引用本文： 莊超, 周棟, 湯雪明, 徐南偉. 頸前路零切跡椎間融合內固定系統治療脊髓型頸椎病的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 751-755. doi: 10.7507/1002-1892.20150161 復制
頸前路減壓融合內固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療脊髓型頸椎病的經典術式，在減壓融合基礎上聯合應用鋼板內固定可增加頸椎穩定性，提高植骨融合率，目前已成為大多數頸前路手術的選擇[1-3]。然而聯合頸椎前路鋼板內固定也存在相應缺點，如手術暴露范圍和創傷擴大；鋼板可能壓迫椎前組織致術后吞咽困難；由于鋼板導致手術節段應力改變，會加速鄰近節段椎間盤退變；椎間融合器下沉，螺釘松動、斷裂等并發癥也有報道[4-6]。頸前路零切跡椎間融合內固定系統（Zero-profile interbody fusion and fixation device，Zero-P）是近年出現的一種新型一體式內固定裝置，它具備了頸椎椎間融合器及頸椎前路鋼板的優點，能夠完全容納于椎間隙中，具有明顯的椎間撐開效應，并獲得牢靠的即刻穩定性，恢復頸椎生理曲度，重建椎間隙高度，零切跡的設計同時也避免了內植物壓迫椎前組織導致的相關并發癥[7-8]。2011年4 月－2013年9月，我院采用Zero-P行頸前路手術治療26例脊髓型頸椎病患者，現回顧分析其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女14例；年齡43～82歲，平均58.3歲。病程3個月～10年，平均5.9年。均為脊髓型頸椎病患者。病變節段：C3、4 5例，C4、5 3例，C5、 6 6例，C6、7 12例。主要臨床癥狀為頸肩部及上肢疼痛，雙手精細活動能力降低，胸腹束帶感，行走不穩，四肢感覺肌力減退等；Hoffmann征均為陽性。術前均行頸椎正側位及動力位X線片、CT及MRI檢查，顯示頸椎退變，病變節段椎間隙狹窄，頸椎間盤突出，脊髓受壓。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，肩部墊高使頸椎自然后伸。作右側頸前橫切口，逐層分離充分顯露椎體前方，C臂X線機透視定位椎間隙，安裝椎體撐開器，常規處理椎間盤及椎體后緣骨贅，徹底減壓，撐開椎間隙，處理骨性終板直至新鮮滲血。試模后選擇合適大小的Zero-P（AO/Synthes公司，美國）并填塞自體碎骨，其中采用6號假體（假體高度6 mm）5例，7號假體（假體高度7 mm）14例，8號假體（假體高度8 mm）6例，9號假體（假體高度9 mm）1例。用假體送入器將其置入，松開撐開器，透視確定位置，正確位置為正位位于椎體正中，側位假體前緣位于椎體前緣后2 mm。瞄準器輔助下分別在上、下椎體植入固定螺釘各2枚，在確定螺釘長度合適后鎖緊。檢查無活動性出血，常規放置負壓引流，關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規脫水及激素治療；術后24 h拔除引流管，佩戴頸托下地活動，頸托制動1個月。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥情況，觀察患者術后有無吞咽不適以及癥狀持續時間。由同一醫師記錄各項評價指標：① 疼痛視覺模擬評分（VAS）。② 日本骨科協會（JOA）評分（17分法），并計算JOA改善率，公式為：（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%，JOA改善率≥75%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，＜25%為差。③ 頸椎功能障礙指數（NDI）評分。④ 術后攝頸椎正側位X線片測量頸椎Cobb角[3]及椎間隙高度，攝頸椎動力位X線片評價頸椎穩定性。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間75～ 140 min，平均105 min；術中出血量20～150 mL，平均45 mL。未發生手術部位感染、神經損傷、食道瘺、椎前血腫及腦脊液漏等并發癥。1例患者術后1周出現輕度吞咽不適，1個月后癥狀完全消失。26例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.3個月。術后患者臨床癥狀較術前有不同程度緩解。隨訪期間無內固定物移位或下沉、螺釘拔出或斷裂及頸椎不穩征象，術后12個月內均獲骨性融合。見圖 1。患者術后3、12個月時VAS評分、JOA評分、NDI、椎間隙高度及頸椎Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、12個月間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。術后12個月JOA改善率為78%±14%；末次隨訪時JOA評價獲優14例，良10例，中2例，優良率92.3%。
圖1
患者，女，62歲，C5、6脊髓型頸椎病 ? 術前頸椎側位X線片示頸椎退變，椎間隙狹窄 ? 術前頸椎MRI示C5、6節段脊髓受壓 ? 術后12個月頸椎正側位X線片示頸椎生理曲度及椎間隙高度改善，內固定物位置良好
Figure1.
