引用本文： 朱偉, 李玉成, 沈成, 胡琪, 朱瑾, 楊辰. 手術治療陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 818-821. doi: 10.7507/1002-1892.20150177 復制
陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷也稱“鈕孔畸形”，是臨床上治療較棘手的手部疾病之一。傳統手術治療方法有多種[1]，包括中央腱束直接縫合修復、側束交叉縫合修復、Littler-Eaton修復法、同種異體肌腱或掌長肌腱移植修復、終點切斷術等，各有其適應證。盡管方法較多，但由于Ⅱ區伸肌腱的穩定結構與屈肌腱明顯不同，無獨立鞘管結構，修復重建后的應力恢復困難，臨床治療效果較差。現回顧分析2006年5 月－2014年5月我們采用不同手術方法治療的68 例陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷患者臨床資料，為該類損傷選擇最佳治療方法奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男50例，女18例；年齡18～52歲，平均36歲。致傷原因：挫傷50例，撕脫傷11例，燒傷7 例。左側21例，右側47例。指別：示指18例，中指21例，環指24例，小指5例。均為陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷，受傷距二次手術時間1.5個月～1年，平均6.75個月。其中患指主動不能伸直、被動活動尚可伸直者32例，主、被動均不能伸直者18例，Ⅱ區伸肌腱缺損者11例，燒傷后伴指間關節攣縮7例。因外傷或燒傷后就診時間較晚，28例伴有不同程度的指間關節掌側攣縮。
1.2 手術方法
患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶止血，取仰臥位，患肢外展置于側臺。取患指中節指間關節背側弧形切口，顯露損傷的Ⅱ區伸肌腱。對于被動活動尚可伸直指間關節、側腱束下滑不明顯者，將中央束止點處瘢痕切除，緊縮于伸指位以1 枚克氏針固定后縫合[2]。對于主、被動活動均不能伸直者，將攣縮的側束一側作近端切斷，一側作遠端切斷，將一側較長近斷端與一側較長遠斷端縫合，再將指間關節伸直位以1枚克氏針固定；本組采用Littler-Eaton修復法10例，采用雙側側束縱行劈開、交叉縫合修復法8例，術后需將指間關節伸直位固定[3]。對于Ⅱ區伸肌腱缺損者，采用同種異體肌腱（北京遠康恒業生物技術有限公司）[4]（5例）或取自體掌長肌腱（6例），穿過遠斷端伸肌腱下交叉縫合于殘留側束近端，交叉點覆蓋指間關節后，指間關節伸直位以1枚克氏針固定縫合。對于燒傷后伴指間關節攣縮者，采用伸肌腱終點切斷術，使整個近端向近側滑移，將其矯形恢復至指關節正常形態；因就診時間較晚，合并有指間關節掌側攣縮[5]，可適當松解；術后均需用1枚克氏針固定指間關節，以防止術后復發。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患指石膏外固定于伸直位。術后14 d拆線，5周時拆除石膏及克氏針，并進行中遠指間關節功能康復鍛煉及理療[6]，必要時配合牽引支具以防止復發。
術后觀察患指屈伸功能恢復情況，并記錄相關并發癥發生情況。采用手指總活動度（total active motion，TAM）功能評定標準[7]評定患者患指活動度，伸直≥0°、屈曲≥90°為優；伸直-15～0°、屈曲45～90°為良；伸直-25～-15°，屈曲30～45°為可；伸直≤-25°、屈曲0～30°為差。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。68例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.9個月。3例出現了不同程度肌腱粘連，均相應出現不同程度疼痛，囑患者繼續理療至康復。2例分別于術后3周和1個月時復發，中央束再松馳，再次行伸指肌腱緊縮術治療。術后3～6個月采用TAM功能評定標準評價療效：優52例，良11例，可3例，差2例，優良率92.6%。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，右手示指挫傷3個月致鈕孔畸形，行同種異體肌腱移植修復 ? 術前伸指功能障礙 ? 術中探查Ⅱ區伸肌腱缺損 ? 術中采用肌腱移植修復 ? 肌腱移植修復后即刻 ? 術后3個月手指功能
Figure1.
