引用本文： 杜洪澎, 李澤福, 李勐, 李麗君. 改良顱骨修補術的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 822-825. doi: 10.7507/1002-1892.20150178 復制
嚴重顱腦損傷、高血壓腦出血、大面積腦梗死等是神經外科急重癥，早期行開顱去骨瓣減壓手術解決急性腦腫脹是神經外科常用手術方法，一般術后3 個月左右再行顱骨修補術重建顱骨的完整性[1-4]。目前大多數醫院采用顳肌下分離植入鈦板重建顱骨，但患者術后仍存在咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷有礙美觀，有時還會發生腦脊液漏、癲癇、感染等并發癥[5-6]。為此我們對該術式進行了改良，通過在去骨瓣減壓術中設置骨片標志點及在顱骨缺損顱骨修補術中設計顳肌瓣行顳肌重建，取得了良好效果。為比較改良法與傳統術式的效果，現通過隨機抽樣方法，對2012年8月－2014年3月收治的68例顱腦外傷或高血壓腦出血患者，分別采用傳統術式（A組，32例）及改良術式（B組，36例）行顱骨修補術。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男25例，女7例；年齡15～60歲，平均35歲。手術側別：左側15例，右側15例，雙側2例。顱腦外傷25例，高血壓腦出血7例。傷后至開顱去骨瓣減壓術時間30 min～3 h，平均80 min。術后2.5～3.3個月，平均3個月行顱骨修補術。
B組：男20例，女16例；年齡14～63歲，平均34歲。手術側別：左側18例，右側16例，雙側2例。顱腦外傷21例，高血壓腦出血15例。傷后至開顱去骨瓣減壓術時間30 min～3 h，平均80 min。術后2.5～3.3個月，平均3個月行顱骨修補術。
兩組患者性別、年齡、手術側別、致傷原因、傷后至開顱去骨瓣減壓術時間及術后至本次顱骨修補術時間比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準，兩組患者均知情同意。
1.2 手術方法
A組：去大骨瓣減壓手術時切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向上后方延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額部發際。分別游離成皮瓣及顳肌瓣翻開，然后鉆骨孔3個，銑刀開骨窗12 cm×10 cm～18 cm×15 cm，平均15 cm×10 cm，前界至額極，下界平顴弓，后達乳突。向深部咬除蝶骨嵴，充分顯露中顱窩底。懸吊硬腦膜，放射狀切開硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，人工硬腦膜（商品名：腦膜建，廣東冠昊生物科技有限公司；本組26例）或顳肌筋膜（本組6例）減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，減張嚴密縫合切口。顱骨修補時按原切口切開，直接游離翻轉單層肌皮瓣，然后于顳肌與硬腦膜之間剝離，顯露出顱骨缺損區，徹底止血，采用數字化三維鈦網（美敦力公司，美國）覆蓋于顳肌下，鈦釘固定鈦網四周顱骨，分別嚴密縫合顳肌、帽狀腱膜及皮膚。術后不使用抗生素，24～48 h拔除引流管，7～10 d拆線。