A 62-year-old female patient with cervical spondylotic myelopathy at C5,6 ? Lateral X-ray film before operation,showing cervical degeneration and narrowing at C5,6 ? MRI before operation,showing C5,6 herniation and compression of spinal cord ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing improvement of cervical physiological curve and intervertebral space height,and good position of Zero-P
表1
手術前后患者各評價指標比較（n=26，3 討論
ACDF是治療脊髓型頸椎病的經典術式，該術式減壓徹底，能恢復頸椎生理彎曲及椎間隙高度，從而重建頸椎穩定性。自上世紀70年代以后，學者們提出在頸前路減壓植骨同時聯合頸前路鋼板內固定治療頸椎病，可明顯提高融合病變節段即刻穩定性，促進患者術后早期活動，并提高了植骨融合率及手術遠期效果，尤其對于多節段病變優勢更明顯。然而長期隨訪發現，頸椎前方植入鋼板也增加了許多術后并發癥，以吞咽困難較常見，該并發癥的發生與鋼板厚度有關；同時，頸前路鋼板也加速了手術鄰近節段退變，且隨著融合節段的增加，鋼板應力阻擋會導致植骨融合率下降并可能導致假關節形成[4, 9]。因此，如何在保證植骨融合前提下減少內固定器械相關并發癥，一直是脊柱外科研究熱點。
2008年2月，Zero-P獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準進入臨床，該系統由鈦合金接骨板及與之相連的聚醚醚酮材料椎間融合器組成，用于頸椎退變性疾病的手術治療。其適應證為C2～7節段的退變性頸椎疾病；禁忌證包括脊柱骨折、腫瘤、感染及嚴重骨質疏松。Scholz等[7]針對該新型內固定系統進行的尸體標本生物力學試驗結果表明，Zero-P與傳統頸前路鋼板聯合聚醚醚酮材料椎間融合器的力學固定效果相似，為其臨床應用奠定了生物力學基礎。Vaněk等[8]分別應用Zero-P及傳統內固定系統行頸前路椎間融合術治療頸椎病，隨訪結果表明Zero-P可提供與傳統內固定系統相似的生物力學穩定性。本研究隨訪結果亦顯示，采用Zero-P治療脊髓型頸椎病近期效果良好，患者JOA評分均較術前明顯恢復，末次隨訪時JOA優良率達92.3%，與Vaněk等[8]報道結果相似。
吞咽困難是傳統頸前路術后常見并發癥，文獻報道發生率可達10%～21%[6, 10]。術后早期吞咽困難可能與前路手術對頸前軟組織的牽拉刺激，導致軟組織腫脹有關，且癥狀可隨時間推移逐漸消失。但術后長時間存在的慢性吞咽困難則可能與傳統內固定物需占據一定頸前生理空間，并與食道后方軟組織反復摩擦相關。Zero-P設計的優點在于椎間融合器上自帶固定裝置，融合器植入后可將固定螺釘直接鉆入上、下椎體，無需附加椎體前方鋼板，椎間融合器未超出椎體前緣，不會對食道造成壓迫，從而減少了術后吞咽困難發生。本組26例患者中僅1 例術后1周內出現輕度吞咽不適，1個月后癥狀完全消失，也證明了上述觀點。我們認為鋼板對食道的直接刺激是術后吞咽困難發生的重要因素，但手術分離、牽拉、組織水腫、瘢痕形成等也是造成術后吞咽不適的可能原因，尤其是多節段手術牽拉刺激的影響更大，手術節段過長損傷喉上神經的機會增加，喉上神經損傷后會引起進食嗆咳。本組患者吞咽不適發生率較低，可能也與患者均為單節段手術有關。為降低吞咽不適的發生，我們的經驗是在分離頸前筋膜時，顯露目標椎間隙上、下椎體大部分即可，無需完全顯露整個椎體，避免不必要的損傷和牽拉。此外，Zero-P自帶螺釘通道，配有多種導向器以適應不同節段手術需求，操作簡便且縮短了手術時 間。
