無進展，未見髖臼囊性變（圖 1）。末次隨訪時，患側髖臼外側CE角為（27.7±6.8）°、髖臼頂傾斜角為（16.2±4.8）°、股骨頭超出指數為19.7%±5.3%，與術前比較差異均有統計學意義（t=30.15，P=0.00；t= -12.86，P=0.00；t= -14.62，P=0.00）。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（96.8±6.7）分，較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t=13.51，P=0.00）。
圖1
患者，女，22歲，雙側DDH，右髖行Bernese截骨術 ? 術前雙髖正位X線片 ? 術前CT三維重建 ? 術后2 d雙髖正位X線片 ? 術后2年雙髖正位X線片
Figure1.
A 22-year-old female patient with bilateral DDH unergoing Bernese osteotomy in the right hip ? Preoperative anteroposterior X-ray film of both hips ? Preoperative three-dimensional CT ? Anteroposterior X-ray film of both hips at 2 days after operation ? Anteroposterior X-ray film of both hips at 2 years after operation
3 討論
髖臼周圍截骨術治療成人DDH是關節重建外科的一個難題。目前常用截骨方法包括髖臼旋轉截骨術、三相截骨術、Chiari骨盆截骨術等，各種術式均旨在增加股骨頭包容和覆蓋，糾正髖關節力學機制，改善癥狀，延緩骨關節炎進展[4]。Bernese髖臼周圍截骨術是近年來治療成人DDH常用的一種術式。與其他截骨術相比，Bernese截骨術有獨特優勢，但手術難度大，對術者技術要求高，在臨床應用時需要一定經驗積累[5, 8]。
3.1 Bernese截骨術的優勢
① Bernese截骨術在髖臼周圍進行多方向多步驟截骨，將髖臼部分分離，使其可大幅度旋轉移動，股骨頭覆蓋可達到較滿意矯正，基本恢復頭臼正常對合關系。同時，多方向截骨擴大了截骨面接觸面積，有利于截骨面的骨性愈合[6]。本組患者術后截骨均骨性愈合，無骨不連、骨壞死等并發癥發生。② Bernese截骨術完整保留了髖臼后柱，使骨盆環的整體穩定性得以保存，并且畸形矯正后只需克氏針或皮質骨螺釘固定，允許患者術后早期活動和負重，有利于術后康復。本組患者術后6周即可部分負重行走，隨訪期間均無髖臼骨折、內固定物松動等并發癥發生。另外，囊外截骨同時完整保留了關節囊，也減小了髖臼及股骨頭的血循環。③ Bernese截骨術可在術中直視下暴露關節囊，有利于關節探查，修復髖臼緣損傷。前側關節囊切開有利于直視下評估和調整髖臼截骨塊復位后的活動，避免了髖臼撞擊發生，提高了術后患髖的矯形效果。
3.2 Bernese截骨術技巧及注意事項
① 目前對于Bernese截骨術的手術入路仍存在不同爭議。為了減少并發癥，降低手術操作難度，學者們對不同入路進行了改進，均有優缺點[9-11]。本組均采用改良S-P入路，此入路為單一偏內側切口，其優點是操作時間短，便于術中截骨及旋轉髖臼骨塊，并且降低了腹股溝管內附件及其周圍血管神經損傷風險。值得注意的是，術中盡量避免髂骨翼外側肌群的過度剝離，保護走行于肌內的動脈分支，可有效保護髖臼周圍骨塊血運。
② 傳統Bernese截骨術選擇橫斷股直肌肌腱以確保術中視野的暴露，降低手術難度。近年，Novais等[12]研究發現術中保留股直肌肌腱可減少術中出血量和手術時間，減少并發癥的發生，有利于術后患肢康復鍛煉。術中通過有效的牽拉及鈍性分離，在保留股直肌肌腱的情況下，未明顯影響關節囊暴露及坐骨截骨。我們認為保留股直肌肌腱可減少手術創傷，降低周圍血管神經損傷幾率，有效加強術后髖部屈曲功能鍛煉。但是有些患者術中需打開關節囊以修復髖臼軟組織損傷或在直視下旋轉髖臼，如未橫斷股直肌肌腱會在一定程度上影響術野，增加手術難度。所以，保留肌腱的前提是患髖股骨近端頭頸部無明顯畸形，MRI顯示無明顯盂唇撕裂，術前患者仍有一定髖關節屈曲和內旋活動度。
