引用本文： 周宇, 李強, 李森愷, 周傳德, 李峰永, 曹玉嬌, 張思婭, 魏蜀一, 趙陽. 脫細胞同種異體真皮與口腔黏膜及自體皮膚混合微粒移植再造陰道. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 761-765. doi: 10.7507/1002-1892.20150163 復制
手術是治療先天性無陰道唯一有效的治療手段[1]。陰道再造方法繁多，術式爭論焦點在于襯里材料的選擇，其種類及方法決定了再造陰道外形，以及功能是否接近正常陰道黏膜[2-8]。根據“同源相濟”的原則，應用口腔黏膜微粒再造陰道黏膜可獲得良好效果；但也存在攣縮率較高，為降低術后攣縮率需長期佩戴模具的缺點。為改善患者術后體驗，縮短佩戴模具時間，我們擬加用脫細胞同種異體真皮，為口腔黏膜微粒提供“支架”結構，為再造復層結構陰道奠定基礎。2006年7月－2013年6月，我們收治先天性無陰道患者67例，2010年7月前收治患者均采用單純口腔黏膜及自體皮膚混合微粒再造陰道，之后改進手術方法，根據患者意愿選擇混合微粒或聯合脫細胞同種異體真皮（規格5 cm×6 cm；北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）再造陰道。現回顧接受兩種術式患者的臨床資料，探討聯合脫細胞同種異體真皮重建陰道的療效以及優勢，以期為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2006年7月－2013年6月，47例采用單純口腔黏膜及自體皮膚混合微粒（對照組）再造陰道，20例聯合脫細胞同種異體真皮（試驗組）。試驗組患者年齡18～32歲，平均23.15歲；對照組患者年齡16～39歲，平均23.45歲。兩組患者年齡比較差異無統計學意義（t=0.233，P=0.816）。查體見兩組患者均為女性外貌，第2性征發育良好，外陰為女性外觀，于尿道下方可見陰道殘跡，無正常陰道結構。肛診未觸及子宮及宮頸；盆腔B超檢查提示子宮發育不良，大多為幼稚子宮或始基子宮，雙側卵巢發育良好。性激素水平正常。對照組中2例存在一側腎臟輸尿管異常伴發脊柱畸形。
1.2 手術方法
1.2.1 混合微粒制備
標記腮腺導管開口位置，于雙側頰部以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，點狀切取黏膜，以眼科剪剪成直徑約0.7 mm微粒，平鋪于計數板上，密度約25個/cm2。美蘭劃線標記小陰唇及陰蒂包皮切口，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，切取多余陰蒂包皮及小陰唇皮膚，剪成直徑約0.7 mm微粒。將口腔黏膜微粒與皮膚微粒以1∶2比例混合，備用。口腔供區用止血紗布填塞壓迫止 血。
1.2.2 陰道成形術
患者取截石位平臥，留置12號Foley導尿管并固定。① 助手將示指放入肛門內引導，于陰道殘跡插入長針頭，回抽無氣、無血、無尿后，向組織內推注添加亞甲藍溶液的腫脹麻醉藥物100 mL（1 mL亞甲藍+0.25%利多卡因+20 萬 U腎上腺素），造穴過程中密切觀察尿液顏色是否變藍，以排除陰道尿道瘺。② 術者于陰道殘跡“十”字切開，以組織剪銳性分離及手指鈍性剝離加深腔穴，注意保護尿道及直腸。當腔穴深達8～10 cm、寬3.5～4.0 cm后，停止剝離。冷光源拉鉤拉開腔穴，直視下創面充分電凝止血。③ 試驗組將脫細胞同種異體真皮以1∶4拉網（圖 1），縫合成套狀，套在軟彈帶側孔再造陰道模具（專利號：200810222002.X，以下簡稱軟模具）頭端，將混合微粒涂抹在真皮網孔內，置入再造腔穴中。對照組直接將混合微粒涂抹于軟模具表面。軟模具內填塞無菌紗條，并固定于陰道外口周圍軟組織上，用會陰手術后包扎固定帶加壓包扎。再次檢查尿色是否清亮，有無出血。
