引用本文： 姚媛媛, 張金明, 梁偉強, 陳宇宏, 冀晨陽, 張佳琦. 埋線法結扎周邊血管預防擴張皮瓣靜脈淤血的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 789-791. doi: 10.7507/1002-1892.20150170 復制
研究發現，與動脈供血不足相比，靜脈淤血更易導致皮瓣成活障礙[1-2]。有學者嘗試通過吻合額外靜脈血管增加靜脈回流的方法來預防皮瓣移位后的靜脈淤血，取得了顯著效果[3-4]，但該方法不適用于所有類型皮瓣。皮瓣延遲術是目前提高皮瓣成活率最有效的方法，2012年2月－2014年5月我們采用埋線結扎皮瓣周邊蒂部以外靜脈主干方法，對6例擴張穿支皮瓣進行靜脈回流障礙的預處理--靜脈延遲，2周后獲取皮瓣修復創面，術后均未出現靜脈淤血現象，皮瓣成活良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡12～62歲，平均29.7歲。先天大面積鮮紅斑痣2例，燒傷后大面積攣縮瘢痕2年余2例，重度尿道下裂擬行陰莖再造1 例，慢性潰瘍瘢痕形成并攣縮1年1例。一般資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 手術方法
1.2.1 供區皮膚軟組織擴張及埋線法結扎周邊血管主干
術前利用多普勒超聲血管聽診器探及所需穿支血管起點及走行并標記，根據創面大小選擇皮膚軟組織擴張器。本組均選擇腎形擴張器；除1例12歲患兒選擇1枚300 mL擴張器外，其余患者均植入2 枚500 mL擴張器。全麻下，將擴張器埋置于深筋膜淺層，注水壺外置。術后2周，切口穩定后開始定期注水。待擴張皮瓣面積滿足修復需要后，局麻下結扎皮瓣周邊蒂部以外靜脈主干。結扎前用強光照射擴張皮瓣，劃線筆標記周邊血管主干，蒂部血管除外（圖 1）。埋線位置選擇在擴張皮瓣周邊擴張器外側，具體操作如下（圖 2）：利多卡因局部浸潤注射于標記血管表面皮膚及皮下組織內，提捏起血管周邊組織，以利于操作以及避免損傷擴張器；從血管一側（a點）進針，縫線穿過深筋膜淺層，從血管另一側（b點）出針；然后再次經出針點（b點）進針，縫線穿經真皮下淺層，從入針點（a點）出針，收緊縫線打結。重復操作，將標記血管全部縫扎。埋線切口創可貼覆蓋2～3 d。血管結扎后擴張器繼續定期注水，觀察皮瓣血運情況并強光下觀察周邊血管主干，如有結扎血管再通或其他部位明顯主干血管擴張現象，再次重復操作。
圖1
擴張器注水末期擴張皮瓣血管網觀察 ? 大體觀察 ? 強光照射下 ? ?1.2.2 皮瓣修復
血管結扎術后2周行皮瓣修復，術前再次用多普勒超聲血管聽診器確認穿支血管位置。病損切除后，根據創面大小及形狀于擴張皮瓣表面設計并切取皮瓣，注意保護皮瓣蒂部，在保證蒂部無受壓扭曲及盡可能保留較多組織情況下充分游離皮瓣（表 1）。供區直接縫合。
2 結果
