引用本文： 朱林偉. 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中肱骨頸干角重建對療效影響的研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 672-677. doi: 10.7507/1002-1892.20150146 復制
肱骨近端骨折根據Neer分型可以分為4種類型，一部分和二部分骨折無明顯移位 [1-4]；三部分和四部分骨折屬于粉碎性骨折，常伴有明顯移位和肩袖損傷[5-7]。肱骨近端骨折好發于中老年人群，而該人群多存在不同程度骨質疏松，因此骨折粉碎程度常較大，需手術治療。術中肱骨頸干角重建程度是否影響術后關節功能恢復，目前尚缺少相關研究報道。為此，我們回顧分析了2009年3月－2013年3月采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者臨床資料，分析肱骨頸干角重建程度對療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經臨床及影像學診斷為肱骨近端骨折伴移位；② 年齡＞18歲；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 陳舊性肱骨近端骨折；② 伴神經血管損傷者；③ 心、肝、腎等功能不全者；④ 伴良、惡性腫瘤者；⑤ 開放性及病理性骨折者；⑥ 有既往肩關節手術史或因慢性肩關節炎導致的肩關節功能不全者。
2009年3月－2013年3月，共106例患者符合標準，納入研究。其中男58例，女48例；年齡26～71歲，平均52.3歲。左側56例，右側50例。致傷原因：交通事故傷54例，高處墜落傷23例，摔傷21例，其他傷8例。根據Neer分型標準：二部分骨折32例，三部分骨折65例，四部分骨折9例。受傷至手術時間1～7 d，平均2.7 d。
1.2 手術方法
全麻（37例）或臂叢聯合頸叢神經阻滯麻醉（69例）下，患者取仰臥位，術側肩部墊高。采用肩關節內上側入路，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿胸大肌和三角肌間隙進入；避開頭靜脈，在三角肌前緣切開三角肌、三角肌鎖骨附著點，充分暴露肩關節外側及前側；切開肩關節囊，顯露骨折斷端。剝離骨折碎塊上的骨膜，復位肱骨頭。最大程度重建肱骨大、小結節，恢復結節間溝、肱二頭肌長頭和周圍腱鞘結構。術中注意保護骨膜及周圍軟組織。復位后，采用克氏針臨時固定，C臂X線機透視下明確復位情況。如復位不良，進行相應調整。復位滿意后采用鎖定鋼板固定，本組采用3～4枚遠端螺釘、4～5 枚近端螺釘固定。生理鹽水及慶大鹽水沖洗切口，逐層縫合關閉切口。其中53例患者術中透視并調整肱骨頭位置，確保部分螺釘準確植入肱骨頭內下方，并最大程度重建肱骨內側皮質支撐。3例粉碎較嚴重患者將人工骨（伯克利先進生物材料公司，美國）植入髓腔，增加內側柱支撐。
1.3 術后處理
術后采用三角巾懸吊固定2周。第3天開始腕部及肘部活動，肩關節被動外展、前屈活動；1周后可以行肩關節主動后伸、前屈及外展活動；2周后 開 始正常關節范圍內的活動；12周后行持重訓 練。
1.4 肱骨頸干角測量及分組方法
采用MB-Ruler 4.0軟件（Markus Bader公司，美國）于肩關節X線片測量頸干角，即肱骨頭垂直平分線和肱骨大結節尖與肱骨內外髁連線中點連線所形成的夾角。由3名影像學醫生測量，取均值。測量106例患者健側正常肱骨頸干角為125.0～146.6°，平均135.6°。其中男性左側肱骨頸干角為（136.3±4.1）°、右側為（135.8±3.7）°，女性左、右側分別為（135.4±4.2）、（135.7±4.3）°；男、女左、右側肱骨頸干角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。根據正常肱骨頸干角的95%可信區間，以126°和145°作為內、外翻復位臨界點。根據術后1～3 d X線片測量的肱骨頸干角結果，將患者分為3組。外翻組：肱骨頸干角＞145°；正常組：肱骨頸干角在126～145°之間；內翻組：肱骨頸干角＜126°。
1.5 療效評價指標
于術后4、8、12周，6個月及之后每6個月進行隨訪。記錄手術時間、出血量、骨折愈合時間。采用Constant-Murley評分評價肩關節功能，總分100分，疼痛15分，日常活動20分，運動范圍40分，力量25分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛癥狀。攝肩關節X線片，觀察骨折愈合情況、有無肱骨頭缺血性壞死、感染及螺釘穿出肱骨頭關節面等情況發生。按照以下公式計算術后肱骨內翻角，肱骨內翻角=術后1～3 d肱骨頸干角-術后6 個月肱骨頸干角。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
患者手術時間53.9～115.3 min，平均84.2 min；出血量81.8～259.5 mL，平均173.4 mL。根據術后X線片測量，106例患者肱骨頸干角為104.8～156.6°，平均132.3°。其中外翻組10例，正常組75例，內翻組21例。3組患者年齡、性別、骨折Neer分型、手術側別、手術時間、出血量及內側骨皮質支撐例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data among 3 groups
2.2 臨床療效及X線片觀察比較
