引用本文： 孫勇, 范薇, 楊衛璽, 王光軍, 於國軍, 張大維, 王一兵. 胰島素溶液間斷沖洗聯合封閉式負壓持續引流治療糖尿病下肢慢性潰瘍創面的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(7): 812-817. doi: 10.7507/1002-1892.20150176 復制
胰島素對急慢性創傷愈合的促進作用已被證實，但如何安全有效地應用胰島素成為難點：創面下浸潤注射胰島素對患者全身血糖水平有一定影響[1]，難以控制；創面局部濕敷胰島素吸收慢，療效有限。本研究將一定劑量的胰島素溶液與封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）[2]裝置聯合，對糖尿病下肢慢性潰瘍創面實施短時重復的胰島素溶液“續灌式負壓”治療，觀察其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 按照1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準確認為糖尿病下肢慢性潰瘍者[3]；② Wagner分級[4]為Ⅱ～Ⅳ級；③ 潰瘍創面為黃期階段，無明顯肉芽組織；④ 患者治療期間保持安靜狀態，嚴格糖尿病飲食，無多余熱量攝入，且近期血糖穩定。
排除標準：① 糖尿病合并急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態；② 合并嚴重心、腦、腎等全身系統疾病者；③ 入院后病情惡化，肢體廣泛壞死，Wagner分級達Ⅴ級者。
2012年1月－2014年12月共45例患者符合選擇標準納入研究，按隨機數字表法分為VSD組（A組）、生理鹽水+VSD組（B組）、胰島素溶液+VSD組（C組），每組15例。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A組：男9例，女6例；年齡53～71歲，平均62歲。潰瘍病程7～15年，平均11年。創面面積7.4～13.3 cm2，平均10.8 cm2。創面深度0.7～ 2.6 cm，平均2.0 cm。糖化血紅蛋白8.8%～15.9%，平均11.5%。Wagner分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級2例，Ⅳ級4例。
B組：男13例，女2例；年齡57～72歲，平均63歲。潰瘍病程5～14年，平均13年。創面面積4.9～12.4 cm2，平均9.4 cm2。創面深度1.0～2.3 cm，平均2.0 cm。糖化血紅蛋白8.5%～13.1%，平均10.6%。Wagner分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。
C組：男10例，女5例；年齡52～74歲，平均60歲。潰瘍病程6～16年，平均12年。創面面積5.9～13.5 cm2，平均10.4 cm2。創面深度0.9～ 2.4 cm，平均2.1 cm。糖化血紅蛋白7.9%～13.2%，平均11.1%。Wagner分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例。
3組患者性別構成、年齡、潰瘍病程、創面面積、創面深度、糖化血紅蛋白、Wagner分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
患者以常規胰島素控制血糖（諾和靈30R注射液，含有30%中性胰島素及70%低精蛋白鋅胰島素），并予以抗感染、糾正水電解質紊亂及營養支持等基礎治療，排除感染、飲食、運動等對全身血糖的影響。VSD治療前行常規清創手術，清除創面壞死組織，徹底止血。
A組患者清創后，應用一次性負壓引流護創材料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）封閉創面，將吸引管連接至中心負壓裝置持續負壓吸引，負壓為- 60～- 50 kPa[5]。負壓有效的標準為填入泡沫材料明顯癟陷，膜下無積液，吸引管通暢及保持負壓恒定。每日持續吸引，連續吸引6 d。B、C組治療步驟同A組，每日同一時間將輸液管直接與負壓沖洗管連接，對創面實施負壓吸引與持續沖洗，每天沖洗1次，每次8 h，治療6 d。沖洗開始時，B、C組分別將含同等容量的生理鹽水、胰島素（1 U/10 mL）+生理鹽水溶液注射器連接到上述沖洗管上持續泵注（40 mL/h）[6]，直至沖洗結束。