圖1
試驗組術中將脫細胞同種異體真皮以1∶4拉網 ? ?1.3 術后處理
術后兩組處理一致。預防性應用抗生素48 h；囑患者嚴格臥床休息，進清流食6 d；期間給予止血、補液、對癥支持治療。每日觀察滲出量，若外層敷料滲出較多，需及時更換并加壓包扎。術后第7天更換軟模具內紗條，保留軟模具固定線，此時可見腔穴創面大部分愈合，患者可進流食，排便后常規換藥。術后第14天剪除軟模具固定線，取出模具，觀察腔穴創面50%～70%上皮化后，沖洗創面，重新置入軟模具，填塞無菌紗條。同時拔除導尿管，觀察排尿無困難后出院。
患者出院后由家屬為其每日更換模具內紗條，為規避軟模具與再造陰道摩擦而繼發術后出血風險，囑患者禁止自行取出軟模具，家屬可直接在軟模具內為其進行陰道沖洗。更換模具內紗條時，若紗條均無血性液體，視為創面已完全愈合。術后1個月復查，若創面上皮化已完成，指導患者更換直徑3 cm、長10 cm的硬質陰道模具（以下稱硬模具）；若未完成，則繼續觀察，待上皮化后再更換。
1.4 療效觀測指標
記錄兩組手術時間以及術中出血量。術后1、3、6、12個月定期隨訪，若第4次復查仍未脫離模具，則按醫囑繼續隨訪。療效評價內容：① 測量再造陰道深度、周徑、容積。測量方法：應用牙科印模材料對陰道腔穴進行塑形，直接測量模型深度及周徑，采用排水法測量容積。② 記錄創面上皮化時間及脫離模具時間。再造陰道無出血、創面完全愈合定義為創面上皮化時間，此時可更換硬模具。以患者連續24 h不佩戴硬模具，且陰道深度、容積無明顯變化，定義為脫離模具成功；手術完成至脫離模具成功時間即為脫離模具時間。③ 患者連續佩戴硬模具6個月后可有性生活，對有性生活患者應用女性性功能量表 （FSFI）[9]進行性功能評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組陰道成形術手術時間為（1.89±0.13） h，術中出血量為（67.00±10.44）mL；對照組分別為（1.81±0.17）h、（67.98±8.64）mL；兩組以上兩指標比較，差異均無統計學意義（t= -1.922，P=0.059；t=0.398，P=0.692）。兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間11～38個月，平均16.08個月；其中試驗組15例、對照組29例有性生活。對照組4例因術后出血創面愈合欠佳，通過后期模具頂壓，未出現再造陰道狹窄；試驗組2例因術后出血導致部分脫細胞同種異體真皮成活欠佳，但遠期未出現再造陰道狹窄。兩組創面上皮化時間比較，差異無統計學意義（t= -1.938，P=0.057），但試驗組術后脫離模具時間顯著短于對照組，比較差異有統計學意義（t=7.020，P=0.000）。見表 1。隨訪觀察見再造陰道濕潤、光滑、富有彈性，內無毛發生長，3個月后可見淡黃色分泌物，性生活無需外源性潤滑劑，周徑及深度適宜，外觀及功能均接近正常陰道。末次隨訪時，兩組再造陰道深度、周徑及容積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。除對照組1例患者FSFI評分＜23分、診斷為性功能不良外，其余患者性功能均正常。兩組FSFI評分以及各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。術區隱蔽，體表部位無瘢痕。供區無張口受限。見圖 2。