本組6例皮瓣均行1次埋線結扎。結扎后周邊血管主干逐漸變細，未見明顯血管再通現象，埋線無松脫；皮瓣未出現水腫、淤血等靜脈回流不足現象，埋線切口無感染。皮瓣切取術中及術后顏色無異常改變，未見淤血現象；術后皮瓣水腫于5～7 d逐漸恢復，皮瓣全部成活。供區切口Ⅰ期愈合。6例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均10.2個月。皮瓣顏色、質地與周圍正常組織相似。其中陰莖再造及鮮紅斑痣患者因皮瓣臃腫，均于術后3個月行脂肪抽吸，皮瓣外形改善，皮瓣亦未出現血運障礙。見圖 3。
3 討論
靜脈淤血多為皮瓣靜脈回流障礙而動脈供血未受到影響所致，這與靜脈系統壓力較低，易受到周圍組織狀況影響有關。皮瓣延遲術是目前提高皮瓣成活率最有效方法。其作用機制是通過切斷皮瓣邊緣及基底部分血供，造成適當程度但可耐受的缺血，缺血缺氧激發NO、VEGF等細胞因子釋放，繼而誘導皮瓣內微血管內徑的擴張及新生血管發生，進而改善皮瓣血液供應及提高皮瓣對缺氧狀態的耐受[5-6]。因此在皮瓣切取前，通過阻斷擴張皮瓣除蒂部以外的周邊靜脈回流，造成一定程度但可耐受的靜脈血回流障礙，即靜脈延遲，可以提高皮瓣對移位術后更大程度靜脈回流障礙的耐受，預防靜脈淤血。而保留蒂部血管也改變了皮瓣靜脈回流方向，使其從保留的蒂部靜脈血管回流，進一步增加皮瓣對移位后靜脈回流方式改變的耐受。
皮膚軟組織擴張術屬于阻隔延遲術，一期擴張器埋置時皮瓣基底血運的阻斷，以及擴張器注水期間對表面皮瓣的壓力，均造成擴張皮瓣不同程度缺血缺氧，從而激發原有血管的擴張及新生血管的形成，加之皮瓣經過擴張后組織變薄，使血管清晰可見，為阻斷皮瓣周邊靜脈回流奠定了基礎。通過埋線法結扎擴張皮瓣周邊血管主干，可阻斷主干血管收集的回流靜脈，造成皮瓣靜脈血不同程度的回流障礙，對皮瓣進行靜脈延遲。本組術后皮瓣均順利成活，無靜脈淤血發生。我們認為采用埋線法結扎血管行皮瓣靜脈延遲，具有操作簡便、創傷小、可提高皮瓣成活率的優點。但本研究觀察例數較少，其療效有待擴大樣本量進一步觀察明確。
研究發現，與動脈供血不足相比，靜脈淤血更易導致皮瓣成活障礙[1-2]。有學者嘗試通過吻合額外靜脈血管增加靜脈回流的方法來預防皮瓣移位后的靜脈淤血，取得了顯著效果[3-4]，但該方法不適用于所有類型皮瓣。皮瓣延遲術是目前提高皮瓣成活率最有效的方法，2012年2月－2014年5月我們采用埋線結扎皮瓣周邊蒂部以外靜脈主干方法，對6例擴張穿支皮瓣進行靜脈回流障礙的預處理--靜脈延遲，2周后獲取皮瓣修復創面，術后均未出現靜脈淤血現象，皮瓣成活良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女1例；年齡12～62歲，平均29.7歲。先天大面積鮮紅斑痣2例，燒傷后大面積攣縮瘢痕2年余2例，重度尿道下裂擬行陰莖再造1 例，慢性潰瘍瘢痕形成并攣縮1年1例。一般資料詳見表 1。
表1
患者臨床資料
1.2 手術方法
1.2.1 供區皮膚軟組織擴張及埋線法結扎周邊血管主干