1.4 觀測指標
1.4.1 肉芽創面病理學觀察
治療6 d后，分別取創面中心肉芽組織0.5 g，放入含10%甲醛的PBS中固定24 h，常規脫水，石蠟包埋切片（片厚4～5 μm），行HE染色，光鏡下觀察組織病理學變化。
1.4.2 血糖水平監測
3組患者觀察期間每日4∶00 am開始沖洗治療，8∶00 am進食早餐，12∶00 am沖洗治療結束后進食午餐。各組分別于當日6∶00 am、10∶00 am和12∶00 am，取患者指端毛細血管血樣，采用One-Touch型血糖儀（強生公司，美國）測定血糖。B、C組監測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、沖洗治療結束時隨機血糖，A組監測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖。
1.4.3 潰瘍創面變化
① 肉芽組織覆蓋率：分別于患者清創前及治療6 d后應用Photoshop CS10.0軟件（Adobe公司，美國）計算肉芽組織覆蓋率，公式為：肉芽組織覆蓋面積/創面面積×100%[7]。② 肉芽組織生長厚度[8]：分別于患者清創前及治療6 d后應用顯微測微儀測定肉芽組織厚度，并計算肉芽組織生長厚度，公式為：治療6 d后肉芽組織厚度－清創前肉芽組織厚度。③ 細菌清除率：分別于患者清創前及治療6 d后取創面分泌物行細菌學培養，計算細菌清除率，公式為： （清創前菌屬數－治療6 d后菌屬數）/清創前菌屬數×100%[9]。
1.4.4 引流組織中IGF-1、TNF-α、一氧化氮（nitric
oxide，NO）含量變化治療過程中每日取吸引液或灌洗液中引流組織，稱重后用0.01 mol/L PBS（pH7.4）作為介質進行勻漿，然后于4℃、離心半徑13.5 cm、3 000 r/min離心15 min。取上清液按放射免疫分析法測定組織勻漿中IGF-1、TNF-α含量，用Cortas法[10]測定NO含量（NO測定試劑盒購自上海信譽生物科技有限公司）。
1.4.5 二期手術相關情況
記錄3組患者創面達二期手術的時間及二期手術方式。根據一期治療后創面情況選擇二期手術方式：① 創面面積較小，周圍皮膚可拉攏縫合，基地肉芽組織飽滿新鮮，血供良好可行縫合術。② 創面面積仍較大，但創面清潔，無壞死組織殘留，肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸之易出血可酌情行皮片移植手術修復；創面有肌腱或骨組織外露，可行皮瓣移植修復。③ 創面進一步惡化，肢體已廣泛壞死，Wagner分級達Ⅴ級和/或伴發嚴重感染危及生命者，可行截肢術。分別于皮片移植術后5 d或皮瓣移植術后14 d，計算皮片或皮瓣成活率，公式為：移植皮片或皮瓣成活面積/植皮創面總面積×100%[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間及組內比較先行球形性檢驗，采用重復測量方差分析；等級資料采用非參數Kruskal-Wallis H多組秩和檢驗；計數資料行Fisher確切概率法分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肉芽創面病理學觀察
HE染色示，A組新生毛細血管較少，且結構紊亂管腔不明顯，毛細血管周圍分布大量炎性細胞、壞死組織和少量成纖維細胞；B組新生毛細血管較多，結構尚清晰，管腔可見，增生的成纖維細胞較多，伴有炎性細胞浸潤；C組大量新生薄壁毛細血管結構清晰，毛細血管內皮細胞體積較大，呈橢圓形，向腔內突出，且數量較多，毛細血管周圍有許多新生的成纖維細胞，伴有少量炎性細胞浸潤。見圖 1。
圖1
3組患者治療6 d后肉芽創面病理學觀察（HE×400） ? A組 ? B組 ? C組 ? ?2.2 血糖水平監測
治療期間3組患者每日空腹血糖、餐后2 h血糖及隨機血糖比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者治療期間血糖水平變化（n=15，mmol/L，2.3 潰瘍創面變化