表1
兩組創面上皮化時間、脫離模具時間以及再造陰道深度、周徑及容積比較（
表2
兩組患者再造陰道術后性功能FSFI評分比較（3 討論
基于混合微粒游離移植再造陰道的術式適用于診斷為先天性無陰道、先天性陰道閉鎖、易性癖、性發育疾病需重建全部或部分陰道的患者。而存在尿生殖竇畸形，如陰道與尿道甚至直腸共道共開口，腫瘤術后及外傷后陰道缺損的患者不能應用該術式。為保證本研究納入患者的同質性，本次只選取診斷為先天性無陰道的患者作為研究對象。
自1817 Dupuytrin首次采用單純會陰造穴施行陰道再造術以來，目前已有100多種陰道再造術式，術式爭論焦點主要集中于覆蓋再造陰道創面的襯里組織選擇，襯里移植物的種類及手術方法決定了再造陰道是否接近于正常陰道，內壁是否接近正常黏膜功能，術后性生活是否需要潤滑劑等問題。2003年，Ye?im等[10]和Lin等[11]先后報道了應用自體口腔黏膜行陰道再造術，術后再造陰道濕潤光滑，體表無瘢痕，性生活滿意，但對口腔損傷較大。我們經過前期動物實驗，自2006年首次將口腔黏膜微粒游離移植陰道再造術應用于臨床，隨訪顯示術后供區無畸形，再造陰道濕潤光滑，有分泌功能，接近正常陰道，術后效果良好[12-15]。本研究中兩組患者再造陰道大體外觀均接近正常，未出現遠期攣縮現象，且無組間差異，表明以點狀微粒黏膜再造片狀黏膜可行 。
脫細胞同種異體真皮作為安全的植入產品已廣泛應用于臨床，且可作為生物支架，保留細胞外基質和相對完整的基底膜，不僅提供了復層結構，還可供上皮細胞爬行[16-18]。脫離模具時間作為術后遠期效果評價指標，本研究中試驗組較對照組顯著縮短，說明網狀脫細胞同種異體真皮不僅填充了空間，給混合微粒預留了生存空間，還提供了可靠的支架結構，供黏膜及皮膚微粒攀爬，即網格處的上皮為真皮及表皮共同構成，一定程度上使再造陰道部分達到復層結構。雖然創面愈合時間略延長，但此支架結構有效地抵抗了術后再造陰道的攣縮，發揮了穩定腔穴的作用。值得注意的是脫離模具時間僅作為評價術后遠期效果指標，但患者不是在該時間點后可永久脫離模具。在臨床觀察中，我們發現該時間點后若患者有固定性生活，可無需再佩戴模具亦可以保持腔穴穩定；若患者無固定性生活，需每周佩戴模具1～3次，每次30 min～2 h，可保持腔穴穩定，無陰道攣縮發生。
先天性無陰道患者由于子宮發育不良，已基本喪失生育能力，因此再造陰道功能評價中，女性性功能是重點關注部分。我們采用FSFI自評標準化量表進行調查，包括性欲、性興奮、陰道濕潤度、性高潮和性滿意度等方面。本研究中絕大多數患者對術后效果較滿意，我們認為不排除患者因自身缺陷而缺乏自信，對性功能要求不高這一因素。患者性欲及性興奮評分稍低也從一側面印證了該因素的存在。本研究兩組患者FSFI評分以及各項評分比較，差異均無統計學意義，提示兩種術式均能獲得較好療效。僅對照組1例患者評分＜23分，分析原因可能是為減少術后攣縮，術中陰道造穴直徑大于3 cm，術后長期佩戴的硬質模具直徑為3 cm，性生活時由于自覺陰道相對松弛而致不滿意。我們選擇再造陰道的襯里材料為口腔黏膜微粒，因其組織學結構與正常陰道上皮結構相似，形成的陰道壁光滑有彈性，且具有分泌功能，因此所有患者性生活時均未出現干澀、破潰、出血、疼痛等不適，陰道濕潤度、性滿意度及疼痛評分均較高。
