引用本文： 聶濤, 戴閩, 鄒帆, 李明軍, 劉俊. Gustilo Ⅲ型及Sanders Ⅳ型跟骨骨折的治療. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 787-788. doi: 10.7507/1002-1892.20150169 復制
開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的0.8%～ 10%，治療困難，術后感染、骨髓炎等并發癥發生率高達60%[1]。開放性跟骨骨折，尤其是同時合并Gus ti loⅢ型、Sanders Ⅳ型跟骨骨折時，如處置不當，遠期致殘率和截肢率高[2]。2011年5月－2014年6月，我們共收治開放性跟骨骨折89例，其中Gusti loⅢ型及Sanders Ⅳ型跟骨骨折9例，經手術治療獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡21～56歲，平均37.6歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷2 例。左側6例，右側3例。傷后至入院時間2～ 18 h，平均7.2 h。創面均位于跟骨內側，伴不同程度皮膚缺損、骨外露且污染較嚴重。患者均行跟骨側位、軸位X線片及CT掃描、三維重建檢查確 診。
1.2 治療方法
入院后急診徹底清創，生理鹽水、H2O2、聚維酮碘溶液反復脈沖式沖洗創面，清除異物及剝落碎骨片，復位可能損傷局部軟組織和神經血管束的骨塊并克氏針臨時固定，再次沖洗創面后，封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）材料覆蓋創面。清創后靜脈滴注抗生素預防感染。1周后拆除VSD材料，再次徹底清創。觀察明確創面肉芽新鮮、無潛在感染風險后，常規外側入路行跟骨骨折切開復位內固定術，骨折復位后其中6例骨缺損較大，行自體髂骨植骨。C臂X線機透視明確骨折復位及關節面恢復良好后，取同側小腿內側脛后動脈穿支皮瓣修復跟骨內側創面，皮瓣切取范圍5 cm×3 cm～ 9 cm×5 cm。供區直接拉攏縫合。術后靜脈滴注抗生素預防感染，抬高患肢，密切觀察皮瓣血運，并指導患者康復訓練。
2 結果
術后2例患者跟骨內側創面發生淺表感染，給予敏感抗生素及換藥治療后愈合；1例患者跟骨外側切口愈合不良，經換藥后愈合；其他患者切口均Ⅰ期愈合，皮瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間7～26個月，平均12.8個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間6～12個月，平均8.1個月。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AO FAS）踝與后足評分標準為78～88分，平均81.3分。見圖 1。
圖1
患者，男，22歲，高處墜落致左側GustiloⅢ型、Sanders Ⅳ型跟骨骨折 ? 治療前創面 ? 治療前踝關節側位X線片 ? 內固定術后1周X線片 ? 內固定術后3個月創面外觀
3 討論
開放性跟骨骨折患者切口并發癥及截肢發生率均較高，因此許多學者提出治療時需注意軟組織愈合與骨折復位間的平衡。Beltran等[3]提出，為減少對軟組織的進一步破壞，建議采用經皮內固定術治療開放性跟骨骨折。Aldridge等[4]認為急診清創時不宜行內固定，需要延期復位內固定。但是如為考慮軟組織愈合情況，延遲切開復位內固定，跟骨骨折塊之間會形成肉芽組織甚至纖維瘢痕組織，不僅增加了骨折復位難度，而且再次復位時打破了肉芽組織構成的松質骨與外界之間的天然屏障，有可能導致細菌進入松質骨而定植，因此感染率較高，甚至發生骨髓炎。
本組開放性創面均在跟骨內側，與Thomton等[5]報道的開放性跟骨骨折中80%開放創口位于內側一致。Lawrence等[6]將開放性跟骨骨折的治療時機分為3個階段：0～7 d為軟組織期，以治療軟組織損傷為主；7～21 d為骨修復期，此期可能與軟組織期重疊，治療方法包括支具制動、外固定、切開復位內固定，手術方法應根據損傷程度而定；21 d以后為重建期，主要治療手段為截骨矯形和關節融合。本組治療原則與Lawrence等[6]的一致。入院后先急診徹底清創，清除可能污染、壞死的組織，并對可能損傷局部軟組織和神經血管束的骨塊進行復位，給予VSD治療。骨修復期，我們注重骨折復位和創面修復，VSD治療1周后再次手術。首先對跟骨內側創面擴大清創，由于第1次清創較徹底，并聯合應用VSD，增加了局部血循環，促進了創面肉芽生長，術中見創面均較紅潤。然后，采用外側入路行跟骨骨折切開復位內固定，由于跟骨內側為開放創面，相對單純外側入路骨折復位較容易。對于跟骨缺損較大，可能影響距下關節面支撐者，給予植骨修復。考慮患者均為開放性創面，為避免同種異體植骨相關并發癥，均選擇自體植骨。最后，取同側小腿脛后動脈穿支皮瓣修復內側創面。由于跟骨內側創面較小，所需皮瓣面積亦較小，且小腿皮膚彈性良好，供區均可直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，僅2例患者跟骨內側創面出現淺表感染，1例患者跟骨外側切口愈合不良，均經對癥處理后愈合。經隨訪本組療效滿意，我們認為主要與以下兩方面有關：一方面，入院后急診徹底清創，并輔以VSD治療，大大降低了感染發生率；另一方面，跟骨內側創面選擇皮瓣修復，血運豐富，容易控制感染。