對于常規ACDF，仍需考慮螺釘與鋼板界面的內固定物相關并發癥，包括螺釘松動、螺釘拔出、鋼板斷裂等，雖然以上并發癥較少見，但其引起的后果是致命性的[11-13]。Zero-P的螺釘和融合器為鎖定形式連接，且螺釘相對較粗，使上、下椎體與融合器形成牢固固定，降低了術后相關并發癥發生率，有效保持了頸椎生理曲度及椎間隙高度。頸前路手術的主要目的是去除脊髓受壓、恢復椎管容積，故需要徹底清除髓核組織和骨贅，椎體前、后緣骨贅亦必須清除，但不能破壞椎體結構[14]。Zero-P的材料特性符合人體生物力學要求，強度高于頸椎椎體骨骼強度，耐沖擊磨損，又具有良好的生物相容性與抗腐蝕性，通過融合器撐開變窄的椎間隙，有利于頸椎生理弧度的恢復，可防止鄰近節段退變。Zero-P融合器有方形及梯形兩種規格，術中可根據手術節段椎間隙特點及大小選擇合適規格。融合器上、下面均為溝槽，可嵌入上、下骨性終板，有效防止其移位。融合器所需植骨量少，利用減壓時切除的自體骨即可，可提供穩定的支撐作用。此外，恢復并維持頸椎的生理曲度和椎間隙高度并獲得骨性融合可減少后縱韌帶、黃韌帶對脊髓的壓迫，增大椎管前后徑及椎間孔容量，解除神經根壓迫，有效改善神經癥狀[15-16]。本組術后頸椎生理曲度和椎間隙高度均得到了改善，且獲得有效維持。患者手術節段均獲骨性融合，至末次隨訪時未見螺釘拔出或融合器移位、下沉。
綜上述，Zero-P可有效降低傳統頸前路內固定系統所導致的術后并發癥，并具有與傳統頸前路內固定系統相同的力學穩定性，可滿足手術需要。但本組患者隨訪時間短，缺乏對照，其遠期療效仍需大樣本前瞻性隨機對照研究來評定。
頸前路減壓融合內固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療脊髓型頸椎病的經典術式，在減壓融合基礎上聯合應用鋼板內固定可增加頸椎穩定性，提高植骨融合率，目前已成為大多數頸前路手術的選擇[1-3]。然而聯合頸椎前路鋼板內固定也存在相應缺點，如手術暴露范圍和創傷擴大；鋼板可能壓迫椎前組織致術后吞咽困難；由于鋼板導致手術節段應力改變，會加速鄰近節段椎間盤退變；椎間融合器下沉，螺釘松動、斷裂等并發癥也有報道[4-6]。頸前路零切跡椎間融合內固定系統（Zero-profile interbody fusion and fixation device，Zero-P）是近年出現的一種新型一體式內固定裝置，它具備了頸椎椎間融合器及頸椎前路鋼板的優點，能夠完全容納于椎間隙中，具有明顯的椎間撐開效應，并獲得牢靠的即刻穩定性，恢復頸椎生理曲度，重建椎間隙高度，零切跡的設計同時也避免了內植物壓迫椎前組織導致的相關并發癥[7-8]。2011年4 月－2013年9月，我院采用Zero-P行頸前路手術治療26例脊髓型頸椎病患者，現回顧分析其臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女14例；年齡43～82歲，平均58.3歲。病程3個月～10年，平均5.9年。均為脊髓型頸椎病患者。病變節段：C3、4 5例，C4、5 3例，C5、 6 6例，C6、7 12例。主要臨床癥狀為頸肩部及上肢疼痛，雙手精細活動能力降低，胸腹束帶感，行走不穩，四肢感覺肌力減退等；Hoffmann征均為陽性。術前均行頸椎正側位及動力位X線片、CT及MRI檢查，顯示頸椎退變，病變節段椎間隙狹窄，頸椎間盤突出，脊髓受壓。
1.2 手術方法
患者于全麻下取仰臥位，肩部墊高使頸椎自然后伸。作右側頸前橫切口，逐層分離充分顯露椎體前方，C臂X線機透視定位椎間隙，安裝椎體撐開器，常規處理椎間盤及椎體后緣骨贅，徹底減壓，撐開椎間隙，處理骨性終板直至新鮮滲血。試模后選擇合適大小的Zero-P（AO/Synthes公司，美國）并填塞自體碎骨，其中采用6號假體（假體高度6 mm）5例，7號假體（假體高度7 mm）14例，8號假體（假體高度8 mm）6例，9號假體（假體高度9 mm）1例。用假體送入器將其置入，松開撐開器，透視確定位置，正確位置為正位位于椎體正中，側位假體前緣位于椎體前緣后2 mm。瞄準器輔助下分別在上、下椎體植入固定螺釘各2枚，在確定螺釘長度合適后鎖緊。檢查無活動性出血，常規放置負壓引流，關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規脫水及激素治療；術后24 h拔除引流管，佩戴頸托下地活動，頸托制動1個月。