治療6 d后，B、C組肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度及細菌清除率均明顯高于A組，C組明顯高于B組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
3組患者治療6 d后潰瘍創面變化比較（n=15，2.4 引流組織中IGF-1、TNF-α、NO含量變化
組間比較：治療1～6 d，C組患者引流組織中IGF-1、NO含量均顯著高于相應時間點A組，TNF-α含量顯著低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組IGF-1、NO含量分別于治療2～6 d及1～6 d顯著高于相應時間點A組，TNF-α含量于治療3～6 d顯著低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與相應時間點B組比較，C組IGF-1、NO含量分別于治療3～6 d及2～6 d明顯升高，TNF-α含量于治療3～6 d顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
組內比較：與治療1 d比較，A、B、C組IGF-1含量分別從治療4、5、4 d開始升高直至6 d，TNF-α含量均從治療2 d開始降低直至6 d，NO含量分別從治療4、3、3 d開始升高直至6 d，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖 2。
2.5 二期手術相關情況
B、C組創面達二期手術時間明顯少于A組，C組明顯少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者二期手術方式比較差異無統計學意義（χ2=2.920，P=0.230）。B、C組移植皮片和皮瓣成活率明顯高于A組，C組明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
3組患者二期手術相關情況比較
Table3.
Comparison of conditions at the second stage operation among 3 groups
3 討論
以下肢血管和神經病變為主的“微循環障礙”被視為糖尿病足發病的病理學基礎[12]，在此基礎上發展而來的外源性致病微生物入侵會導致局部炎癥發作，毛細血管基膜增厚致糖尿病性動脈硬化，肢體遠端組織缺血缺氧、營養物質供應不足等變化使皮膚屏障作用被破壞致潰瘍形成，以上過程相互重疊交織是糖尿病下肢潰瘍難治的主要原因。
VSD裝置使開放的創面變為密閉狀態，隔斷了外界細菌入侵的通道，同時負壓起到了消除死腔、去除積液、降低組織間壓的作用[13]。有學者在此基礎上將沖洗治療引入其中，應用VSD與沖洗治療相結合的方法治療糖尿病下肢潰瘍起到了良好效果，一方面負壓對創面基底部形成了自然物理牽拉力，刺激成纖維細胞增殖，促進創面生長；另一方面沖洗液（如生理鹽水、抗菌藥劑溶液、含氧液等）清除壞死脫落組織，減輕局部炎性反應，減少滲出，改善創面局部環境促進物質交換，為細胞生長和組織愈合提供有力條件[14]。但以上所述的“從旁”治療法并未從根本上解決糖尿病下肢潰瘍局部組織高糖和糖基化終產物堆積所致“微循環障礙”的問題。本研究將VSD、沖洗治療和創面局部胰島素“化學療法”相結合，為糖尿病下肢慢性潰瘍創面的臨床治療提供了新方法。
研究顯示，胰島素可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B途徑調控糖代謝，促進炎性細胞蛋白合成，激化免疫細胞的分泌作用，增強細胞因子趨化和遷移，在改善創面局部炎性反應過程中起到積極作用[15]。同時，胰島素還可通過內皮細胞、成纖維細胞等調控肉芽組織內膠原和血管的生成[16]。本研究取治療6 d后3組患者創面肉芽組織行病理學觀察，結果顯示C組患者創面肉芽組織內有大量新生薄壁毛細血管，且結構清晰，以新生毛細血管為中心，周圍有許多增生的成纖維細胞環繞，并伴少量炎性細胞浸潤；而A、B組新生毛細血管較C組少，間雜大量炎性細胞和壞死組織，成纖維細胞較C組增生不明顯。