A 32-year-old male patient with boutonniere deformity of the right index finger after 3 months of contusion,who underwent allogenic tendon graft ? Extensor dysfunction at preoperation ? Intraoperative finding,showing defect of the extensor tendon in zone II ? Allogenic tendon graft during operation ? At immediate after allogenic tendon graft ? Function of the finger after 3 months of operation
3 討論
伸肌腱中央束損傷可見于挫傷、撕脫傷及燒傷，多見于閉合性損傷[8]。手指陳舊性Ⅱ區伸肌腱中央束止點斷裂引起指間關節屈曲末節過伸畸形，臨床稱為鈕孔畸形。部分閉合性損傷患者因側束尚未下滑、早期仍能伸指的假象，導致早期易漏診；而隨時間推移，側束下滑至指軸線的掌側出現了紐孔畸形，給手術治療造成一定困難。所以一旦懷疑有中央束損傷情況，不能僅觀察患者能否伸指，而應適當在伸屈指間關節時加一些阻力[9]，若疼痛加重或力弱，則需高度注意止點處的斷裂，均應盡早手術治療。
陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷的手術治療方法雖然很多，但成功率不高，是臨床上較為棘手的問題。究其原因：① Ⅱ區伸肌腱系統與屈肌腱系統在解剖結構上完全不同[10]，Ⅱ區的屈肌腱系統中動力系統與靜力系統是獨立的，即屈肌腱與鞘管結構完全分離[11]；而伸肌腱的動力系統與靜力系統（伸肌裝置）是一體的，在伸肌滑動時穩定結構隨著滑動將逐漸加大張力從而使其穩定，達到伸屈指功能的平衡。所以伸肌腱一旦損傷應及時治療，治療過程中應盡可能恢復其近似正常的解剖結構。② 修復后的張力調整也是影響療效的重要因素之一。③ 手指Ⅱ區伸肌腱跨越多關節，一旦損傷，治療后由于固定時間相對較長，易造成術后粘連與僵直，導致患者的醫從性與康復效果降低，這兩者也是影響療效的重要因素[12]。④ 因Ⅱ區伸肌腱損傷的原因、性質、程度及損傷時間等因素也對療效有影響，故手術的適應證選擇尤為重要，應根據患者的具體傷情去除不利因素[13]，分析選擇最佳適應證是治療成功與否的關鍵。
因此，對于本組患者，我們針對不同適應證采用不同方法治療，有以下體會：① 32例主動不能伸直、被動活動尚可伸直的患者中，有2例雖經手術修復中央束止點[14]，但術中誤將伸肌腱中央束近端與背側指間關節囊縫合，未有效恢復中央束連續性，因此在之后活動中發生松馳而引起復發。② 對于主、被動活動均不能伸直的18例陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷患者，我們根據患者損傷情況分別采用分離側束交叉縫合或Littler-Eaton法修復。在分離側束交叉縫合中因側束的解剖結構較細，需注意仔細分離，分離交叉的覆蓋點一定在指間關節背側中點上，否則易導致手術失敗；而Littler-Eaton法中張力的調整不佳，也是術后伸指不充分的主要原因。③ 對11例Ⅱ區伸肌腱缺損采用肌腱移植修復，移植的肌腱（包括同種異體肌腱）在削薄后，需注意穿插遠殘端伸肌腱的位置，穿插后被動伸指充分方可與近斷端縫合，才能保證療效。④ 終點切斷術中需注意，只有完整保留斜束的解剖結構才能保證患指術后張力下的伸指功能。為了提高治療效果，同時還應注意指背側有無良好的皮膚條件[15-16]、指間關節有無良好的被動活動范圍以及手術能否盡早重建中央束止點，并將已產生下移的兩側腱束松解并重新置于手指背軸線的背側，從而恢復其正常解剖關系。
需要指出的是，各種手術治療方式的原則均是盡可能恢復中央束的止點與張力，均需固定指間關節于伸直位且時間較長，因此存在一些并發癥，主要是肌腱粘連、關節僵硬、伸肌腱修復后張力調節不當易使末節呈垂狀或固定時間不夠[17]，調整后的肌腱側束再次下滑復發等。考慮與未準確把握手術適應證、手術操作不規范等原因有關。我們總結了以下手術操作注意事項：① 切口一般采取指間關節橈背側弧形切口[18]，顯露要充分。② 修復調整的伸肌腱中央束及側束張力要偏大，避免因張力松馳而引發的復發；另一方面，因屈肌腱的力量及滑動范圍均比伸肌腱大，適當偏大的伸肌張力可代償防止復發。③ 指間關節伸直固定時要略大于0°位，伴有長時間繼發掌側攣縮的指關節要作適當松解。④ 側束的交點一定要覆蓋指間關節，以減少再次復發可能。⑤ 外固定時間不少于6周，過早拆除外固定可引起未完全愈合的伸肌腱張力松馳，進而導致伸指功能不充分。⑥ 拔除克氏針后要配合屈伸指康復治療，循序漸進，不可過早加外力而引起復發及松弛。