B組：去大骨瓣減壓手術時采用單層肌皮瓣分離，由后下向前上用骨膜剝離子呈銳角在骨膜下剝離，盡量保留顳肌骨膜的完整性。然后同A組方法開骨窗12 cm×10 cm～18 cm×15 cm，平均15 cm×12 cm，懸吊硬腦膜并H形切開，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，人工硬腦膜（商品名：腦膜建，廣東冠昊生物科技有限公司；本組30例）或顳肌筋膜（本組6例）減張縫合硬腦膜，去除骨瓣。關顱時用咬骨鉗將顳骨較薄處咬成1～2 cm小骨片，類似大紐扣，若骨片較厚則用鑿子將內外板鑿開，厚度1～2 mm即可；然后于中間鉆2個微孔備縫合用，分別于額顴突后方顳線處、頂結節前方、顴弓上方等3～6 處將小骨片縫合至顳肌下，依次縫合切口。顱骨修補時分別對皮瓣及顳肌采用雙層分離，形成單獨的皮瓣和顳肌瓣。沿骨片標志點仔細分離顳肌和硬腦膜，分離過程中絕對避免硬腦膜破損，充分顯露顱骨缺損區，徹底止血并固定鈦網（材料同A組）。抗生素鹽水反復沖洗干凈，放置負壓引流管于皮下；然后將顳肌筋膜和顳肌按照預定面積設計成扇形，緊貼鈦網縫合達到顳肌原位復位。術后不使用抗生素，24～48 h拔除引流管，7～10 d拆線。
1.3 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均12個月。A組患者并發癥包括頭顱外觀不對稱4例（12.50%）、顳肌萎縮12例（37.50%）、顳部疼痛及咀嚼不適感6例（18.75%）、癲癇2例（6.25%）、腦脊液漏9例（28.13%）、腦挫裂傷1例（3.13%）及腦出血1例（3.13%）；B組僅2例（5.56%）發生顳肌萎縮，無其他相關并發癥發生。兩組患者并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其余未發生并發癥患者隨訪外形對稱，功能良好。 見圖 1。
圖1
B組患者，男，46歲，高血壓腦出血后行開顱去骨瓣減壓術，術后3個月行改良顱骨修補術 ? 減壓術前3D圖像 ? 減壓術中采用單層肌皮瓣分離 ? 術中制作數枚小骨片 ? 關顱時將小骨片固定于顳肌下 ? 顱骨修補術時采用雙層皮瓣分離形成單獨的皮瓣和顳肌瓣 ? 修補術后3D圖像
Figure1.
A 46-old-year male patient with hypertensive cerebral hemorrhage undergoing decompress craniectomy and temporal muscle reconstruction in group B ? Preoperative three dimensional (3D) image ? The myocutaneous flap was isolated in monolayer so as to protect the deep blood vessels and nerves of temporal muscles during decompress craniectomy ? The small bone chip markers were designed during decompress craniectomy ? The bone chip was fixed under-temporal during decompress craniectomy ? Double layers flaps were disassociated to form single layer skin flaps and temporal flaps during cranioplasty ? 3D image after cranioplasty
3 討論
顱骨修補術常見手術方式有顳肌外修補及顳肌下修補等[7-8]。雖然顳肌外修補快速簡便、出血少，但不符合解剖結構，骨窗下緣處鈦板若固定過緊會壓迫顳肌壞死，過松易松動刺破皮瓣引起頭皮壞死，并嚴重影響術后咀嚼功能及外形美觀等[9-11]。顳肌下修補優點是恢復了解剖結構，鈦網牢靠固定于顱骨，不會引起顳肌及頭皮壞死，并且術后咀嚼功能及外觀均明顯改善，所以目前多數神經外科醫生采用硬膜下顱骨修補手術[12-13]。但普通硬膜下修補方式在術中及術后腦出血、癲癇、腦脊液漏、咀嚼無力、疼痛、顳部肌肉萎縮、外形不滿意等方面仍有較高發生率[14]，給患者及家人造成身體、精神及經濟上的巨大負擔。鑒于此，我們在手術方式上做了一些探索，設計了一種改良手術方式。在去骨瓣減壓手術關顱時于顳肌下硬膜外層次設置數枚小骨片，這樣在顱骨修補術分離顳肌與硬膜時則有了標志點及隔離層，明顯減少了腦出血、癲癇、腦脊液漏可能，使手術更簡便及安全；同時，在去骨瓣減壓術分離皮瓣時單層游離肌皮瓣減少神經血管及顳肌損傷，顱骨修補術時雙層分離皮瓣及顳肌瓣，扇形設計顳肌瓣行顳肌重建，可使患者外觀及咬合功能得到良好恢復，減少并發癥的發生。
