引用本文： 徐龍, 趙思淳, 吳仕舟, 咼金海, 黃富國. 有限內固定聯合超關節鉸鏈外固定支架治療成人肱骨遠端C3型骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 678-682. doi: 10.7507/1002-1892.20150147 復制
肱骨遠端骨折常由高能量損傷導致，累及關節面。其中AO分型中C3型骨折最嚴重，為完全關節內骨折，干骺端與關節面均為粉碎性骨折，手術治療困難，術后關節功能恢復也不理想。2007年9月－2012年11月，我們采用有限內固定聯合超關節鉸鏈外固定支架治療37例肱骨遠端C3型患者，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女15例；年齡22～66歲，平均43.6歲。左側26例，右側11例。致傷原因：交通事故傷24例，摔傷5例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例，機器傷1例，其他傷1例。開放損傷22例，閉合損傷15例。骨折AO分型均為C3型。合并2 型糖尿病3例，神經損傷9例（橈神經4例、尺神經5 例）。受傷至手術時間3～46 h，平均18 h。
1.2 手術方法
患者于全麻（30例）或臂叢神經阻滯麻醉（7例）下，取仰臥位（15例）或健側臥位（22例），驅血后上氣壓止血帶，壓力調至31.9 kPa。采用游離肱三頭肌兩側入路，首先游離尺神經，并用橡皮條牽開加以保護。外側入路從肱三頭肌和肱橈肌之間進入，內側入路從肱二頭肌和肱三頭肌之間進入，利用肘關節屈伸不同角度來暴露遠端骨折端[1]，復位髁間骨折及髁上骨折。根據骨折塊形態與術中復位情況選用克氏針、張力帶、接骨板、空心釘等內固定裝置固定骨折塊。盡量修復損傷的內外側副韌帶、關節囊及周圍腱性組織，根據復位后骨缺損情況選擇植骨，本組4例取自體髂骨植骨。于肱骨中下段及尺骨外側中上段分別作0.5 cm長切口，鈍性分離軟組織，于肱骨及尺骨分別植入2枚外固定支架釘，以肘為中心安裝超肘關節外固定支架（Stryker公司，美國），活動肘關節，檢查穩定性。常規放置橡皮引流條或引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
根據引流量及肘關節腫脹程度于術后24～48 h內拔出引流條或引流管；常規鎮痛及口服吲哚美辛（100 mg/d）預防異位骨化，給予抗生素預防感染。在康復師指導下，術后第1天患者可行前臂旋前和旋后運動，第2天行肘關節主、被動屈伸運動，分時段定量循序漸進進行。術后前3周每天上、下午各進行1組完整的屈伸運動，每組10次；3～6周根據腫脹程度及患者耐受程度適當加大運動量。術后根據患者肘關節屈伸活動范圍恢復情況，及時調整外固定支架連桿長度；6～8周根據骨折愈合及患者功能恢復情況決定拆除外固定支架時間，并繼續后期康復鍛煉。多針交叉克氏針內固定患者，外置克氏針一般于術后8周左右取出，內置克氏針不取出。
2 結果
術后發生針道反應3例，切口感染1例，均經換藥抗感染等對癥治療愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。36例患者獲隨訪，隨訪時間9～48個月，平均25.4個月。9例神經損傷者中8例恢復，1例尺神經損傷未恢復。術后2、3、5個月分別發生1例異位骨化，骨折愈合后行松解手術，未再次出現異位骨化。1例患者因術后發生感染形成慢性骨髓炎，控制感染后于術后9個月再次手術更換內固定后骨折愈合；其余患者骨折均順利愈合，愈合時間6～14個月，平均9個月。1例患者術后12個月出現遲發性尺神經炎，行尺神經松解前移術后神經功能恢復正常。隨訪期間所有患者均未出現骨缺血性壞死，無肘關節不穩及內固定物松動、斷裂等并發癥發生。末次隨訪時肘關節活動度：屈70～130°，平均105.0°；伸- 40～0°，平均- 25.0°；旋前40～90°，平均69.2°；旋后30～90°，平均75.6°。按Mayo肘關節功能評分（MEPS）和上肢功能評分（DASH）評價肘關節功能，獲優22例，良8例，中4例，差2例，優良率83.3%；按Cassebaum肘關節功能評分[2]，獲優21例，良7例，可5例，差3例，優良率77.8%。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，左肱骨遠端C3型骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后3 d正側位X線片 ? 術后10個月正側位X線片 ? 術后18個月功能像
Figure1.