且治療6 d后C組肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度及細菌清除率均明顯高于A、B組。以上結果提示胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD可明顯改善創面炎性反應，增強組織愈合作用。IGF-1、TNF-α和NO是細胞因子網絡中重要的多功能物質，在炎性反應和組織修復作用中具有多種生物學效應。IGF-1能促進神經修復，補充外源性IGF-1可減輕糖尿病神經損害，改善神經傳導速度、動作電位及神經反射潛伏期[17]；TNF-α是重要的炎性反應介質之一，參與炎性病變的多方面病理變化；NO作為血管床主要的調節因子[18-19]，在一定濃度下起血管舒張作用，局部肉芽組織中NO含量的增加可改善早期創面血供，為組織愈合提供所需的氧氣和營養物質，同時它也與早期創面發紅和發癢等臨床表現有關。本研究取治療過程中每日的引流組織，監測引流組織中以上3種物質的含量，動態觀察創面的微觀學變化，結果顯示隨治療天數增加，3組患者引流組織中IGF-1、NO含量均明顯增加，TNF-α明顯下降。與A組相應時間點比較，C組IGF-1、NO含量增高，TNF-α含量下降；與B組相應時間點比較，C組IGF-1、NO含量分別于治療3～6 d及2～6 d明顯升高，TNF-α含量于治療3～6 d顯著下降。以上結果進一步驗證了胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療較單純使用VSD或生理鹽水聯合VSD更能緩解創面炎癥、促進愈合的結論。我們對3組患者創面達二期手術的時間、手術方式及移植皮片或皮瓣成活率做了進一步觀察，以追蹤胰島素促進潰瘍創面愈合的長期作用，結果顯示C組創面達二期手術的時間明顯少于A、B組，移植皮片和皮瓣成活率明顯高于A、B組。同時，從本研究對3組患者治療期間血糖動態追蹤的結果可以看出，對糖尿病下肢慢性潰瘍患者創面局部實施胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療對患者全身血糖水平無明顯影響。
綜上述，胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療糖尿病下肢慢性潰瘍，可有效減輕創面炎性反應，促進肉芽組織生長，增強組織修復，顯著提高潰瘍的愈合率和愈合速度，并且對患者全身血糖水平無明顯影響。
胰島素對急慢性創傷愈合的促進作用已被證實，但如何安全有效地應用胰島素成為難點：創面下浸潤注射胰島素對患者全身血糖水平有一定影響[1]，難以控制；創面局部濕敷胰島素吸收慢，療效有限。本研究將一定劑量的胰島素溶液與封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）[2]裝置聯合，對糖尿病下肢慢性潰瘍創面實施短時重復的胰島素溶液“續灌式負壓”治療，觀察其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 按照1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準確認為糖尿病下肢慢性潰瘍者[3]；② Wagner分級[4]為Ⅱ～Ⅳ級；③ 潰瘍創面為黃期階段，無明顯肉芽組織；④ 患者治療期間保持安靜狀態，嚴格糖尿病飲食，無多余熱量攝入，且近期血糖穩定。
排除標準：① 糖尿病合并急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態；② 合并嚴重心、腦、腎等全身系統疾病者；③ 入院后病情惡化，肢體廣泛壞死，Wagner分級達Ⅴ級者。
2012年1月－2014年12月共45例患者符合選擇標準納入研究，按隨機數字表法分為VSD組（A組）、生理鹽水+VSD組（B組）、胰島素溶液+VSD組（C組），每組15例。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A組：男9例，女6例；年齡53～71歲，平均62歲。潰瘍病程7～15年，平均11年。創面面積7.4～13.3 cm2，平均10.8 cm2。創面深度0.7～ 2.6 cm，平均2.0 cm。糖化血紅蛋白8.8%～15.9%，平均11.5%。Wagner分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級2例，Ⅳ級4例。