去骨瓣減壓術后顳肌與硬腦膜之間會形成一層假膜，顱骨修補術分離肌皮瓣時一般沿此層次游離，但因瘢痕粘連層次不清晰及皮瓣凹陷等因素的影響，會增加手術難度，增加顳肌出血量，術中硬腦膜易破損引起腦脊液漏、腦出血、皮下積液等問題。我們曾嘗試放置黑色絲線作標記，但絲線是異物會增加感染率，且絲線被包裹后術中不易找到；或修補硬膜時采用雙層反折人工硬腦膜加固，但硬腦膜太軟易破損，且因粘連使手術解剖層次不清晰[15]。我們設計了一種手術方式，即將去除的骨瓣做成幾個小骨片，類似于大紐扣，關顱時固定于顳肌下，小骨片不會影響減壓效果，作為自體組織也不會增加感染，這樣顱骨修補術時小骨片就可作為術中標志點，同時形成硬膜外的隔離層避免損傷硬腦膜引起腦脊液漏。本研究中，傳統術式組術中硬腦膜破裂及腦脊液漏發生率達28.13%、癲癇達6.25%，但改良術式組中無硬腦膜破裂及癲癇出現，說明手術效果顯著優于傳統術式。
顱骨修補采用顳肌下修補后顳肌萎縮及咀嚼無力疼痛現象有所改善，但發生率仍較高，本研究中傳統術式組發生率分別為37.50%及18.75%。文獻報道顳肌萎縮主要是因顳肌纖維的直接損傷、供應支配顳肌的血管神經損傷、顳肌無附著點維持張力等所致[16-17]。我們提出在去骨瓣減壓術時采用單層肌皮瓣分離，避免損傷顳淺動脈及其分支，盡量保證顳肌及骨膜的完整以減少顳肌纖維損傷；在顱骨修補術時采用雙層皮瓣分離，形成單獨的皮瓣和顳肌瓣[18]，將顳肌筋膜橫行或縱行離斷，使顳肌松解以便牽拉，鈦網覆蓋顱骨缺損區固定后，將顳肌筋膜和肌肉按照預定面積予以設計，呈扇形緊貼鈦網，將顳肌筋膜和肌肉縫合于鈦網外面，達到顳肌原位復位并保持肌肉適度的張力，可明顯減輕顳肌萎縮[19]。本研究中改良術式組無咀嚼無力及疼痛發生，僅有2 例出現顳肌萎縮，其中1例患者為特重型顱腦損傷反應差導致廢用性顳肌萎縮，另1例為營養不良導致，與手術方式關系不大。
綜上述，與傳統術式相比，采用在去骨瓣減壓術中設置骨片標志點及在顱骨修補術中行顳肌重建的改良術式可明顯減少并發癥的發生，但其遠期療效有待進一步隨訪觀察。
嚴重顱腦損傷、高血壓腦出血、大面積腦梗死等是神經外科急重癥，早期行開顱去骨瓣減壓手術解決急性腦腫脹是神經外科常用手術方法，一般術后3 個月左右再行顱骨修補術重建顱骨的完整性[1-4]。目前大多數醫院采用顳肌下分離植入鈦板重建顱骨，但患者術后仍存在咀嚼無力、顳肌萎縮、局部頭皮凹陷有礙美觀，有時還會發生腦脊液漏、癲癇、感染等并發癥[5-6]。為此我們對該術式進行了改良，通過在去骨瓣減壓術中設置骨片標志點及在顱骨缺損顱骨修補術中設計顳肌瓣行顳肌重建，取得了良好效果。為比較改良法與傳統術式的效果，現通過隨機抽樣方法，對2012年8月－2014年3月收治的68例顱腦外傷或高血壓腦出血患者，分別采用傳統術式（A組，32例）及改良術式（B組，36例）行顱骨修補術。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
A組：男25例，女7例；年齡15～60歲，平均35歲。手術側別：左側15例，右側15例，雙側2例。顱腦外傷25例，高血壓腦出血7例。傷后至開顱去骨瓣減壓術時間30 min～3 h，平均80 min。術后2.5～3.3個月，平均3個月行顱骨修補術。