A 42-year-old male patient with type C3 fracture of the left distal humerus ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 months after operation ? Functional pictures at 18 months after operation
3 討論
3.1 發病機制與診斷
肱骨遠端C型骨折占全身骨折的1%、肘關節骨折的15%，其中C3型是肘關節骨折中最復雜的一種類型，臨床治療困難，預后欠佳[3-4]。該型骨折好發于兩類人群：一類為青壯年男性，常為高能量致傷，可能與其工作和生活性質有關；另一類為老年女性，常由低能量損傷所致，可能與其絕經后骨質疏松、骨質條件下降有關。此類骨折通過患者受傷史及常規X線片檢查即可明確診斷，但要明確關節內骨折情況必須聯合CT及三維重建，原因為肘關節是由肱橈、肱尺、尺橈上關節組成的復合關節，為一立體結構，常規X線片為二維圖像，關節內結構相互重疊較多而顯示不清[5]；其次，部分患者傷后行石膏或夾板固定，X線片上會出現偽影，給診斷帶來一定影響。而CT及三維重建可清晰顯示關節內骨折和脫位情況，攝片時也無需去除石膏等外固定，為骨折類型及嚴重程度的評定提供重要依據，也對手術入路及固定材料的選擇有重要參考意義。
3.2 手術入路選擇
手術入路的選擇必須兼顧充分顯露骨折部位以利于解剖復位，并盡可能減少對正常組織的破壞，為早期功能鍛煉創造條件。O’Driscoll[6]認為手術入路選擇原則為充分暴露并減少副損傷。目前臨床常用的手術入路很多，但療效不一[7]。主要有經尺骨鷹嘴截骨入路、劈開肱三頭肌入路、肱三頭肌肌瓣入路等。經尺骨鷹嘴截骨入路具有創傷小、操作簡便、利于充分顯露骨折部位、避免損傷周圍神經、利于解剖復位，同時減少肱三頭肌損傷，防止腫脹、粘連和關節僵硬等優點；但其造成了關節內骨折，增加了創傷性關節炎、骨折延遲愈合甚至不愈合的風險[8]。劈開肱三頭肌入路存在術后血腫機化及肱三頭肌纖維瘢痕化易與肘關節周圍組織粘連的問題，影響早期康復，可能導致肘關節僵硬。2003年Schildhauer等[9]首先報道了經保留伸肘裝置的后側入路治療肱骨遠端關節內骨折，該入路具有不破壞肱三頭肌連續性、軟組織損傷小、能早期進行肘關節功能鍛煉的特點[10]，適用于除肱骨遠端B2型骨折以外的其他類型肱骨遠端骨折[9]。
我們認為應根據骨折類型與固定材料來選擇手術入路。C3型骨折粉碎嚴重，骨折形態多樣，無論選擇克氏針、螺釘或鋼板，均應盡量減少對軟組織的損傷，在保持內固定相對穩定的基礎上用鉸鏈外固定支架來加強穩定性。本組采用有限內固定結合超肘關節鉸鏈外固定支架，均選擇游離肱三頭肌兩側入路。該入路從兩側肌間隙進入，保留了肱三頭肌完整性，利用牽拉肱三頭肌及屈伸肘關節不同角度來暴露骨折端，從而進行復位固定。該入路方式完整保留了伸肘裝置，結合鉸鏈外固定支架固定，患者術后第1 天即可進行功能鍛煉，減少了術后并發癥的發生。
3.3 固定裝置的選擇
有限內固定是指內植物不能提供完全的固定強度，需借助外固定來加強其固定穩定性的方法。根據骨折形態，本組內固定選擇克氏針、張力帶、鋼板螺釘、空心釘或聯合應用，同時采用鉸鏈外固定支架固定。鉸鏈外固定支架活動類似于肱尺關節的屈伸運動，其運動軸與肘關節運動軸方向一致，在術后運動過程中可對抗扭轉、剪切等應力，提高肘關節的穩定性，促進骨折愈合。