B組：男13例，女2例；年齡57～72歲，平均63歲。潰瘍病程5～14年，平均13年。創面面積4.9～12.4 cm2，平均9.4 cm2。創面深度1.0～2.3 cm，平均2.0 cm。糖化血紅蛋白8.5%～13.1%，平均10.6%。Wagner分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。
C組：男10例，女5例；年齡52～74歲，平均60歲。潰瘍病程6～16年，平均12年。創面面積5.9～13.5 cm2，平均10.4 cm2。創面深度0.9～ 2.4 cm，平均2.1 cm。糖化血紅蛋白7.9%～13.2%，平均11.1%。Wagner分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例。
3組患者性別構成、年齡、潰瘍病程、創面面積、創面深度、糖化血紅蛋白、Wagner分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
患者以常規胰島素控制血糖（諾和靈30R注射液，含有30%中性胰島素及70%低精蛋白鋅胰島素），并予以抗感染、糾正水電解質紊亂及營養支持等基礎治療，排除感染、飲食、運動等對全身血糖的影響。VSD治療前行常規清創手術，清除創面壞死組織，徹底止血。
A組患者清創后，應用一次性負壓引流護創材料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）封閉創面，將吸引管連接至中心負壓裝置持續負壓吸引，負壓為- 60～- 50 kPa[5]。負壓有效的標準為填入泡沫材料明顯癟陷，膜下無積液，吸引管通暢及保持負壓恒定。每日持續吸引，連續吸引6 d。B、C組治療步驟同A組，每日同一時間將輸液管直接與負壓沖洗管連接，對創面實施負壓吸引與持續沖洗，每天沖洗1次，每次8 h，治療6 d。沖洗開始時，B、C組分別將含同等容量的生理鹽水、胰島素（1 U/10 mL）+生理鹽水溶液注射器連接到上述沖洗管上持續泵注（40 mL/h）[6]，直至沖洗結束。
1.4 觀測指標
1.4.1 肉芽創面病理學觀察
治療6 d后，分別取創面中心肉芽組織0.5 g，放入含10%甲醛的PBS中固定24 h，常規脫水，石蠟包埋切片（片厚4～5 μm），行HE染色，光鏡下觀察組織病理學變化。
1.4.2 血糖水平監測
3組患者觀察期間每日4∶00 am開始沖洗治療，8∶00 am進食早餐，12∶00 am沖洗治療結束后進食午餐。各組分別于當日6∶00 am、10∶00 am和12∶00 am，取患者指端毛細血管血樣，采用One-Touch型血糖儀（強生公司，美國）測定血糖。B、C組監測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、沖洗治療結束時隨機血糖，A組監測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖。
1.4.3 潰瘍創面變化
① 肉芽組織覆蓋率：分別于患者清創前及治療6 d后應用Photoshop CS10.0軟件（Adobe公司，美國）計算肉芽組織覆蓋率，公式為：肉芽組織覆蓋面積/創面面積×100%[7]。② 肉芽組織生長厚度[8]：分別于患者清創前及治療6 d后應用顯微測微儀測定肉芽組織厚度，并計算肉芽組織生長厚度，公式為：治療6 d后肉芽組織厚度－清創前肉芽組織厚度。③ 細菌清除率：分別于患者清創前及治療6 d后取創面分泌物行細菌學培養，計算細菌清除率，公式為： （清創前菌屬數－治療6 d后菌屬數）/清創前菌屬數×100%[9]。
1.4.4 引流組織中IGF-1、TNF-α、一氧化氮（nitric
oxide，NO）含量變化治療過程中每日取吸引液或灌洗液中引流組織，稱重后用0.01 mol/L PBS（pH7.4）作為介質進行勻漿，然后于4℃、離心半徑13.5 cm、3 000 r/min離心15 min。取上清液按放射免疫分析法測定組織勻漿中IGF-1、TNF-α含量，用Cortas法[10]測定NO含量（NO測定試劑盒購自上海信譽生物科技有限公司）。