綜上述，我們認為同種異體真皮聯合口腔黏膜及自體皮膚混合微粒重建陰道適用于先天性無陰道患者。聯合脫細胞異體真皮雖然對遠期效果無明顯改善，但可有效抵抗腔穴攣縮，大大縮短模具佩戴時間，提高患者生活質量。如何加快術后創面愈合速度及是否加入多向分化BMSCs是下一步研究方向。
手術是治療先天性無陰道唯一有效的治療手段[1]。陰道再造方法繁多，術式爭論焦點在于襯里材料的選擇，其種類及方法決定了再造陰道外形，以及功能是否接近正常陰道黏膜[2-8]。根據“同源相濟”的原則，應用口腔黏膜微粒再造陰道黏膜可獲得良好效果；但也存在攣縮率較高，為降低術后攣縮率需長期佩戴模具的缺點。為改善患者術后體驗，縮短佩戴模具時間，我們擬加用脫細胞同種異體真皮，為口腔黏膜微粒提供“支架”結構，為再造復層結構陰道奠定基礎。2006年7月－2013年6月，我們收治先天性無陰道患者67例，2010年7月前收治患者均采用單純口腔黏膜及自體皮膚混合微粒再造陰道，之后改進手術方法，根據患者意愿選擇混合微粒或聯合脫細胞同種異體真皮（規格5 cm×6 cm；北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）再造陰道。現回顧接受兩種術式患者的臨床資料，探討聯合脫細胞同種異體真皮重建陰道的療效以及優勢，以期為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2006年7月－2013年6月，47例采用單純口腔黏膜及自體皮膚混合微粒（對照組）再造陰道，20例聯合脫細胞同種異體真皮（試驗組）。試驗組患者年齡18～32歲，平均23.15歲；對照組患者年齡16～39歲，平均23.45歲。兩組患者年齡比較差異無統計學意義（t=0.233，P=0.816）。查體見兩組患者均為女性外貌，第2性征發育良好，外陰為女性外觀，于尿道下方可見陰道殘跡，無正常陰道結構。肛診未觸及子宮及宮頸；盆腔B超檢查提示子宮發育不良，大多為幼稚子宮或始基子宮，雙側卵巢發育良好。性激素水平正常。對照組中2例存在一側腎臟輸尿管異常伴發脊柱畸形。
1.2 手術方法
1.2.1 混合微粒制備
標記腮腺導管開口位置，于雙側頰部以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，點狀切取黏膜，以眼科剪剪成直徑約0.7 mm微粒，平鋪于計數板上，密度約25個/cm2。美蘭劃線標記小陰唇及陰蒂包皮切口，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，切取多余陰蒂包皮及小陰唇皮膚，剪成直徑約0.7 mm微粒。將口腔黏膜微粒與皮膚微粒以1∶2比例混合，備用。口腔供區用止血紗布填塞壓迫止 血。
1.2.2 陰道成形術
患者取截石位平臥，留置12號Foley導尿管并固定。① 助手將示指放入肛門內引導，于陰道殘跡插入長針頭，回抽無氣、無血、無尿后，向組織內推注添加亞甲藍溶液的腫脹麻醉藥物100 mL（1 mL亞甲藍+0.25%利多卡因+20 萬 U腎上腺素），造穴過程中密切觀察尿液顏色是否變藍，以排除陰道尿道瘺。② 術者于陰道殘跡“十”字切開，以組織剪銳性分離及手指鈍性剝離加深腔穴，注意保護尿道及直腸。當腔穴深達8～10 cm、寬3.5～4.0 cm后，停止剝離。冷光源拉鉤拉開腔穴，直視下創面充分電凝止血。③ 試驗組將脫細胞同種異體真皮以1∶4拉網（圖 1），縫合成套狀，套在軟彈帶側孔再造陰道模具（專利號：200810222002.X，以下簡稱軟模具）頭端，將混合微粒涂抹在真皮網孔內，置入再造腔穴中。對照組直接將混合微粒涂抹于軟模具表面。軟模具內填塞無菌紗條，并固定于陰道外口周圍軟組織上，用會陰手術后包扎固定帶加壓包扎。再次檢查尿色是否清亮，有無出血。