有研究報道，有限內固定聯合外固定支架治療肱骨遠端C型骨折的骨折愈合時間較雙鋼板固定治療顯著縮短[11]。Iordens等[12]的一項多中心研究顯示，應用肘關節鉸鏈外固定支架可提高復雜肘關節脫位患者關節功能。Maniscalco等[13]采用有限內固定結合鉸鏈外固定支架治療19例老年復雜肘關節骨折伴脫位患者，術后隨訪顯示肘關節功能恢復好，并發癥少，他們認為該固定方式療效優于傳統內固定及肘關節置換。生物力學研究表明，有限內固定結合外固定支架治療髁部粉碎性骨折術后的抗壓縮和拉伸能力明顯強于單純內固定[14]。
無論選擇何種固定裝置，均應注意以下事項：① 恢復肱骨遠端三角形的完整性及關節軟骨的平整；② 恢復鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩的解剖形狀；③ 恢復肱骨遠端的前傾角[15]。但解剖復位最大化與創傷最小化存在矛盾，若提供堅強內固定必然會導致更大解剖損傷，而減小損傷就會降低復位固定的穩定性。本組通過有限內固定使用在復位骨折塊解剖關系上將創傷最小化，同時提高鉸鏈外支架增加穩定性，使創傷與解剖復位在一定程度上達到了平衡。
3.4 并發癥的預防與處理
肱骨遠端C3型骨折術后最常見并發癥是肘關節功能障礙，主要影響患者肘關節屈伸及旋轉功能。我們認為主要原因可能是：① 肱骨遠端C3型骨折是復雜粉碎性關節內骨折，不僅骨折塊粉碎嚴重，周圍韌帶及關節囊也嚴重損傷，術后極易形成粘連與攣縮，造成肘關節功能障礙。② 與固定材料的選擇、制動時間、術后早期康復鍛煉、術后患肘腫脹程度及手術入路等均有聯系。外固定支架不能單獨用來治療肱骨髁間骨折，但可為有限內固定提供額外穩定性，防止骨折在術后早期肘關節功能鍛煉時發生移位[16]。Deuel等[17]的研究表明，外固定支架可增加內固定的穩定性。相關研究顯示[18]，韌帶及關節囊損傷后，隨著關節的制動將進入一高速修復階段，但該過程修復的組織是無序排列，雖然恢復了關節穩定性，卻喪失了關節功能，在肘關節骨折中應用超關節外固定支架可解決這一問題，使肘部韌帶和關節囊在定向、有序、持續的動態中愈合。本組患者均采用有限內固定聯合外固定支架，既能滿足穩定性需求，又能早期進行功能鍛煉，有效預防術后肘關節僵硬[19-20]。
此外，較常見并發癥有異位骨化、尺神經炎及針道感染等。術后常規服用吲哚美辛100 mg/d可減少異位骨化發生。早期發現異位骨化后應行康復功能鍛煉，大部分患者在術后半年進入穩定期，如骨折愈合后功能明顯受限可實施松解手術。術中常規行尺神經前移可有效減少術后遲發型尺神經炎發生率；術后注意針道護理，以減少針道感染的發生。
綜上述，采用有限內固定結合超關節鉸鏈外固定支架治療成人肱骨遠端C3型骨折具有操作簡便、創傷小、穩定性可靠的優點，患者可早期進行康復功能鍛煉，術后并發癥相對較少，近期療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪明確。
肱骨遠端骨折常由高能量損傷導致，累及關節面。其中AO分型中C3型骨折最嚴重，為完全關節內骨折，干骺端與關節面均為粉碎性骨折，手術治療困難，術后關節功能恢復也不理想。2007年9月－2012年11月，我們采用有限內固定聯合超關節鉸鏈外固定支架治療37例肱骨遠端C3型患者，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女15例；年齡22～66歲，平均43.6歲。左側26例，右側11例。致傷原因：交通事故傷24例，摔傷5例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例，機器傷1例，其他傷1例。開放損傷22例，閉合損傷15例。骨折AO分型均為C3型。合并2 型糖尿病3例，神經損傷9例（橈神經4例、尺神經5 例）。受傷至手術時間3～46 h，平均18 h。
