引用本文： 印飛, 孫振中, 宋升, 韋旭明, 馬運宏, 劉軍, 周明, 莊胤. 肘前方入路治療Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折合并Regan-Morrey Ⅱ型尺骨冠狀突骨折. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 783-784. doi: 10.7507/1002-1892.20150167 復制
手術治療肘關節周圍骨折可采取肘前方入路、后方入路及內外側聯合入路，不同入路有不同適應證。目前，有關MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折手術入路選擇的報道較少。2010年1月－2013年6月，我們收治8 例MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折患者，行肘關節前方入路、Herbert螺釘固定治療，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡27～53歲，平均36.4歲。左側3例，右側5例。致傷原因：高處墜落傷3例，摔傷5例。橈骨小頭骨折塊均位于肘關節前方，無側副韌帶斷裂。受傷至手術時間4～10 d，平均4.6 d。
1.2 手術方法
于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于可透視桌上，常規消毒后驅血上氣囊止血帶。取肘關節前側正中入路S形切開皮膚，分離皮下筋膜組織，結扎正中靜脈；鈍性分離肱二頭肌腱膜，于肱動脈及正中神經之間入路，向兩側牽開肱動脈及正中神經，暴露肱肌附著點；切開前關節囊、韌帶，顯露尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折處；患肢旋前充分暴露橈骨小頭，清除骨折端血腫，骨膜剝離器撬撥復位，3.0 mm Herbert螺釘固定，尾端埋入關節軟骨下，同法固定尺骨冠狀突骨折。復位固定后行側方應力試驗確定肘關節穩定性。沖洗切口、止血，逐層縫合，常規放置引流管。
1.3 術后處理
術后常規預防性使用抗生素48 h，口服吲哚美辛3周；引流量＜30 mL/d后拔除引流管。前臂旋前、肘關節屈曲90°石膏托固定3 d后，開始肘關節被動屈伸及前臂旋轉鍛煉；術后2周開始主動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。
2 結果
術中無血管、神經損傷，術后切口均Ⅰ期愈合。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間16～27個月，平均18.6個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～4 個月，平均2.8個月；隨訪期間無異位骨化、創傷性骨關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，Mayo肘關節功能評分86～95分，平均92.3分；其中優5例，良3例，優良率100%。肘關節屈伸活動范圍96～145°，平均128°；前臂旋轉活動范圍140～170°，平均150°。見圖 1。
圖1
患者，男，33歲，左側MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后21個月正位X線片示骨折愈合 ? 術后21個月患者肘關節屈伸功能 ? 術后21個月患者前臂旋轉功能
3 討論
肘關節手術入路主要有內外側聯合入路、后方入路及前方入路。內外側聯合入路容易暴露橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折及內側副韌帶[1]，但手術切口大、手術時間長。此外，內外側聯合入路中，橈骨小頭骨折手術通常采用Kocher入路（即后外側入路）[2]，該入路切開關節囊時往往需游離尺外側副韌帶，在一定程度上影響了肘關節后外側旋轉的穩定性[3]，手術過程中易損傷骨間背神經[4]；尺骨冠狀突骨折通常采用內側切口[5]，但經屈肌、旋前圓肌間隙進入時易損傷尺神經。臨床上也常使用肘關節后側切口輔助鷹嘴截骨治療橈骨小頭骨折合并尺骨冠狀突骨折，通過向上提拉內外側皮瓣可同時顯露肘關節內外側結構，避免了對淺表皮神經的牽拉剝離傷[6]；但該入路需向內、外側擴大剝離，對肘關節后方軟組織損傷大、術中出血較多，增加了術后組織粘連的風險，且尺骨鷹嘴截骨后存在不愈合及畸形愈合風險。肘關節前方入路治療橈骨小頭骨折合并尺骨冠狀突骨折是通過肱二頭肌內、外間隙進入，可同時顯露橈骨小頭前方骨折塊及尺骨冠狀突骨折，允許直視下復位尺骨冠狀突骨折，較后側切口及內側切口顯露更直觀，復位更簡便[7]；且該入路對軟組織剝離較內外側聯合入路少，符合微創原則[8]。