綜上述，要獲得鈕孔畸形最佳手術效果，應嚴格掌握手術適應證，術前認真檢查、術中仔細辨認，評估殘存的伸肌腱結構[19]，選擇合理修復方式，無創操作，使其近似原有解剖結構。
陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷也稱“鈕孔畸形”，是臨床上治療較棘手的手部疾病之一。傳統手術治療方法有多種[1]，包括中央腱束直接縫合修復、側束交叉縫合修復、Littler-Eaton修復法、同種異體肌腱或掌長肌腱移植修復、終點切斷術等，各有其適應證。盡管方法較多，但由于Ⅱ區伸肌腱的穩定結構與屈肌腱明顯不同，無獨立鞘管結構，修復重建后的應力恢復困難，臨床治療效果較差。現回顧分析2006年5 月－2014年5月我們采用不同手術方法治療的68 例陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷患者臨床資料，為該類損傷選擇最佳治療方法奠定基礎。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男50例，女18例；年齡18～52歲，平均36歲。致傷原因：挫傷50例，撕脫傷11例，燒傷7 例。左側21例，右側47例。指別：示指18例，中指21例，環指24例，小指5例。均為陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷，受傷距二次手術時間1.5個月～1年，平均6.75個月。其中患指主動不能伸直、被動活動尚可伸直者32例，主、被動均不能伸直者18例，Ⅱ區伸肌腱缺損者11例，燒傷后伴指間關節攣縮7例。因外傷或燒傷后就診時間較晚，28例伴有不同程度的指間關節掌側攣縮。
1.2 手術方法
患者均采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢上氣囊止血帶止血，取仰臥位，患肢外展置于側臺。取患指中節指間關節背側弧形切口，顯露損傷的Ⅱ區伸肌腱。對于被動活動尚可伸直指間關節、側腱束下滑不明顯者，將中央束止點處瘢痕切除，緊縮于伸指位以1 枚克氏針固定后縫合[2]。對于主、被動活動均不能伸直者，將攣縮的側束一側作近端切斷，一側作遠端切斷，將一側較長近斷端與一側較長遠斷端縫合，再將指間關節伸直位以1枚克氏針固定；本組采用Littler-Eaton修復法10例，采用雙側側束縱行劈開、交叉縫合修復法8例，術后需將指間關節伸直位固定[3]。對于Ⅱ區伸肌腱缺損者，采用同種異體肌腱（北京遠康恒業生物技術有限公司）[4]（5例）或取自體掌長肌腱（6例），穿過遠斷端伸肌腱下交叉縫合于殘留側束近端，交叉點覆蓋指間關節后，指間關節伸直位以1枚克氏針固定縫合。對于燒傷后伴指間關節攣縮者，采用伸肌腱終點切斷術，使整個近端向近側滑移，將其矯形恢復至指關節正常形態；因就診時間較晚，合并有指間關節掌側攣縮[5]，可適當松解；術后均需用1枚克氏針固定指間關節，以防止術后復發。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患指石膏外固定于伸直位。術后14 d拆線，5周時拆除石膏及克氏針，并進行中遠指間關節功能康復鍛煉及理療[6]，必要時配合牽引支具以防止復發。
術后觀察患指屈伸功能恢復情況，并記錄相關并發癥發生情況。采用手指總活動度（total active motion，TAM）功能評定標準[7]評定患者患指活動度，伸直≥0°、屈曲≥90°為優；伸直-15～0°、屈曲45～90°為良；伸直-25～-15°，屈曲30～45°為可；伸直≤-25°、屈曲0～30°為差。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。68例均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均6.9個月。3例出現了不同程度肌腱粘連，均相應出現不同程度疼痛，囑患者繼續理療至康復。2例分別于術后3周和1個月時復發，中央束再松馳，再次行伸指肌腱緊縮術治療。術后3～6個月采用TAM功能評定標準評價療效：優52例，良11例，可3例，差2例，優良率92.6%。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，右手示指挫傷3個月致鈕孔畸形，行同種異體肌腱移植修復 ? 術前伸指功能障礙 ? 術中探查Ⅱ區伸肌腱缺損 ? 術中采用肌腱移植修復 ? 肌腱移植修復后即刻 ? 術后3個月手指功能
Figure1.