1.2 手術方法
患者于全麻（30例）或臂叢神經阻滯麻醉（7例）下，取仰臥位（15例）或健側臥位（22例），驅血后上氣壓止血帶，壓力調至31.9 kPa。采用游離肱三頭肌兩側入路，首先游離尺神經，并用橡皮條牽開加以保護。外側入路從肱三頭肌和肱橈肌之間進入，內側入路從肱二頭肌和肱三頭肌之間進入，利用肘關節屈伸不同角度來暴露遠端骨折端[1]，復位髁間骨折及髁上骨折。根據骨折塊形態與術中復位情況選用克氏針、張力帶、接骨板、空心釘等內固定裝置固定骨折塊。盡量修復損傷的內外側副韌帶、關節囊及周圍腱性組織，根據復位后骨缺損情況選擇植骨，本組4例取自體髂骨植骨。于肱骨中下段及尺骨外側中上段分別作0.5 cm長切口，鈍性分離軟組織，于肱骨及尺骨分別植入2枚外固定支架釘，以肘為中心安裝超肘關節外固定支架（Stryker公司，美國），活動肘關節，檢查穩定性。常規放置橡皮引流條或引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
根據引流量及肘關節腫脹程度于術后24～48 h內拔出引流條或引流管；常規鎮痛及口服吲哚美辛（100 mg/d）預防異位骨化，給予抗生素預防感染。在康復師指導下，術后第1天患者可行前臂旋前和旋后運動，第2天行肘關節主、被動屈伸運動，分時段定量循序漸進進行。術后前3周每天上、下午各進行1組完整的屈伸運動，每組10次；3～6周根據腫脹程度及患者耐受程度適當加大運動量。術后根據患者肘關節屈伸活動范圍恢復情況，及時調整外固定支架連桿長度；6～8周根據骨折愈合及患者功能恢復情況決定拆除外固定支架時間，并繼續后期康復鍛煉。多針交叉克氏針內固定患者，外置克氏針一般于術后8周左右取出，內置克氏針不取出。
2 結果
術后發生針道反應3例，切口感染1例，均經換藥抗感染等對癥治療愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。36例患者獲隨訪，隨訪時間9～48個月，平均25.4個月。9例神經損傷者中8例恢復，1例尺神經損傷未恢復。術后2、3、5個月分別發生1例異位骨化，骨折愈合后行松解手術，未再次出現異位骨化。1例患者因術后發生感染形成慢性骨髓炎，控制感染后于術后9個月再次手術更換內固定后骨折愈合；其余患者骨折均順利愈合，愈合時間6～14個月，平均9個月。1例患者術后12個月出現遲發性尺神經炎，行尺神經松解前移術后神經功能恢復正常。隨訪期間所有患者均未出現骨缺血性壞死，無肘關節不穩及內固定物松動、斷裂等并發癥發生。末次隨訪時肘關節活動度：屈70～130°，平均105.0°；伸- 40～0°，平均- 25.0°；旋前40～90°，平均69.2°；旋后30～90°，平均75.6°。按Mayo肘關節功能評分（MEPS）和上肢功能評分（DASH）評價肘關節功能，獲優22例，良8例，中4例，差2例，優良率83.3%；按Cassebaum肘關節功能評分[2]，獲優21例，良7例，可5例，差3例，優良率77.8%。見圖 1。
圖1
患者，男，42歲，左肱骨遠端C3型骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后3 d正側位X線片 ? 術后10個月正側位X線片 ? 術后18個月功能像
Figure1.