③ Bernese截骨術的治療效果取決于術前髖關節病變嚴重程度。Steppacher等[13]對75例接受Bernese截骨術的患者隨訪20年后發現，術前無嚴重骨關節炎的患者90%術后獲滿意療效。我們認為，術中畸形矯正是影響該術式療效的另一重要因素。Ziebarth等[14]對38例患者隨訪12個月后發現，盡管所有患者截骨后股骨頭覆蓋良好，但9 例出現明顯髖臼撞擊，可能原因為過度矯正使髖臼切跡成為承重部分。因此術中截骨矯正后，應通過C臂X線機透視及關節活動度檢查判斷矯形效果，避免股骨頭頸交界區和髖臼緣發生碰撞，必要時可切開前方關節囊檢查關節活動度。切開前方關節囊可直視下發現髖臼緣病變，對獲滿意畸形矯正起重要作用。
3.3 Bernese截骨術的主要風險及并發癥
① 髖臼后柱骨折：術中坐骨截骨位置過深或術后不恰當的負重活動可導致髖臼后柱骨折。而髖臼后柱的連續性有利于骨盆穩定及截骨愈合[15]。一旦發現存在骨折應嚴格避免負重至明顯骨痂形成。② 截骨延遲愈合或不愈合：屬于術后晚期并發癥，其發生主要與術中軟組織剝離范圍過大進而影響截骨端血運、軟組織嵌入以及內固定不牢固致截骨端微動等因素有關。③ 股外側皮神經損傷：股外側皮神經在術中易受牽拉或挫傷，是常見并發癥[16]。本組2 例術后出現股外側皮神經支配區的麻木感，均在術后3個月內自行緩解。我們認為，術中適度松解皮神經周圍組織，屈曲髖關節以減少神經張力，可有效避免過度牽拉造成的股外側皮神經損傷。④ 坐骨神經損傷：坐骨神經損傷主要發生在骨盆后柱截骨操作時，后果較為嚴重[17-19]。截骨時應保留1～2 cm的后柱連續性，截骨緊貼骨盆壁操作，術后檢查下肢活動，可避免坐骨神經損傷的發生。
綜上述，Bernese截骨術治療成人DDH患者，可有效增加髖臼包容，改善關節功能，延緩骨關節炎進展，其近期療效安全可靠。但本組研究病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察明確。
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是引起繼發性髖骨關節炎的重要原因之一。DDH主要病理特征為髖臼變淺，股骨頭外移，髖臼與股骨頭局部應力明顯增加，從而使髖關節軟骨破壞加速，最終發展為髖骨關節炎[1-2]。Bernese截骨術作為一種保髖治療方式，能否有效延緩成人DDH患者病情進展，目前仍存在爭議[3-6]。2012年8月－2014年4月，我院采用Bernese截骨術治療成人DDH患者20例，其中16例獲1年以上隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女12例；年齡18～35歲，平均27.8歲。患者均為雙髖DDH，單側首發臨床癥狀，其中左髖6例，右髖10例。臨床表現為患髖行走或負重后出現局限性疼痛，伴不同程度關節活動受限，無明顯跛行。髖關節Harris評分為（81.2±5.4）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.8±0.5）分。術前攝雙髖正位X線片、CT及三維重建，測量患側髖臼外側CE角（即股骨頭中心點的垂線與髖臼外側邊緣的夾角）為（6.5±8.7）°，髖臼頂傾斜角為（25.6±5.9）°，股骨頭超出指數為36.5%±6.5%。根據Tonnis骨關節炎分型[7]，本組0期12例，Ⅰ期3例，Ⅱ期1例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。采用改良S-P入路[10]，切口從髂嵴前側1/3至髂前上棘，然后轉向闊筋膜張肌的前內側邊界，注意保護股外側皮神經。行髂前上棘截骨，連同腹股溝韌帶和縫匠肌止點一起牽向內側，剝離并顯露髂骨四邊體。向兩側拉開闊筋膜張肌，暴露股直肌直頭；先向內側牽開股直肌，切除髂關節囊肌；再向外側牽開股直肌近端，向內側牽開髂腰肌并用Hohmann拉鉤保護神經血管束，暴露關節囊。鈍性分離關節囊下部空間，在閉孔側面有限切開，以坐骨切跡處能放置1個鈍性牽開器為準，在髖臼下溝用骨刀與股骨干成30°角行坐骨截骨，長度約10 mm。保持髖關節輕度屈曲內收，恥骨旁放置拉鉤保護閉孔神經血管束，在恥骨粗隆內側約1 cm處截骨。然后在髂前上棘下緣用擺鋸行髂骨截骨，截骨線盡量靠近髂前上棘，以保證截骨量和血供。在骨盆外側緣2 cm處停止截骨以保留后柱。