A 32-year-old male patient with boutonniere deformity of the right index finger after 3 months of contusion,who underwent allogenic tendon graft ? Extensor dysfunction at preoperation ? Intraoperative finding,showing defect of the extensor tendon in zone II ? Allogenic tendon graft during operation ? At immediate after allogenic tendon graft ? Function of the finger after 3 months of operation
3 討論
伸肌腱中央束損傷可見于挫傷、撕脫傷及燒傷，多見于閉合性損傷[8]。手指陳舊性Ⅱ區伸肌腱中央束止點斷裂引起指間關節屈曲末節過伸畸形，臨床稱為鈕孔畸形。部分閉合性損傷患者因側束尚未下滑、早期仍能伸指的假象，導致早期易漏診；而隨時間推移，側束下滑至指軸線的掌側出現了紐孔畸形，給手術治療造成一定困難。所以一旦懷疑有中央束損傷情況，不能僅觀察患者能否伸指，而應適當在伸屈指間關節時加一些阻力[9]，若疼痛加重或力弱，則需高度注意止點處的斷裂，均應盡早手術治療。
陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷的手術治療方法雖然很多，但成功率不高，是臨床上較為棘手的問題。究其原因：① Ⅱ區伸肌腱系統與屈肌腱系統在解剖結構上完全不同[10]，Ⅱ區的屈肌腱系統中動力系統與靜力系統是獨立的，即屈肌腱與鞘管結構完全分離[11]；而伸肌腱的動力系統與靜力系統（伸肌裝置）是一體的，在伸肌滑動時穩定結構隨著滑動將逐漸加大張力從而使其穩定，達到伸屈指功能的平衡。所以伸肌腱一旦損傷應及時治療，治療過程中應盡可能恢復其近似正常的解剖結構。② 修復后的張力調整也是影響療效的重要因素之一。③ 手指Ⅱ區伸肌腱跨越多關節，一旦損傷，治療后由于固定時間相對較長，易造成術后粘連與僵直，導致患者的醫從性與康復效果降低，這兩者也是影響療效的重要因素[12]。④ 因Ⅱ區伸肌腱損傷的原因、性質、程度及損傷時間等因素也對療效有影響，故手術的適應證選擇尤為重要，應根據患者的具體傷情去除不利因素[13]，分析選擇最佳適應證是治療成功與否的關鍵。
因此，對于本組患者，我們針對不同適應證采用不同方法治療，有以下體會：① 32例主動不能伸直、被動活動尚可伸直的患者中，有2例雖經手術修復中央束止點[14]，但術中誤將伸肌腱中央束近端與背側指間關節囊縫合，未有效恢復中央束連續性，因此在之后活動中發生松馳而引起復發。② 對于主、被動活動均不能伸直的18例陳舊性Ⅱ區伸肌腱損傷患者，我們根據患者損傷情況分別采用分離側束交叉縫合或Littler-Eaton法修復。在分離側束交叉縫合中因側束的解剖結構較細，需注意仔細分離，分離交叉的覆蓋點一定在指間關節背側中點上，否則易導致手術失敗；而Littler-Eaton法中張力的調整不佳，也是術后伸指不充分的主要原因。③ 對11例Ⅱ區伸肌腱缺損采用肌腱移植修復，移植的肌腱（包括同種異體肌腱）在削薄后，需注意穿插遠殘端伸肌腱的位置，穿插后被動伸指充分方可與近斷端縫合，才能保證療效。④ 終點切斷術中需注意，只有完整保留斜束的解剖結構才能保證患指術后張力下的伸指功能。為了提高治療效果，同時還應注意指背側有無良好的皮膚條件[15-16]、指間關節有無良好的被動活動范圍以及手術能否盡早重建中央束止點，并將已產生下移的兩側腱束松解并重新置于手指背軸線的背側，從而恢復其正常解剖關系。
需要指出的是，各種手術治療方式的原則均是盡可能恢復中央束的止點與張力，均需固定指間關節于伸直位且時間較長，因此存在一些并發癥，主要是肌腱粘連、關節僵硬、伸肌腱修復后張力調節不當易使末節呈垂狀或固定時間不夠[17]，調整后的肌腱側束再次下滑復發等。考慮與未準確把握手術適應證、手術操作不規范等原因有關。我們總結了以下手術操作注意事項：① 切口一般采取指間關節橈背側弧形切口[18]，顯露要充分。② 修復調整的伸肌腱中央束及側束張力要偏大，避免因張力松馳而引發的復發；另一方面，因屈肌腱的力量及滑動范圍均比伸肌腱大，適當偏大的伸肌張力可代償防止復發。③ 指間關節伸直固定時要略大于0°位，伴有長時間繼發掌側攣縮的指關節要作適當松解。④ 側束的交點一定要覆蓋指間關節，以減少再次復發可能。⑤ 外固定時間不少于6周，過早拆除外固定可引起未完全愈合的伸肌腱張力松馳，進而導致伸指功能不充分。⑥ 拔除克氏針后要配合屈伸指康復治療，循序漸進，不可過早加外力而引起復發及松弛。
綜上述，要獲得鈕孔畸形最佳手術效果，應嚴格掌握手術適應證，術前認真檢查、術中仔細辨認，評估殘存的伸肌腱結構[19]，選擇合理修復方式，無創操作，使其近似原有解剖結構。
