引用本文： 黃培鎮, 黃學員, 董航, 蔡群斌, 黃楓, 陳基長. 克氏針錨釘張力帶治療第五跖骨基底部粉碎性撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 785-786. doi: 10.7507/1002-1892.20150168 復制
第5跖骨基底部撕脫骨折是一種常見的足部骨折，骨折移位小且較穩定時，保守治療即可取得滿意效果[1]；而骨折移位超過2 mm或累及跖骰關節面超過30%時，應手術治療[2]。目前以空心螺釘或克氏針鋼絲張力帶內固定為主，但近端骨折塊粉碎時，螺釘無法滿意固定，克氏針鋼絲張力帶固定后容易出現皮膚刺激等問題。2011年8月－2013年10月，我科采用克氏針錨釘張力帶治療第5跖骨基底部粉碎性撕脫骨折26例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女10例；年齡18～52歲，平均34.5歲。均為扭傷。左側11例，右側15例。按照Lawrence和Botte解剖分區[3]，均為Ⅰ區骨折，即基底部撕脫骨折并分離移位；骨折塊均較粉碎且移位超過2 mm，18例波及跖骰關節面骨折塊移位。受傷至手術時間2～9 d，平均4 d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側髖部墊高，使患肢處于內旋位。以第5跖骨基底部為中心縱行切開，注意保護切口附近的腓腸神經跖側分支，顯露基底部骨折塊。清除游離的細小骨折塊，保留有軟組織附著的骨折塊，用7號絲線縫合附著于近端骨折塊的腓骨短肌腱用以輔助復位，外翻踝關節同時牽拉7號絲線復位骨折塊。探查明確關節面骨折塊及外側脊平整、連續，無明顯臺階感后，用1～2枚直徑1 mm克氏針固定。進針點位于第5跖骨基底粗隆頂部，與骨干縱軸成30°、足水平面10°方向向前內側鉆入，穿過對側骨皮質，將骨折塊固定于跖骨干，正、側、斜3個方位透視檢查骨折塊復位滿意。然后在第5跖骨基底向遠端2.0～2.5 cm處，偏外側、垂直于腓骨短肌腱走行方向打入1枚直徑5 mm錨釘，再次正、側、斜3個方位透視檢查錨釘位置及骨折塊位置滿意。將錨釘帶線在腓骨短肌腱止點處繞過克氏針行“8”字張力帶縫合，再編織收緊后將克氏針剪短折彎，縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢石膏固定2周。第2天開始踝關節肌肉伸縮鍛煉；8周內患肢不負重，允許主動屈伸踝關節，避免足部過度跖屈、內翻；9周后開始穿充氣式短腿行走支具部分負重；12～16周根據骨折愈合情況，允許患者完全負重及增加行走距離。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚刺激等并發癥發生。術后20例獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均13個月。X線片復查示，無內固定物斷裂、骨折復位丟失、骨折不愈合或遲緩愈合等并發癥發生（圖 1）。骨折愈合時間75～98 d，平均87 d；完全下地負重時間12～14周，術后8～18個月取出克氏針。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AO FAS）中前足功能評分標準評分為85～100分，平均92分；疼痛視覺模擬評分（VAS）為0～2分，平均0.6 分。
圖1
患者，男，52歲，右側第5跖骨基底部粉碎性撕脫骨折X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后3個月