記錄手術時間、術中出血量及并發癥情況，觀察患者術后有無吞咽不適以及癥狀持續時間。由同一醫師記錄各項評價指標：① 疼痛視覺模擬評分（VAS）。② 日本骨科協會（JOA）評分（17分法），并計算JOA改善率，公式為：（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%，JOA改善率≥75%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，＜25%為差。③ 頸椎功能障礙指數（NDI）評分。④ 術后攝頸椎正側位X線片測量頸椎Cobb角[3]及椎間隙高度，攝頸椎動力位X線片評價頸椎穩定性。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，手術時間75～ 140 min，平均105 min；術中出血量20～150 mL，平均45 mL。未發生手術部位感染、神經損傷、食道瘺、椎前血腫及腦脊液漏等并發癥。1例患者術后1周出現輕度吞咽不適，1個月后癥狀完全消失。26例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15.3個月。術后患者臨床癥狀較術前有不同程度緩解。隨訪期間無內固定物移位或下沉、螺釘拔出或斷裂及頸椎不穩征象，術后12個月內均獲骨性融合。見圖 1。患者術后3、12個月時VAS評分、JOA評分、NDI、椎間隙高度及頸椎Cobb角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、12個月間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。術后12個月JOA改善率為78%±14%；末次隨訪時JOA評價獲優14例，良10例，中2例，優良率92.3%。
圖1
患者，女，62歲，C5、6脊髓型頸椎病 ? 術前頸椎側位X線片示頸椎退變，椎間隙狹窄 ? 術前頸椎MRI示C5、6節段脊髓受壓 ? 術后12個月頸椎正側位X線片示頸椎生理曲度及椎間隙高度改善，內固定物位置良好
Figure1.
A 62-year-old female patient with cervical spondylotic myelopathy at C5,6 ? Lateral X-ray film before operation,showing cervical degeneration and narrowing at C5,6 ? MRI before operation,showing C5,6 herniation and compression of spinal cord ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing improvement of cervical physiological curve and intervertebral space height,and good position of Zero-P
表1
手術前后患者各評價指標比較（n=26，3 討論
ACDF是治療脊髓型頸椎病的經典術式，該術式減壓徹底，能恢復頸椎生理彎曲及椎間隙高度，從而重建頸椎穩定性。自上世紀70年代以后，學者們提出在頸前路減壓植骨同時聯合頸前路鋼板內固定治療頸椎病，可明顯提高融合病變節段即刻穩定性，促進患者術后早期活動，并提高了植骨融合率及手術遠期效果，尤其對于多節段病變優勢更明顯。然而長期隨訪發現，頸椎前方植入鋼板也增加了許多術后并發癥，以吞咽困難較常見，該并發癥的發生與鋼板厚度有關；同時，頸前路鋼板也加速了手術鄰近節段退變，且隨著融合節段的增加，鋼板應力阻擋會導致植骨融合率下降并可能導致假關節形成[4, 9]。因此，如何在保證植骨融合前提下減少內固定器械相關并發癥，一直是脊柱外科研究熱點。