綜上述，對于GustiloⅢ型及Sanders Ⅳ型跟骨骨折，急診徹底清創，二期切開復位內固定和皮瓣修復創面是一種有效治療方法，具有手術次數少、住院時間短及感染率低等優點。但本組樣本量少，缺乏長期隨訪，有待多中心、大樣本研究進一步明確治療方案。
開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的0.8%～ 10%，治療困難，術后感染、骨髓炎等并發癥發生率高達60%[1]。開放性跟骨骨折，尤其是同時合并Gus ti loⅢ型、Sanders Ⅳ型跟骨骨折時，如處置不當，遠期致殘率和截肢率高[2]。2011年5月－2014年6月，我們共收治開放性跟骨骨折89例，其中Gusti loⅢ型及Sanders Ⅳ型跟骨骨折9例，經手術治療獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡21～56歲，平均37.6歲。致傷原因：高處墜落傷7例，交通事故傷2 例。左側6例，右側3例。傷后至入院時間2～ 18 h，平均7.2 h。創面均位于跟骨內側，伴不同程度皮膚缺損、骨外露且污染較嚴重。患者均行跟骨側位、軸位X線片及CT掃描、三維重建檢查確 診。
1.2 治療方法
入院后急診徹底清創，生理鹽水、H2O2、聚維酮碘溶液反復脈沖式沖洗創面，清除異物及剝落碎骨片，復位可能損傷局部軟組織和神經血管束的骨塊并克氏針臨時固定，再次沖洗創面后，封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）材料覆蓋創面。清創后靜脈滴注抗生素預防感染。1周后拆除VSD材料，再次徹底清創。觀察明確創面肉芽新鮮、無潛在感染風險后，常規外側入路行跟骨骨折切開復位內固定術，骨折復位后其中6例骨缺損較大，行自體髂骨植骨。C臂X線機透視明確骨折復位及關節面恢復良好后，取同側小腿內側脛后動脈穿支皮瓣修復跟骨內側創面，皮瓣切取范圍5 cm×3 cm～ 9 cm×5 cm。供區直接拉攏縫合。術后靜脈滴注抗生素預防感染，抬高患肢，密切觀察皮瓣血運，并指導患者康復訓練。
2 結果
術后2例患者跟骨內側創面發生淺表感染，給予敏感抗生素及換藥治療后愈合；1例患者跟骨外側切口愈合不良，經換藥后愈合；其他患者切口均Ⅰ期愈合，皮瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間7～26個月，平均12.8個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間6～12個月，平均8.1個月。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AO FAS）踝與后足評分標準為78～88分，平均81.3分。見圖 1。
圖1
患者，男，22歲，高處墜落致左側GustiloⅢ型、Sanders Ⅳ型跟骨骨折 ? 治療前創面 ? 治療前踝關節側位X線片 ? 內固定術后1周X線片 ? 內固定術后3個月創面外觀
3 討論
開放性跟骨骨折患者切口并發癥及截肢發生率均較高，因此許多學者提出治療時需注意軟組織愈合與骨折復位間的平衡。Beltran等[3]提出，為減少對軟組織的進一步破壞，建議采用經皮內固定術治療開放性跟骨骨折。Aldridge等[4]認為急診清創時不宜行內固定，需要延期復位內固定。但是如為考慮軟組織愈合情況，延遲切開復位內固定，跟骨骨折塊之間會形成肉芽組織甚至纖維瘢痕組織，不僅增加了骨折復位難度，而且再次復位時打破了肉芽組織構成的松質骨與外界之間的天然屏障，有可能導致細菌進入松質骨而定植，因此感染率較高，甚至發生骨髓炎。
本組開放性創面均在跟骨內側，與Thomton等[5]報道的開放性跟骨骨折中80%開放創口位于內側一致。Lawrence等[6]將開放性跟骨骨折的治療時機分為3個階段：0～7 d為軟組織期，以治療軟組織損傷為主；7～21 d為骨修復期，此期可能與軟組織期重疊，治療方法包括支具制動、外固定、切開復位內固定，手術方法應根據損傷程度而定；21 d以后為重建期，主要治療手段為截骨矯形和關節融合。本組治療原則與Lawrence等[6]的一致。入院后先急診徹底清創，清除可能污染、壞死的組織，并對可能損傷局部軟組織和神經血管束的骨塊進行復位，給予VSD治療。骨修復期，我們注重骨折復位和創面修復，VSD治療1周后再次手術。首先對跟骨內側創面擴大清創，由于第1次清創較徹底，并聯合應用VSD，增加了局部血循環，促進了創面肉芽生長，術中見創面均較紅潤。然后，采用外側入路行跟骨骨折切開復位內固定，由于跟骨內側為開放創面，相對單純外側入路骨折復位較容易。對于跟骨缺損較大，可能影響距下關節面支撐者，給予植骨修復。考慮患者均為開放性創面，為避免同種異體植骨相關并發癥，均選擇自體植骨。最后，取同側小腿脛后動脈穿支皮瓣修復內側創面。由于跟骨內側創面較小，所需皮瓣面積亦較小，且小腿皮膚彈性良好，供區均可直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，僅2例患者跟骨內側創面出現淺表感染，1例患者跟骨外側切口愈合不良，均經對癥處理后愈合。經隨訪本組療效滿意，我們認為主要與以下兩方面有關：一方面，入院后急診徹底清創，并輔以VSD治療，大大降低了感染發生率；另一方面，跟骨內側創面選擇皮瓣修復，血運豐富，容易控制感染。
綜上述，對于GustiloⅢ型及Sanders Ⅳ型跟骨骨折，急診徹底清創，二期切開復位內固定和皮瓣修復創面是一種有效治療方法，具有手術次數少、住院時間短及感染率低等優點。但本組樣本量少，缺乏長期隨訪，有待多中心、大樣本研究進一步明確治療方案。