術前利用多普勒超聲血管聽診器探及所需穿支血管起點及走行并標記，根據創面大小選擇皮膚軟組織擴張器。本組均選擇腎形擴張器；除1例12歲患兒選擇1枚300 mL擴張器外，其余患者均植入2 枚500 mL擴張器。全麻下，將擴張器埋置于深筋膜淺層，注水壺外置。術后2周，切口穩定后開始定期注水。待擴張皮瓣面積滿足修復需要后，局麻下結扎皮瓣周邊蒂部以外靜脈主干。結扎前用強光照射擴張皮瓣，劃線筆標記周邊血管主干，蒂部血管除外（圖 1）。埋線位置選擇在擴張皮瓣周邊擴張器外側，具體操作如下（圖 2）：利多卡因局部浸潤注射于標記血管表面皮膚及皮下組織內，提捏起血管周邊組織，以利于操作以及避免損傷擴張器；從血管一側（a點）進針，縫線穿過深筋膜淺層，從血管另一側（b點）出針；然后再次經出針點（b點）進針，縫線穿經真皮下淺層，從入針點（a點）出針，收緊縫線打結。重復操作，將標記血管全部縫扎。埋線切口創可貼覆蓋2～3 d。血管結扎后擴張器繼續定期注水，觀察皮瓣血運情況并強光下觀察周邊血管主干，如有結扎血管再通或其他部位明顯主干血管擴張現象，再次重復操作。
圖1
擴張器注水末期擴張皮瓣血管網觀察 ? 大體觀察 ? 強光照射下 ? ?1.2.2 皮瓣修復
血管結扎術后2周行皮瓣修復，術前再次用多普勒超聲血管聽診器確認穿支血管位置。病損切除后，根據創面大小及形狀于擴張皮瓣表面設計并切取皮瓣，注意保護皮瓣蒂部，在保證蒂部無受壓扭曲及盡可能保留較多組織情況下充分游離皮瓣（表 1）。供區直接縫合。
2 結果
本組6例皮瓣均行1次埋線結扎。結扎后周邊血管主干逐漸變細，未見明顯血管再通現象，埋線無松脫；皮瓣未出現水腫、淤血等靜脈回流不足現象，埋線切口無感染。皮瓣切取術中及術后顏色無異常改變，未見淤血現象；術后皮瓣水腫于5～7 d逐漸恢復，皮瓣全部成活。供區切口Ⅰ期愈合。6例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均10.2個月。皮瓣顏色、質地與周圍正常組織相似。其中陰莖再造及鮮紅斑痣患者因皮瓣臃腫，均于術后3個月行脂肪抽吸，皮瓣外形改善，皮瓣亦未出現血運障礙。見圖 3。
3 討論
靜脈淤血多為皮瓣靜脈回流障礙而動脈供血未受到影響所致，這與靜脈系統壓力較低，易受到周圍組織狀況影響有關。皮瓣延遲術是目前提高皮瓣成活率最有效方法。其作用機制是通過切斷皮瓣邊緣及基底部分血供，造成適當程度但可耐受的缺血，缺血缺氧激發NO、VEGF等細胞因子釋放，繼而誘導皮瓣內微血管內徑的擴張及新生血管發生，進而改善皮瓣血液供應及提高皮瓣對缺氧狀態的耐受[5-6]。因此在皮瓣切取前，通過阻斷擴張皮瓣除蒂部以外的周邊靜脈回流，造成一定程度但可耐受的靜脈血回流障礙，即靜脈延遲，可以提高皮瓣對移位術后更大程度靜脈回流障礙的耐受，預防靜脈淤血。而保留蒂部血管也改變了皮瓣靜脈回流方向，使其從保留的蒂部靜脈血管回流，進一步增加皮瓣對移位后靜脈回流方式改變的耐受。
皮膚軟組織擴張術屬于阻隔延遲術，一期擴張器埋置時皮瓣基底血運的阻斷，以及擴張器注水期間對表面皮瓣的壓力，均造成擴張皮瓣不同程度缺血缺氧，從而激發原有血管的擴張及新生血管的形成，加之皮瓣經過擴張后組織變薄，使血管清晰可見，為阻斷皮瓣周邊靜脈回流奠定了基礎。通過埋線法結扎擴張皮瓣周邊血管主干，可阻斷主干血管收集的回流靜脈，造成皮瓣靜脈血不同程度的回流障礙，對皮瓣進行靜脈延遲。本組術后皮瓣均順利成活，無靜脈淤血發生。我們認為采用埋線法結扎血管行皮瓣靜脈延遲，具有操作簡便、創傷小、可提高皮瓣成活率的優點。但本研究觀察例數較少，其療效有待擴大樣本量進一步觀察明確。