2008年2月，Zero-P獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準進入臨床，該系統由鈦合金接骨板及與之相連的聚醚醚酮材料椎間融合器組成，用于頸椎退變性疾病的手術治療。其適應證為C2～7節段的退變性頸椎疾病；禁忌證包括脊柱骨折、腫瘤、感染及嚴重骨質疏松。Scholz等[7]針對該新型內固定系統進行的尸體標本生物力學試驗結果表明，Zero-P與傳統頸前路鋼板聯合聚醚醚酮材料椎間融合器的力學固定效果相似，為其臨床應用奠定了生物力學基礎。Vaněk等[8]分別應用Zero-P及傳統內固定系統行頸前路椎間融合術治療頸椎病，隨訪結果表明Zero-P可提供與傳統內固定系統相似的生物力學穩定性。本研究隨訪結果亦顯示，采用Zero-P治療脊髓型頸椎病近期效果良好，患者JOA評分均較術前明顯恢復，末次隨訪時JOA優良率達92.3%，與Vaněk等[8]報道結果相似。
吞咽困難是傳統頸前路術后常見并發癥，文獻報道發生率可達10%～21%[6, 10]。術后早期吞咽困難可能與前路手術對頸前軟組織的牽拉刺激，導致軟組織腫脹有關，且癥狀可隨時間推移逐漸消失。但術后長時間存在的慢性吞咽困難則可能與傳統內固定物需占據一定頸前生理空間，并與食道后方軟組織反復摩擦相關。Zero-P設計的優點在于椎間融合器上自帶固定裝置，融合器植入后可將固定螺釘直接鉆入上、下椎體，無需附加椎體前方鋼板，椎間融合器未超出椎體前緣，不會對食道造成壓迫，從而減少了術后吞咽困難發生。本組26例患者中僅1 例術后1周內出現輕度吞咽不適，1個月后癥狀完全消失，也證明了上述觀點。我們認為鋼板對食道的直接刺激是術后吞咽困難發生的重要因素，但手術分離、牽拉、組織水腫、瘢痕形成等也是造成術后吞咽不適的可能原因，尤其是多節段手術牽拉刺激的影響更大，手術節段過長損傷喉上神經的機會增加，喉上神經損傷后會引起進食嗆咳。本組患者吞咽不適發生率較低，可能也與患者均為單節段手術有關。為降低吞咽不適的發生，我們的經驗是在分離頸前筋膜時，顯露目標椎間隙上、下椎體大部分即可，無需完全顯露整個椎體，避免不必要的損傷和牽拉。此外，Zero-P自帶螺釘通道，配有多種導向器以適應不同節段手術需求，操作簡便且縮短了手術時 間。
對于常規ACDF，仍需考慮螺釘與鋼板界面的內固定物相關并發癥，包括螺釘松動、螺釘拔出、鋼板斷裂等，雖然以上并發癥較少見，但其引起的后果是致命性的[11-13]。Zero-P的螺釘和融合器為鎖定形式連接，且螺釘相對較粗，使上、下椎體與融合器形成牢固固定，降低了術后相關并發癥發生率，有效保持了頸椎生理曲度及椎間隙高度。頸前路手術的主要目的是去除脊髓受壓、恢復椎管容積，故需要徹底清除髓核組織和骨贅，椎體前、后緣骨贅亦必須清除，但不能破壞椎體結構[14]。Zero-P的材料特性符合人體生物力學要求，強度高于頸椎椎體骨骼強度，耐沖擊磨損，又具有良好的生物相容性與抗腐蝕性，通過融合器撐開變窄的椎間隙，有利于頸椎生理弧度的恢復，可防止鄰近節段退變。Zero-P融合器有方形及梯形兩種規格，術中可根據手術節段椎間隙特點及大小選擇合適規格。融合器上、下面均為溝槽，可嵌入上、下骨性終板，有效防止其移位。融合器所需植骨量少，利用減壓時切除的自體骨即可，可提供穩定的支撐作用。此外，恢復并維持頸椎的生理曲度和椎間隙高度并獲得骨性融合可減少后縱韌帶、黃韌帶對脊髓的壓迫，增大椎管前后徑及椎間孔容量，解除神經根壓迫，有效改善神經癥狀[15-16]。本組術后頸椎生理曲度和椎間隙高度均得到了改善，且獲得有效維持。患者手術節段均獲骨性融合，至末次隨訪時未見螺釘拔出或融合器移位、下沉。
綜上述，Zero-P可有效降低傳統頸前路內固定系統所導致的術后并發癥，并具有與傳統頸前路內固定系統相同的力學穩定性，可滿足手術需要。但本組患者隨訪時間短，缺乏對照，其遠期療效仍需大樣本前瞻性隨機對照研究來評定。