圖1
試驗組術中將脫細胞同種異體真皮以1∶4拉網 ? ?1.3 術后處理
術后兩組處理一致。預防性應用抗生素48 h；囑患者嚴格臥床休息，進清流食6 d；期間給予止血、補液、對癥支持治療。每日觀察滲出量，若外層敷料滲出較多，需及時更換并加壓包扎。術后第7天更換軟模具內紗條，保留軟模具固定線，此時可見腔穴創面大部分愈合，患者可進流食，排便后常規換藥。術后第14天剪除軟模具固定線，取出模具，觀察腔穴創面50%～70%上皮化后，沖洗創面，重新置入軟模具，填塞無菌紗條。同時拔除導尿管，觀察排尿無困難后出院。
患者出院后由家屬為其每日更換模具內紗條，為規避軟模具與再造陰道摩擦而繼發術后出血風險，囑患者禁止自行取出軟模具，家屬可直接在軟模具內為其進行陰道沖洗。更換模具內紗條時，若紗條均無血性液體，視為創面已完全愈合。術后1個月復查，若創面上皮化已完成，指導患者更換直徑3 cm、長10 cm的硬質陰道模具（以下稱硬模具）；若未完成，則繼續觀察，待上皮化后再更換。
1.4 療效觀測指標
記錄兩組手術時間以及術中出血量。術后1、3、6、12個月定期隨訪，若第4次復查仍未脫離模具，則按醫囑繼續隨訪。療效評價內容：① 測量再造陰道深度、周徑、容積。測量方法：應用牙科印模材料對陰道腔穴進行塑形，直接測量模型深度及周徑，采用排水法測量容積。② 記錄創面上皮化時間及脫離模具時間。再造陰道無出血、創面完全愈合定義為創面上皮化時間，此時可更換硬模具。以患者連續24 h不佩戴硬模具，且陰道深度、容積無明顯變化，定義為脫離模具成功；手術完成至脫離模具成功時間即為脫離模具時間。③ 患者連續佩戴硬模具6個月后可有性生活，對有性生活患者應用女性性功能量表 （FSFI）[9]進行性功能評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組陰道成形術手術時間為（1.89±0.13） h，術中出血量為（67.00±10.44）mL；對照組分別為（1.81±0.17）h、（67.98±8.64）mL；兩組以上兩指標比較，差異均無統計學意義（t= -1.922，P=0.059；t=0.398，P=0.692）。兩組患者術后均獲隨訪，隨訪時間11～38個月，平均16.08個月；其中試驗組15例、對照組29例有性生活。對照組4例因術后出血創面愈合欠佳，通過后期模具頂壓，未出現再造陰道狹窄；試驗組2例因術后出血導致部分脫細胞同種異體真皮成活欠佳，但遠期未出現再造陰道狹窄。兩組創面上皮化時間比較，差異無統計學意義（t= -1.938，P=0.057），但試驗組術后脫離模具時間顯著短于對照組，比較差異有統計學意義（t=7.020，P=0.000）。見表 1。隨訪觀察見再造陰道濕潤、光滑、富有彈性，內無毛發生長，3個月后可見淡黃色分泌物，性生活無需外源性潤滑劑，周徑及深度適宜，外觀及功能均接近正常陰道。末次隨訪時，兩組再造陰道深度、周徑及容積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。除對照組1例患者FSFI評分＜23分、診斷為性功能不良外，其余患者性功能均正常。兩組FSFI評分以及各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。術區隱蔽，體表部位無瘢痕。供區無張口受限。見圖 2。
表1