3 討論
第5跖骨基底部是足外側縱弓和橫弓的重要組成部分，其上附著的腓骨短肌腱能協助完成足跖屈和外翻，與第5跖骨基底部連結的骨間韌帶是維持足弓的結構之一，因此第5跖骨基底部對維持足的正常形態及生理功能有重要作用[4]。第5跖骨骨折不愈合或復位不佳容易導致足部負重時疼痛及后期創傷性關節炎等并發 癥。
對于骨質良好、近端骨塊無粉碎的患者，常用螺釘或克氏針鋼絲張力帶內固定[5-6]。但對于近端撕脫骨折塊粉碎的患者，螺釘難以固定，且容易造成骨折塊爆裂，而鋼絲、螺釘尾部也可能引起皮膚刺激、穿鞋不適。因此學者們提出了大量改良術式，如李輝等[7]采用帶線錨釘縫合固定腓骨肌腱，具有操作簡便、剝離范圍小、減少對第5跖骨基底部血供的破壞、無需二次手術等優點；但將腓骨肌腱直接固定在第5跖骨基底部，不僅腱-骨愈合時間長，只有腱-骨完全愈合后才能行走，而且去除第5跖骨基底部粉碎骨折塊不利于骰跖關節面恢復，后期可能發生關節紊亂和關節活動受限。趙晶晶等[8]根據第5跖骨基底部解剖形態與尺骨遠端相似，提出采用尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板治療第5跖骨基底部骨折，縮短了骨折愈合時間，患者可早期下地功能鍛煉。但對于骨折塊較小或粉碎骨折，螺釘易造成近端骨折塊爆裂，而且兩弓齒嵌入粗隆骨折塊進行固定的把持力不夠。
我們認為克氏針錨釘張力帶治療具有以下優勢：① 選用直徑1 mm克氏針，對細小骨折塊可起到有效固定，又避免造成骨折塊爆裂。② 采用帶線錨釘編織縫合固定，能有效對抗腓骨短肌的牽拉及術后骨折再移位的發生，并使兩骨折端加壓緊密接觸，有利于骨折早期愈合。③ 錨線的固定強度與鋼絲無明顯差異，采用帶線錨釘既可編織縫合加強固定效果，又能避免鋼絲對皮膚的干擾刺激；另外，錨釘為鈦金屬，排斥反應較小，尾線為可吸收縫線，二次手術只需于近端作一小切口取出克氏針即可，大大降低了二次創傷。本組術后均取得滿意療效。但需注意采用該方法固定時，切口需沿第5跖骨軸線向基底部近端延伸2 cm，易損傷腓腸神經跖側分支，術中需仔細保護；選擇錨釘長度及植入方向也應避免損傷足底屈肌腱。
第5跖骨基底部撕脫骨折是一種常見的足部骨折，骨折移位小且較穩定時，保守治療即可取得滿意效果[1]；而骨折移位超過2 mm或累及跖骰關節面超過30%時，應手術治療[2]。目前以空心螺釘或克氏針鋼絲張力帶內固定為主，但近端骨折塊粉碎時，螺釘無法滿意固定，克氏針鋼絲張力帶固定后容易出現皮膚刺激等問題。2011年8月－2013年10月，我科采用克氏針錨釘張力帶治療第5跖骨基底部粉碎性撕脫骨折26例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女10例；年齡18～52歲，平均34.5歲。均為扭傷。左側11例，右側15例。按照Lawrence和Botte解剖分區[3]，均為Ⅰ區骨折，即基底部撕脫骨折并分離移位；骨折塊均較粉碎且移位超過2 mm，18例波及跖骰關節面骨折塊移位。受傷至手術時間2～9 d，平均4 d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側髖部墊高，使患肢處于內旋位。以第5跖骨基底部為中心縱行切開，注意保護切口附近的腓腸神經跖側分支，顯露基底部骨折塊。清除游離的細小骨折塊，保留有軟組織附著的骨折塊，用7號絲線縫合附著于近端骨折塊的腓骨短肌腱用以輔助復位，外翻踝關節同時牽拉7號絲線復位骨折塊。探查明確關節面骨折塊及外側脊平整、連續，無明顯臺階感后，用1～2枚直徑1 mm克氏針固定。