1.4.5 二期手術相關情況
記錄3組患者創面達二期手術的時間及二期手術方式。根據一期治療后創面情況選擇二期手術方式：① 創面面積較小，周圍皮膚可拉攏縫合，基地肉芽組織飽滿新鮮，血供良好可行縫合術。② 創面面積仍較大，但創面清潔，無壞死組織殘留，肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸之易出血可酌情行皮片移植手術修復；創面有肌腱或骨組織外露，可行皮瓣移植修復。③ 創面進一步惡化，肢體已廣泛壞死，Wagner分級達Ⅴ級和/或伴發嚴重感染危及生命者，可行截肢術。分別于皮片移植術后5 d或皮瓣移植術后14 d，計算皮片或皮瓣成活率，公式為：移植皮片或皮瓣成活面積/植皮創面總面積×100%[11]。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間及組內比較先行球形性檢驗，采用重復測量方差分析；等級資料采用非參數Kruskal-Wallis H多組秩和檢驗；計數資料行Fisher確切概率法分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肉芽創面病理學觀察
HE染色示，A組新生毛細血管較少，且結構紊亂管腔不明顯，毛細血管周圍分布大量炎性細胞、壞死組織和少量成纖維細胞；B組新生毛細血管較多，結構尚清晰，管腔可見，增生的成纖維細胞較多，伴有炎性細胞浸潤；C組大量新生薄壁毛細血管結構清晰，毛細血管內皮細胞體積較大，呈橢圓形，向腔內突出，且數量較多，毛細血管周圍有許多新生的成纖維細胞，伴有少量炎性細胞浸潤。見圖 1。
圖1
3組患者治療6 d后肉芽創面病理學觀察（HE×400） ? A組 ? B組 ? C組 ? ?2.2 血糖水平監測
治療期間3組患者每日空腹血糖、餐后2 h血糖及隨機血糖比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者治療期間血糖水平變化（n=15，mmol/L，2.3 潰瘍創面變化
治療6 d后，B、C組肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度及細菌清除率均明顯高于A組，C組明顯高于B組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
3組患者治療6 d后潰瘍創面變化比較（n=15，2.4 引流組織中IGF-1、TNF-α、NO含量變化
組間比較：治療1～6 d，C組患者引流組織中IGF-1、NO含量均顯著高于相應時間點A組，TNF-α含量顯著低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B組IGF-1、NO含量分別于治療2～6 d及1～6 d顯著高于相應時間點A組，TNF-α含量于治療3～6 d顯著低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與相應時間點B組比較，C組IGF-1、NO含量分別于治療3～6 d及2～6 d明顯升高，TNF-α含量于治療3～6 d顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
組內比較：與治療1 d比較，A、B、C組IGF-1含量分別從治療4、5、4 d開始升高直至6 d，TNF-α含量均從治療2 d開始降低直至6 d，NO含量分別從治療4、3、3 d開始升高直至6 d，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見圖 2。
2.5 二期手術相關情況
B、C組創面達二期手術時間明顯少于A組，C組明顯少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者二期手術方式比較差異無統計學意義（χ2=2.920，P=0.230）。B、C組移植皮片和皮瓣成活率明顯高于A組，C組明顯高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
3組患者二期手術相關情況比較
Table3.