B組：男20例，女16例；年齡14～63歲，平均34歲。手術側別：左側18例，右側16例，雙側2例。顱腦外傷21例，高血壓腦出血15例。傷后至開顱去骨瓣減壓術時間30 min～3 h，平均80 min。術后2.5～3.3個月，平均3個月行顱骨修補術。
兩組患者性別、年齡、手術側別、致傷原因、傷后至開顱去骨瓣減壓術時間及術后至本次顱骨修補術時間比較，差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準，兩組患者均知情同意。
1.2 手術方法
A組：去大骨瓣減壓手術時切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向上后方延伸至頂部中線，向前沿正中線至前額部發際。分別游離成皮瓣及顳肌瓣翻開，然后鉆骨孔3個，銑刀開骨窗12 cm×10 cm～18 cm×15 cm，平均15 cm×10 cm，前界至額極，下界平顴弓，后達乳突。向深部咬除蝶骨嵴，充分顯露中顱窩底。懸吊硬腦膜，放射狀切開硬腦膜充分減壓，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，人工硬腦膜（商品名：腦膜建，廣東冠昊生物科技有限公司；本組26例）或顳肌筋膜（本組6例）減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，減張嚴密縫合切口。顱骨修補時按原切口切開，直接游離翻轉單層肌皮瓣，然后于顳肌與硬腦膜之間剝離，顯露出顱骨缺損區，徹底止血，采用數字化三維鈦網（美敦力公司，美國）覆蓋于顳肌下，鈦釘固定鈦網四周顱骨，分別嚴密縫合顳肌、帽狀腱膜及皮膚。術后不使用抗生素，24～48 h拔除引流管，7～10 d拆線。
B組：去大骨瓣減壓手術時采用單層肌皮瓣分離，由后下向前上用骨膜剝離子呈銳角在骨膜下剝離，盡量保留顳肌骨膜的完整性。然后同A組方法開骨窗12 cm×10 cm～18 cm×15 cm，平均15 cm×12 cm，懸吊硬腦膜并H形切開，清除血腫及失活腦組織，徹底止血，人工硬腦膜（商品名：腦膜建，廣東冠昊生物科技有限公司；本組30例）或顳肌筋膜（本組6例）減張縫合硬腦膜，去除骨瓣。關顱時用咬骨鉗將顳骨較薄處咬成1～2 cm小骨片，類似大紐扣，若骨片較厚則用鑿子將內外板鑿開，厚度1～2 mm即可；然后于中間鉆2個微孔備縫合用，分別于額顴突后方顳線處、頂結節前方、顴弓上方等3～6 處將小骨片縫合至顳肌下，依次縫合切口。顱骨修補時分別對皮瓣及顳肌采用雙層分離，形成單獨的皮瓣和顳肌瓣。沿骨片標志點仔細分離顳肌和硬腦膜，分離過程中絕對避免硬腦膜破損，充分顯露顱骨缺損區，徹底止血并固定鈦網（材料同A組）。抗生素鹽水反復沖洗干凈，放置負壓引流管于皮下；然后將顳肌筋膜和顳肌按照預定面積設計成扇形，緊貼鈦網縫合達到顳肌原位復位。術后不使用抗生素，24～48 h拔除引流管，7～10 d拆線。
1.3 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～16個月，平均12個月。A組患者并發癥包括頭顱外觀不對稱4例（12.50%）、顳肌萎縮12例（37.50%）、顳部疼痛及咀嚼不適感6例（18.75%）、癲癇2例（6.25%）、腦脊液漏9例（28.13%）、腦挫裂傷1例（3.13%）及腦出血1例（3.13%）；B組僅2例（5.56%）發生顳肌萎縮，無其他相關并發癥發生。兩組患者并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其余未發生并發癥患者隨訪外形對稱，功能良好。 見圖 1。
圖1
B組患者，男，46歲，高血壓腦出血后行開顱去骨瓣減壓術，術后3個月行改良顱骨修補術 ? 減壓術前3D圖像 ? 減壓術中采用單層肌皮瓣分離 ? 術中制作數枚小骨片 ? 關顱時將小骨片固定于顳肌下 ? 顱骨修補術時采用雙層皮瓣分離形成單獨的皮瓣和顳肌瓣 ? 修補術后3D圖像
Figure1.