本組8例患者均為MasonⅡ型橈骨小頭前側骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折，術前查體及MRI提示無側副韌帶斷裂。術中通過前方入路，經肱動脈及正中神經間隙進入，向橈側牽拉肱動脈，向尺側牽拉正中神經，避免了對正中神經肌支的牽拉損傷。同時前方單切口手術時間短、出血量少，減少了術后制動時間，利于患者術后早期功能鍛煉。另一方面，Herbert螺釘固定小骨折塊具有雙頭加壓作用，力學性能可靠，螺釘釘尾埋入骨面，無需二次手術取出，不影響關節活動，利于早期功能鍛煉。
手術治療肘關節周圍骨折可采取肘前方入路、后方入路及內外側聯合入路，不同入路有不同適應證。目前，有關MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折手術入路選擇的報道較少。2010年1月－2013年6月，我們收治8 例MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折患者，行肘關節前方入路、Herbert螺釘固定治療，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡27～53歲，平均36.4歲。左側3例，右側5例。致傷原因：高處墜落傷3例，摔傷5例。橈骨小頭骨折塊均位于肘關節前方，無側副韌帶斷裂。受傷至手術時間4～10 d，平均4.6 d。
1.2 手術方法
于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于可透視桌上，常規消毒后驅血上氣囊止血帶。取肘關節前側正中入路S形切開皮膚，分離皮下筋膜組織，結扎正中靜脈；鈍性分離肱二頭肌腱膜，于肱動脈及正中神經之間入路，向兩側牽開肱動脈及正中神經，暴露肱肌附著點；切開前關節囊、韌帶，顯露尺骨冠狀突骨折及橈骨小頭骨折處；患肢旋前充分暴露橈骨小頭，清除骨折端血腫，骨膜剝離器撬撥復位，3.0 mm Herbert螺釘固定，尾端埋入關節軟骨下，同法固定尺骨冠狀突骨折。復位固定后行側方應力試驗確定肘關節穩定性。沖洗切口、止血，逐層縫合，常規放置引流管。
1.3 術后處理
術后常規預防性使用抗生素48 h，口服吲哚美辛3周；引流量＜30 mL/d后拔除引流管。前臂旋前、肘關節屈曲90°石膏托固定3 d后，開始肘關節被動屈伸及前臂旋轉鍛煉；術后2周開始主動屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。
2 結果
術中無血管、神經損傷，術后切口均Ⅰ期愈合。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間16～27個月，平均18.6個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間2～4 個月，平均2.8個月；隨訪期間無異位骨化、創傷性骨關節炎等并發癥發生。末次隨訪時，Mayo肘關節功能評分86～95分，平均92.3分；其中優5例，良3例，優良率100%。肘關節屈伸活動范圍96～145°，平均128°；前臂旋轉活動范圍140～170°，平均150°。見圖 1。
圖1
患者，男，33歲，左側MasonⅡ型橈骨小頭骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后21個月正位X線片示骨折愈合 ? 術后21個月患者肘關節屈伸功能 ? 術后21個月患者前臂旋轉功能
3 討論
肘關節手術入路主要有內外側聯合入路、后方入路及前方入路。內外側聯合入路容易暴露橈骨小頭、尺骨冠狀突骨折及內側副韌帶[1]，但手術切口大、手術時間長。此外，內外側聯合入路中，橈骨小頭骨折手術通常采用Kocher入路（即后外側入路）[2]，該入路切開關節囊時往往需游離尺外側副韌帶，在一定程度上影響了肘關節后外側旋轉的穩定性[3]，手術過程中易損傷骨間背神經[4]；尺骨冠狀突骨折通常采用內側切口[5]，但經屈肌、旋前圓肌間隙進入時易損傷尺神經。臨床上也常使用肘關節后側切口輔助鷹嘴截骨治療橈骨小頭骨折合并尺骨冠狀突骨折，通過向上提拉內外側皮瓣可同時顯露肘關節內外側結構，避免了對淺表皮神經的牽拉剝離傷[6]；但該入路需向內、外側擴大剝離，對肘關節后方軟組織損傷大、術中出血較多，增加了術后組織粘連的風險，且尺骨鷹嘴截骨后存在不愈合及畸形愈合風險。肘關節前方入路治療橈骨小頭骨折合并尺骨冠狀突骨折是通過肱二頭肌內、外間隙進入，可同時顯露橈骨小頭前方骨折塊及尺骨冠狀突骨折，允許直視下復位尺骨冠狀突骨折，較后側切口及內側切口顯露更直觀，復位更簡便[7]；且該入路對軟組織剝離較內外側聯合入路少，符合微創原則[8]。
本組8例患者均為MasonⅡ型橈骨小頭前側骨折合并Regan-MorreyⅡ型尺骨冠狀突骨折，術前查體及MRI提示無側副韌帶斷裂。術中通過前方入路，經肱動脈及正中神經間隙進入，向橈側牽拉肱動脈，向尺側牽拉正中神經，避免了對正中神經肌支的牽拉損傷。同時前方單切口手術時間短、出血量少，減少了術后制動時間，利于患者術后早期功能鍛煉。另一方面，Herbert螺釘固定小骨折塊具有雙頭加壓作用，力學性能可靠，螺釘釘尾埋入骨面，無需二次手術取出，不影響關節活動，利于早期功能鍛煉。