充分顯露髂骨四邊體、坐骨大切跡和坐骨棘，用Simal骨刀與放置在骨盆外的鈍性拉鉤尖端成110°角進行截骨，完成髂骨截骨和坐骨截骨的截骨線相連。在髂前下棘水平鉆入克氏針，利用克氏針及骨刀向前外側旋轉髖臼骨塊，術中骨盆X線片確認股骨頭覆蓋良好（CE角為20～30°、髖臼頂傾斜角為0～10°、髖臼前緣覆蓋股骨頭約1/3、髖臼前后緣相連且無交叉征）。最后以克氏針或螺釘固定髖臼骨塊，活動患肢，確保患髖在被動活動范圍內（屈曲＞100°、屈曲內旋＞15°、外展＞25°）未出現撞擊征。髂前上棘截骨塊用克氏針牢固固定。放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后48 h拔出引流管。患者第3天可扶拐下地活動，但避免患肢負重。術后6周開始部分負重行走，12周后根據臨床及影像學評估結果開始完全負重并加強肌肉力量鍛煉。定期復查X線片以觀察截骨愈合，待截骨愈合后擇期取出內固定。
1.4 療效評價指標
記錄本組手術時間、術中出血量及術后輸血量、術后引流量、住院時間以及并發癥發生情況。復查X線片，測量髖臼外側CE角、髖臼頂傾斜角及股骨頭超出指數，評估患髖骨關節炎進展及截骨端愈合情況。采用Harris評分評定髖關節功能，VAS評分評價患者疼痛緩解情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間90～135 min，平均100 min。術中出血量400～800 mL，平均650 mL；術后復查血常規，10例血紅蛋白＜80 g/L者給予輸血治療，輸血量200～600 mL，平均400 mL。術后引流量100～300 mL，平均200 mL。住院時間7～12 d，平均9 d。術后切口均Ⅰ期愈合。2例患者術后出現股外側皮神經支配區感覺麻木，未作特殊處理，術后3 個月內自行緩解。無坐骨神經損傷等并發癥發生。
16例患者均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均20個月。患者髖關節疼痛消失或緩解，末次隨訪時VAS評分為（0.8±0.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -9.47，P=0.00）。X線片復查示，截骨端均骨性愈合，愈合時間12～16周，平均13.5周；患者均于術后1年取出內固定物。隨訪期間無髖臼骨折、異位骨化、骨壞死、內固定物松動等并發癥發生；骨關節炎均無進展，未見髖臼囊性變（圖 1）。末次隨訪時，患側髖臼外側CE角為（27.7±6.8）°、髖臼頂傾斜角為（16.2±4.8）°、股骨頭超出指數為19.7%±5.3%，與術前比較差異均有統計學意義（t=30.15，P=0.00；t= -12.86，P=0.00；t= -14.62，P=0.00）。末次隨訪時，髖關節Harris評分為（96.8±6.7）分，較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（t=13.51，P=0.00）。
圖1
患者，女，22歲，雙側DDH，右髖行Bernese截骨術 ? 術前雙髖正位X線片 ? 術前CT三維重建 ? 術后2 d雙髖正位X線片 ? 術后2年雙髖正位X線片
Figure1.
A 22-year-old female patient with bilateral DDH unergoing Bernese osteotomy in the right hip ? Preoperative anteroposterior X-ray film of both hips ? Preoperative three-dimensional CT ? Anteroposterior X-ray film of both hips at 2 days after operation ? Anteroposterior X-ray film of both hips at 2 years after operation
3 討論
髖臼周圍截骨術治療成人DDH是關節重建外科的一個難題。目前常用截骨方法包括髖臼旋轉截骨術、三相截骨術、Chiari骨盆截骨術等，各種術式均旨在增加股骨頭包容和覆蓋，糾正髖關節力學機制，改善癥狀，延緩骨關節炎進展[4]。Bernese髖臼周圍截骨術是近年來治療成人DDH常用的一種術式。與其他截骨術相比，Bernese截骨術有獨特優勢，但手術難度大，對術者技術要求高，在臨床應用時需要一定經驗積累[5, 8]。