進針點位于第5跖骨基底粗隆頂部，與骨干縱軸成30°、足水平面10°方向向前內側鉆入，穿過對側骨皮質，將骨折塊固定于跖骨干，正、側、斜3個方位透視檢查骨折塊復位滿意。然后在第5跖骨基底向遠端2.0～2.5 cm處，偏外側、垂直于腓骨短肌腱走行方向打入1枚直徑5 mm錨釘，再次正、側、斜3個方位透視檢查錨釘位置及骨折塊位置滿意。將錨釘帶線在腓骨短肌腱止點處繞過克氏針行“8”字張力帶縫合，再編織收緊后將克氏針剪短折彎，縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢石膏固定2周。第2天開始踝關節肌肉伸縮鍛煉；8周內患肢不負重，允許主動屈伸踝關節，避免足部過度跖屈、內翻；9周后開始穿充氣式短腿行走支具部分負重；12～16周根據骨折愈合情況，允許患者完全負重及增加行走距離。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚刺激等并發癥發生。術后20例獲隨訪，隨訪時間8～18個月，平均13個月。X線片復查示，無內固定物斷裂、骨折復位丟失、骨折不愈合或遲緩愈合等并發癥發生（圖 1）。骨折愈合時間75～98 d，平均87 d；完全下地負重時間12～14周，術后8～18個月取出克氏針。末次隨訪時，根據美國矯形足踝協會（AO FAS）中前足功能評分標準評分為85～100分，平均92分；疼痛視覺模擬評分（VAS）為0～2分，平均0.6 分。
圖1
患者，男，52歲，右側第5跖骨基底部粉碎性撕脫骨折X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后3個月
3 討論
第5跖骨基底部是足外側縱弓和橫弓的重要組成部分，其上附著的腓骨短肌腱能協助完成足跖屈和外翻，與第5跖骨基底部連結的骨間韌帶是維持足弓的結構之一，因此第5跖骨基底部對維持足的正常形態及生理功能有重要作用[4]。第5跖骨骨折不愈合或復位不佳容易導致足部負重時疼痛及后期創傷性關節炎等并發 癥。
對于骨質良好、近端骨塊無粉碎的患者，常用螺釘或克氏針鋼絲張力帶內固定[5-6]。但對于近端撕脫骨折塊粉碎的患者，螺釘難以固定，且容易造成骨折塊爆裂，而鋼絲、螺釘尾部也可能引起皮膚刺激、穿鞋不適。因此學者們提出了大量改良術式，如李輝等[7]采用帶線錨釘縫合固定腓骨肌腱，具有操作簡便、剝離范圍小、減少對第5跖骨基底部血供的破壞、無需二次手術等優點；但將腓骨肌腱直接固定在第5跖骨基底部，不僅腱-骨愈合時間長，只有腱-骨完全愈合后才能行走，而且去除第5跖骨基底部粉碎骨折塊不利于骰跖關節面恢復，后期可能發生關節紊亂和關節活動受限。趙晶晶等[8]根據第5跖骨基底部解剖形態與尺骨遠端相似，提出采用尺骨遠端鎖定加壓鉤鋼板治療第5跖骨基底部骨折，縮短了骨折愈合時間，患者可早期下地功能鍛煉。但對于骨折塊較小或粉碎骨折，螺釘易造成近端骨折塊爆裂，而且兩弓齒嵌入粗隆骨折塊進行固定的把持力不夠。
我們認為克氏針錨釘張力帶治療具有以下優勢：① 選用直徑1 mm克氏針，對細小骨折塊可起到有效固定，又避免造成骨折塊爆裂。② 采用帶線錨釘編織縫合固定，能有效對抗腓骨短肌的牽拉及術后骨折再移位的發生，并使兩骨折端加壓緊密接觸，有利于骨折早期愈合。③ 錨線的固定強度與鋼絲無明顯差異，采用帶線錨釘既可編織縫合加強固定效果，又能避免鋼絲對皮膚的干擾刺激；另外，錨釘為鈦金屬，排斥反應較小，尾線為可吸收縫線，二次手術只需于近端作一小切口取出克氏針即可，大大降低了二次創傷。本組術后均取得滿意療效。但需注意采用該方法固定時，切口需沿第5跖骨軸線向基底部近端延伸2 cm，易損傷腓腸神經跖側分支，術中需仔細保護；選擇錨釘長度及植入方向也應避免損傷足底屈肌腱。