兩組創面上皮化時間、脫離模具時間以及再造陰道深度、周徑及容積比較（
表2
兩組患者再造陰道術后性功能FSFI評分比較（3 討論
基于混合微粒游離移植再造陰道的術式適用于診斷為先天性無陰道、先天性陰道閉鎖、易性癖、性發育疾病需重建全部或部分陰道的患者。而存在尿生殖竇畸形，如陰道與尿道甚至直腸共道共開口，腫瘤術后及外傷后陰道缺損的患者不能應用該術式。為保證本研究納入患者的同質性，本次只選取診斷為先天性無陰道的患者作為研究對象。
自1817 Dupuytrin首次采用單純會陰造穴施行陰道再造術以來，目前已有100多種陰道再造術式，術式爭論焦點主要集中于覆蓋再造陰道創面的襯里組織選擇，襯里移植物的種類及手術方法決定了再造陰道是否接近于正常陰道，內壁是否接近正常黏膜功能，術后性生活是否需要潤滑劑等問題。2003年，Ye?im等[10]和Lin等[11]先后報道了應用自體口腔黏膜行陰道再造術，術后再造陰道濕潤光滑，體表無瘢痕，性生活滿意，但對口腔損傷較大。我們經過前期動物實驗，自2006年首次將口腔黏膜微粒游離移植陰道再造術應用于臨床，隨訪顯示術后供區無畸形，再造陰道濕潤光滑，有分泌功能，接近正常陰道，術后效果良好[12-15]。本研究中兩組患者再造陰道大體外觀均接近正常，未出現遠期攣縮現象，且無組間差異，表明以點狀微粒黏膜再造片狀黏膜可行 。
脫細胞同種異體真皮作為安全的植入產品已廣泛應用于臨床，且可作為生物支架，保留細胞外基質和相對完整的基底膜，不僅提供了復層結構，還可供上皮細胞爬行[16-18]。脫離模具時間作為術后遠期效果評價指標，本研究中試驗組較對照組顯著縮短，說明網狀脫細胞同種異體真皮不僅填充了空間，給混合微粒預留了生存空間，還提供了可靠的支架結構，供黏膜及皮膚微粒攀爬，即網格處的上皮為真皮及表皮共同構成，一定程度上使再造陰道部分達到復層結構。雖然創面愈合時間略延長，但此支架結構有效地抵抗了術后再造陰道的攣縮，發揮了穩定腔穴的作用。值得注意的是脫離模具時間僅作為評價術后遠期效果指標，但患者不是在該時間點后可永久脫離模具。在臨床觀察中，我們發現該時間點后若患者有固定性生活，可無需再佩戴模具亦可以保持腔穴穩定；若患者無固定性生活，需每周佩戴模具1～3次，每次30 min～2 h，可保持腔穴穩定，無陰道攣縮發生。
先天性無陰道患者由于子宮發育不良，已基本喪失生育能力，因此再造陰道功能評價中，女性性功能是重點關注部分。我們采用FSFI自評標準化量表進行調查，包括性欲、性興奮、陰道濕潤度、性高潮和性滿意度等方面。本研究中絕大多數患者對術后效果較滿意，我們認為不排除患者因自身缺陷而缺乏自信，對性功能要求不高這一因素。患者性欲及性興奮評分稍低也從一側面印證了該因素的存在。本研究兩組患者FSFI評分以及各項評分比較，差異均無統計學意義，提示兩種術式均能獲得較好療效。僅對照組1例患者評分＜23分，分析原因可能是為減少術后攣縮，術中陰道造穴直徑大于3 cm，術后長期佩戴的硬質模具直徑為3 cm，性生活時由于自覺陰道相對松弛而致不滿意。我們選擇再造陰道的襯里材料為口腔黏膜微粒，因其組織學結構與正常陰道上皮結構相似，形成的陰道壁光滑有彈性，且具有分泌功能，因此所有患者性生活時均未出現干澀、破潰、出血、疼痛等不適，陰道濕潤度、性滿意度及疼痛評分均較高。
綜上述，我們認為同種異體真皮聯合口腔黏膜及自體皮膚混合微粒重建陰道適用于先天性無陰道患者。聯合脫細胞異體真皮雖然對遠期效果無明顯改善，但可有效抵抗腔穴攣縮，大大縮短模具佩戴時間，提高患者生活質量。如何加快術后創面愈合速度及是否加入多向分化BMSCs是下一步研究方向。