Comparison of conditions at the second stage operation among 3 groups
3 討論
以下肢血管和神經病變為主的“微循環障礙”被視為糖尿病足發病的病理學基礎[12]，在此基礎上發展而來的外源性致病微生物入侵會導致局部炎癥發作，毛細血管基膜增厚致糖尿病性動脈硬化，肢體遠端組織缺血缺氧、營養物質供應不足等變化使皮膚屏障作用被破壞致潰瘍形成，以上過程相互重疊交織是糖尿病下肢潰瘍難治的主要原因。
VSD裝置使開放的創面變為密閉狀態，隔斷了外界細菌入侵的通道，同時負壓起到了消除死腔、去除積液、降低組織間壓的作用[13]。有學者在此基礎上將沖洗治療引入其中，應用VSD與沖洗治療相結合的方法治療糖尿病下肢潰瘍起到了良好效果，一方面負壓對創面基底部形成了自然物理牽拉力，刺激成纖維細胞增殖，促進創面生長；另一方面沖洗液（如生理鹽水、抗菌藥劑溶液、含氧液等）清除壞死脫落組織，減輕局部炎性反應，減少滲出，改善創面局部環境促進物質交換，為細胞生長和組織愈合提供有力條件[14]。但以上所述的“從旁”治療法并未從根本上解決糖尿病下肢潰瘍局部組織高糖和糖基化終產物堆積所致“微循環障礙”的問題。本研究將VSD、沖洗治療和創面局部胰島素“化學療法”相結合，為糖尿病下肢慢性潰瘍創面的臨床治療提供了新方法。
研究顯示，胰島素可通過磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B途徑調控糖代謝，促進炎性細胞蛋白合成，激化免疫細胞的分泌作用，增強細胞因子趨化和遷移，在改善創面局部炎性反應過程中起到積極作用[15]。同時，胰島素還可通過內皮細胞、成纖維細胞等調控肉芽組織內膠原和血管的生成[16]。本研究取治療6 d后3組患者創面肉芽組織行病理學觀察，結果顯示C組患者創面肉芽組織內有大量新生薄壁毛細血管，且結構清晰，以新生毛細血管為中心，周圍有許多增生的成纖維細胞環繞，并伴少量炎性細胞浸潤；而A、B組新生毛細血管較C組少，間雜大量炎性細胞和壞死組織，成纖維細胞較C組增生不明顯。且治療6 d后C組肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度及細菌清除率均明顯高于A、B組。以上結果提示胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD可明顯改善創面炎性反應，增強組織愈合作用。IGF-1、TNF-α和NO是細胞因子網絡中重要的多功能物質，在炎性反應和組織修復作用中具有多種生物學效應。IGF-1能促進神經修復，補充外源性IGF-1可減輕糖尿病神經損害，改善神經傳導速度、動作電位及神經反射潛伏期[17]；TNF-α是重要的炎性反應介質之一，參與炎性病變的多方面病理變化；NO作為血管床主要的調節因子[18-19]，在一定濃度下起血管舒張作用，局部肉芽組織中NO含量的增加可改善早期創面血供，為組織愈合提供所需的氧氣和營養物質，同時它也與早期創面發紅和發癢等臨床表現有關。本研究取治療過程中每日的引流組織，監測引流組織中以上3種物質的含量，動態觀察創面的微觀學變化，結果顯示隨治療天數增加，3組患者引流組織中IGF-1、NO含量均明顯增加，TNF-α明顯下降。與A組相應時間點比較，C組IGF-1、NO含量增高，TNF-α含量下降；與B組相應時間點比較，C組IGF-1、NO含量分別于治療3～6 d及2～6 d明顯升高，TNF-α含量于治療3～6 d顯著下降。以上結果進一步驗證了胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療較單純使用VSD或生理鹽水聯合VSD更能緩解創面炎癥、促進愈合的結論。我們對3組患者創面達二期手術的時間、手術方式及移植皮片或皮瓣成活率做了進一步觀察，以追蹤胰島素促進潰瘍創面愈合的長期作用，結果顯示C組創面達二期手術的時間明顯少于A、B組，移植皮片和皮瓣成活率明顯高于A、B組。同時，從本研究對3組患者治療期間血糖動態追蹤的結果可以看出，對糖尿病下肢慢性潰瘍患者創面局部實施胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療對患者全身血糖水平無明顯影響。
綜上述，胰島素溶液間斷沖洗聯合持續VSD治療糖尿病下肢慢性潰瘍，可有效減輕創面炎性反應，促進肉芽組織生長，增強組織修復，顯著提高潰瘍的愈合率和愈合速度，并且對患者全身血糖水平無明顯影響。