A 46-old-year male patient with hypertensive cerebral hemorrhage undergoing decompress craniectomy and temporal muscle reconstruction in group B ? Preoperative three dimensional (3D) image ? The myocutaneous flap was isolated in monolayer so as to protect the deep blood vessels and nerves of temporal muscles during decompress craniectomy ? The small bone chip markers were designed during decompress craniectomy ? The bone chip was fixed under-temporal during decompress craniectomy ? Double layers flaps were disassociated to form single layer skin flaps and temporal flaps during cranioplasty ? 3D image after cranioplasty
3 討論
顱骨修補術常見手術方式有顳肌外修補及顳肌下修補等[7-8]。雖然顳肌外修補快速簡便、出血少，但不符合解剖結構，骨窗下緣處鈦板若固定過緊會壓迫顳肌壞死，過松易松動刺破皮瓣引起頭皮壞死，并嚴重影響術后咀嚼功能及外形美觀等[9-11]。顳肌下修補優點是恢復了解剖結構，鈦網牢靠固定于顱骨，不會引起顳肌及頭皮壞死，并且術后咀嚼功能及外觀均明顯改善，所以目前多數神經外科醫生采用硬膜下顱骨修補手術[12-13]。但普通硬膜下修補方式在術中及術后腦出血、癲癇、腦脊液漏、咀嚼無力、疼痛、顳部肌肉萎縮、外形不滿意等方面仍有較高發生率[14]，給患者及家人造成身體、精神及經濟上的巨大負擔。鑒于此，我們在手術方式上做了一些探索，設計了一種改良手術方式。在去骨瓣減壓手術關顱時于顳肌下硬膜外層次設置數枚小骨片，這樣在顱骨修補術分離顳肌與硬膜時則有了標志點及隔離層，明顯減少了腦出血、癲癇、腦脊液漏可能，使手術更簡便及安全；同時，在去骨瓣減壓術分離皮瓣時單層游離肌皮瓣減少神經血管及顳肌損傷，顱骨修補術時雙層分離皮瓣及顳肌瓣，扇形設計顳肌瓣行顳肌重建，可使患者外觀及咬合功能得到良好恢復，減少并發癥的發生。
去骨瓣減壓術后顳肌與硬腦膜之間會形成一層假膜，顱骨修補術分離肌皮瓣時一般沿此層次游離，但因瘢痕粘連層次不清晰及皮瓣凹陷等因素的影響，會增加手術難度，增加顳肌出血量，術中硬腦膜易破損引起腦脊液漏、腦出血、皮下積液等問題。我們曾嘗試放置黑色絲線作標記，但絲線是異物會增加感染率，且絲線被包裹后術中不易找到；或修補硬膜時采用雙層反折人工硬腦膜加固，但硬腦膜太軟易破損，且因粘連使手術解剖層次不清晰[15]。我們設計了一種手術方式，即將去除的骨瓣做成幾個小骨片，類似于大紐扣，關顱時固定于顳肌下，小骨片不會影響減壓效果，作為自體組織也不會增加感染，這樣顱骨修補術時小骨片就可作為術中標志點，同時形成硬膜外的隔離層避免損傷硬腦膜引起腦脊液漏。本研究中，傳統術式組術中硬腦膜破裂及腦脊液漏發生率達28.13%、癲癇達6.25%，但改良術式組中無硬腦膜破裂及癲癇出現，說明手術效果顯著優于傳統術式。
顱骨修補采用顳肌下修補后顳肌萎縮及咀嚼無力疼痛現象有所改善，但發生率仍較高，本研究中傳統術式組發生率分別為37.50%及18.75%。文獻報道顳肌萎縮主要是因顳肌纖維的直接損傷、供應支配顳肌的血管神經損傷、顳肌無附著點維持張力等所致[16-17]。我們提出在去骨瓣減壓術時采用單層肌皮瓣分離，避免損傷顳淺動脈及其分支，盡量保證顳肌及骨膜的完整以減少顳肌纖維損傷；在顱骨修補術時采用雙層皮瓣分離，形成單獨的皮瓣和顳肌瓣[18]，將顳肌筋膜橫行或縱行離斷，使顳肌松解以便牽拉，鈦網覆蓋顱骨缺損區固定后，將顳肌筋膜和肌肉按照預定面積予以設計，呈扇形緊貼鈦網，將顳肌筋膜和肌肉縫合于鈦網外面，達到顳肌原位復位并保持肌肉適度的張力，可明顯減輕顳肌萎縮[19]。本研究中改良術式組無咀嚼無力及疼痛發生，僅有2 例出現顳肌萎縮，其中1例患者為特重型顱腦損傷反應差導致廢用性顳肌萎縮，另1例為營養不良導致，與手術方式關系不大。
綜上述，與傳統術式相比，采用在去骨瓣減壓術中設置骨片標志點及在顱骨修補術中行顳肌重建的改良術式可明顯減少并發癥的發生，但其遠期療效有待進一步隨訪觀察。