A 42-year-old male patient with type C3 fracture of the left distal humerus ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 10 months after operation ? Functional pictures at 18 months after operation
3 討論
3.1 發病機制與診斷
肱骨遠端C型骨折占全身骨折的1%、肘關節骨折的15%，其中C3型是肘關節骨折中最復雜的一種類型，臨床治療困難，預后欠佳[3-4]。該型骨折好發于兩類人群：一類為青壯年男性，常為高能量致傷，可能與其工作和生活性質有關；另一類為老年女性，常由低能量損傷所致，可能與其絕經后骨質疏松、骨質條件下降有關。此類骨折通過患者受傷史及常規X線片檢查即可明確診斷，但要明確關節內骨折情況必須聯合CT及三維重建，原因為肘關節是由肱橈、肱尺、尺橈上關節組成的復合關節，為一立體結構，常規X線片為二維圖像，關節內結構相互重疊較多而顯示不清[5]；其次，部分患者傷后行石膏或夾板固定，X線片上會出現偽影，給診斷帶來一定影響。而CT及三維重建可清晰顯示關節內骨折和脫位情況，攝片時也無需去除石膏等外固定，為骨折類型及嚴重程度的評定提供重要依據，也對手術入路及固定材料的選擇有重要參考意義。
3.2 手術入路選擇
手術入路的選擇必須兼顧充分顯露骨折部位以利于解剖復位，并盡可能減少對正常組織的破壞，為早期功能鍛煉創造條件。O’Driscoll[6]認為手術入路選擇原則為充分暴露并減少副損傷。目前臨床常用的手術入路很多，但療效不一[7]。主要有經尺骨鷹嘴截骨入路、劈開肱三頭肌入路、肱三頭肌肌瓣入路等。經尺骨鷹嘴截骨入路具有創傷小、操作簡便、利于充分顯露骨折部位、避免損傷周圍神經、利于解剖復位，同時減少肱三頭肌損傷，防止腫脹、粘連和關節僵硬等優點；但其造成了關節內骨折，增加了創傷性關節炎、骨折延遲愈合甚至不愈合的風險[8]。劈開肱三頭肌入路存在術后血腫機化及肱三頭肌纖維瘢痕化易與肘關節周圍組織粘連的問題，影響早期康復，可能導致肘關節僵硬。2003年Schildhauer等[9]首先報道了經保留伸肘裝置的后側入路治療肱骨遠端關節內骨折，該入路具有不破壞肱三頭肌連續性、軟組織損傷小、能早期進行肘關節功能鍛煉的特點[10]，適用于除肱骨遠端B2型骨折以外的其他類型肱骨遠端骨折[9]。
我們認為應根據骨折類型與固定材料來選擇手術入路。C3型骨折粉碎嚴重，骨折形態多樣，無論選擇克氏針、螺釘或鋼板，均應盡量減少對軟組織的損傷，在保持內固定相對穩定的基礎上用鉸鏈外固定支架來加強穩定性。本組采用有限內固定結合超肘關節鉸鏈外固定支架，均選擇游離肱三頭肌兩側入路。該入路從兩側肌間隙進入，保留了肱三頭肌完整性，利用牽拉肱三頭肌及屈伸肘關節不同角度來暴露骨折端，從而進行復位固定。該入路方式完整保留了伸肘裝置，結合鉸鏈外固定支架固定，患者術后第1 天即可進行功能鍛煉，減少了術后并發癥的發生。
3.3 固定裝置的選擇