3.1 Bernese截骨術的優勢
① Bernese截骨術在髖臼周圍進行多方向多步驟截骨，將髖臼部分分離，使其可大幅度旋轉移動，股骨頭覆蓋可達到較滿意矯正，基本恢復頭臼正常對合關系。同時，多方向截骨擴大了截骨面接觸面積，有利于截骨面的骨性愈合[6]。本組患者術后截骨均骨性愈合，無骨不連、骨壞死等并發癥發生。② Bernese截骨術完整保留了髖臼后柱，使骨盆環的整體穩定性得以保存，并且畸形矯正后只需克氏針或皮質骨螺釘固定，允許患者術后早期活動和負重，有利于術后康復。本組患者術后6周即可部分負重行走，隨訪期間均無髖臼骨折、內固定物松動等并發癥發生。另外，囊外截骨同時完整保留了關節囊，也減小了髖臼及股骨頭的血循環。③ Bernese截骨術可在術中直視下暴露關節囊，有利于關節探查，修復髖臼緣損傷。前側關節囊切開有利于直視下評估和調整髖臼截骨塊復位后的活動，避免了髖臼撞擊發生，提高了術后患髖的矯形效果。
3.2 Bernese截骨術技巧及注意事項
① 目前對于Bernese截骨術的手術入路仍存在不同爭議。為了減少并發癥，降低手術操作難度，學者們對不同入路進行了改進，均有優缺點[9-11]。本組均采用改良S-P入路，此入路為單一偏內側切口，其優點是操作時間短，便于術中截骨及旋轉髖臼骨塊，并且降低了腹股溝管內附件及其周圍血管神經損傷風險。值得注意的是，術中盡量避免髂骨翼外側肌群的過度剝離，保護走行于肌內的動脈分支，可有效保護髖臼周圍骨塊血運。
② 傳統Bernese截骨術選擇橫斷股直肌肌腱以確保術中視野的暴露，降低手術難度。近年，Novais等[12]研究發現術中保留股直肌肌腱可減少術中出血量和手術時間，減少并發癥的發生，有利于術后患肢康復鍛煉。術中通過有效的牽拉及鈍性分離，在保留股直肌肌腱的情況下，未明顯影響關節囊暴露及坐骨截骨。我們認為保留股直肌肌腱可減少手術創傷，降低周圍血管神經損傷幾率，有效加強術后髖部屈曲功能鍛煉。但是有些患者術中需打開關節囊以修復髖臼軟組織損傷或在直視下旋轉髖臼，如未橫斷股直肌肌腱會在一定程度上影響術野，增加手術難度。所以，保留肌腱的前提是患髖股骨近端頭頸部無明顯畸形，MRI顯示無明顯盂唇撕裂，術前患者仍有一定髖關節屈曲和內旋活動度。
③ Bernese截骨術的治療效果取決于術前髖關節病變嚴重程度。Steppacher等[13]對75例接受Bernese截骨術的患者隨訪20年后發現，術前無嚴重骨關節炎的患者90%術后獲滿意療效。我們認為，術中畸形矯正是影響該術式療效的另一重要因素。Ziebarth等[14]對38例患者隨訪12個月后發現，盡管所有患者截骨后股骨頭覆蓋良好，但9 例出現明顯髖臼撞擊，可能原因為過度矯正使髖臼切跡成為承重部分。因此術中截骨矯正后，應通過C臂X線機透視及關節活動度檢查判斷矯形效果，避免股骨頭頸交界區和髖臼緣發生碰撞，必要時可切開前方關節囊檢查關節活動度。切開前方關節囊可直視下發現髖臼緣病變，對獲滿意畸形矯正起重要作用。
3.3 Bernese截骨術的主要風險及并發癥
① 髖臼后柱骨折：術中坐骨截骨位置過深或術后不恰當的負重活動可導致髖臼后柱骨折。而髖臼后柱的連續性有利于骨盆穩定及截骨愈合[15]。一旦發現存在骨折應嚴格避免負重至明顯骨痂形成。② 截骨延遲愈合或不愈合：屬于術后晚期并發癥，其發生主要與術中軟組織剝離范圍過大進而影響截骨端血運、軟組織嵌入以及內固定不牢固致截骨端微動等因素有關。③ 股外側皮神經損傷：股外側皮神經在術中易受牽拉或挫傷，是常見并發癥[16]。本組2 例術后出現股外側皮神經支配區的麻木感，均在術后3個月內自行緩解。我們認為，術中適度松解皮神經周圍組織，屈曲髖關節以減少神經張力，可有效避免過度牽拉造成的股外側皮神經損傷。④ 坐骨神經損傷：坐骨神經損傷主要發生在骨盆后柱截骨操作時，后果較為嚴重[17-19]。截骨時應保留1～2 cm的后柱連續性，截骨緊貼骨盆壁操作，術后檢查下肢活動，可避免坐骨神經損傷的發生。
綜上述，Bernese截骨術治療成人DDH患者，可有效增加髖臼包容，改善關節功能，延緩骨關節炎進展，其近期療效安全可靠。但本組研究病例較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察明確。