有限內固定是指內植物不能提供完全的固定強度，需借助外固定來加強其固定穩定性的方法。根據骨折形態，本組內固定選擇克氏針、張力帶、鋼板螺釘、空心釘或聯合應用，同時采用鉸鏈外固定支架固定。鉸鏈外固定支架活動類似于肱尺關節的屈伸運動，其運動軸與肘關節運動軸方向一致，在術后運動過程中可對抗扭轉、剪切等應力，提高肘關節的穩定性，促進骨折愈合。
有研究報道，有限內固定聯合外固定支架治療肱骨遠端C型骨折的骨折愈合時間較雙鋼板固定治療顯著縮短[11]。Iordens等[12]的一項多中心研究顯示，應用肘關節鉸鏈外固定支架可提高復雜肘關節脫位患者關節功能。Maniscalco等[13]采用有限內固定結合鉸鏈外固定支架治療19例老年復雜肘關節骨折伴脫位患者，術后隨訪顯示肘關節功能恢復好，并發癥少，他們認為該固定方式療效優于傳統內固定及肘關節置換。生物力學研究表明，有限內固定結合外固定支架治療髁部粉碎性骨折術后的抗壓縮和拉伸能力明顯強于單純內固定[14]。
無論選擇何種固定裝置，均應注意以下事項：① 恢復肱骨遠端三角形的完整性及關節軟骨的平整；② 恢復鷹嘴窩、冠狀窩、橈骨窩的解剖形狀；③ 恢復肱骨遠端的前傾角[15]。但解剖復位最大化與創傷最小化存在矛盾，若提供堅強內固定必然會導致更大解剖損傷，而減小損傷就會降低復位固定的穩定性。本組通過有限內固定使用在復位骨折塊解剖關系上將創傷最小化，同時提高鉸鏈外支架增加穩定性，使創傷與解剖復位在一定程度上達到了平衡。
3.4 并發癥的預防與處理
肱骨遠端C3型骨折術后最常見并發癥是肘關節功能障礙，主要影響患者肘關節屈伸及旋轉功能。我們認為主要原因可能是：① 肱骨遠端C3型骨折是復雜粉碎性關節內骨折，不僅骨折塊粉碎嚴重，周圍韌帶及關節囊也嚴重損傷，術后極易形成粘連與攣縮，造成肘關節功能障礙。② 與固定材料的選擇、制動時間、術后早期康復鍛煉、術后患肘腫脹程度及手術入路等均有聯系。外固定支架不能單獨用來治療肱骨髁間骨折，但可為有限內固定提供額外穩定性，防止骨折在術后早期肘關節功能鍛煉時發生移位[16]。Deuel等[17]的研究表明，外固定支架可增加內固定的穩定性。相關研究顯示[18]，韌帶及關節囊損傷后，隨著關節的制動將進入一高速修復階段，但該過程修復的組織是無序排列，雖然恢復了關節穩定性，卻喪失了關節功能，在肘關節骨折中應用超關節外固定支架可解決這一問題，使肘部韌帶和關節囊在定向、有序、持續的動態中愈合。本組患者均采用有限內固定聯合外固定支架，既能滿足穩定性需求，又能早期進行功能鍛煉，有效預防術后肘關節僵硬[19-20]。
此外，較常見并發癥有異位骨化、尺神經炎及針道感染等。術后常規服用吲哚美辛100 mg/d可減少異位骨化發生。早期發現異位骨化后應行康復功能鍛煉，大部分患者在術后半年進入穩定期，如骨折愈合后功能明顯受限可實施松解手術。術中常規行尺神經前移可有效減少術后遲發型尺神經炎發生率；術后注意針道護理，以減少針道感染的發生。
綜上述，采用有限內固定結合超關節鉸鏈外固定支架治療成人肱骨遠端C3型骨折具有操作簡便、創傷小、穩定性可靠的優點，患者可早期進行康復功能鍛煉，術后并發癥相對較少，近期療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪明確。