患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10.6個月。X線片復查，3組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖 1～3。術后1～3 d及6個月時，3組肱骨頸干角比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月正常組肱骨頭內翻角顯著低于內、外翻組，外翻組小于內翻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，正常組VAS評分顯著低于內、外翻組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），內、外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。正常組Constant-Murley評分優良率為78.67%（59/75），顯著高于外翻組的60.00%（6/10）以及內翻組的42.86%（9/21），差異有統計學意義（P＜0.05）；內、外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月正常組患者肩關節功能Constant-Murley總評分顯著高于其余兩組，內翻組低于外翻組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。除力量評分差異無統計學意義（P＞0.05）外，正常組患者日常活動及運動范圍評分均顯著高于其余兩組（P＜0.05）；內、外翻組間比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。正常組及外翻組患者疼痛評分顯著高于內翻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；正常組與外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。
圖1
外翻組患者，男，46歲，右肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后6個月 圖 2 內翻組患者，男，57歲，右肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后6個月 圖 3 正常組患者，女，61歲，左肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后6個月
Figure1.
X-ray films of a 46-year-old male patient with right proximal humeral fracture in valgus group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 1 day after operation ? At 6 months after operation Fig. 2 X-ray films of a 57-year-old male patient with right proximal humeral fracture in varus group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 2 days after operation ? At 6 months after operation Fig. 3 X-ray films of a 61-year-old female patient with proximal humeral fracture in normal group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 1 day after operation ? At 6 months after operation
表2
3組患者臨床療效及肱骨頸干角比較
Table2.
Comparison of clinical efficacy and neck-shaft angle among 3 groups
表3
3組患者術后6個月肩關節功能Constant-Murley評分比較（2.3 并發癥比較
內翻組患者發生術中螺釘穿出關節面1例，術后肱骨頭缺血性壞死1例、鋼板松動2例、骨不連2例，并發癥發生率為28.57%（6/21）。正常組發生術中螺釘穿出關節面4例，術后肱骨頭缺血性壞死2例、切口感染1例、骨不連1例，并發癥發生率為10.67%（8/75）。外翻組發生術中螺釘穿出關節面1例，術后肱骨頭缺血性壞死1例，并發癥發生率為20.00%（2/10）。3組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=4.31，P=0.12）。對于術中螺釘穿出關節面者，對穿出螺釘進行及時調整。術后切口感染患者，加強切口消毒、換藥及抗生素治療后感染控制；肱骨頭缺血性壞死者，采用肱骨骨膜瓣移位術治療；骨不連患者再次切開復位內固定治療后，無骨不連發生。
3 討論
目前，肱骨近端骨折常用髓內釘、克氏針、近端鎖定鋼板內固定治療。其中鎖定鋼板貼附好，有利于術中骨折塊的復位，且體積較小，可以減少對軟組織及骨膜的剝離，具有一定的鎖定成角穩定性，鋼板與螺釘之間具有較高的抗拉力及錨合力[8-10]。本研究均采用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，取得了滿意臨床療效。3組患者術后6個月Constant-Murley評分均在70分以上，正常組患者評分高達（83.5±4.2） 分。
為了以正常成人肱骨頸干角作為分組依據，我們對106例患者健側肩關節行X線片測量，結果顯示正常肱骨頸干角為125.0～146.6°，95%可信區間為126.4～145.0°，因此我們將126°和145°作為內、外翻復位臨界點。研究結果顯示，正常組患者術后Constant-Murley評分、VAS評分、肱骨頭內翻角方面均顯著優于內翻組；而正常組患者和外翻組患者VAS評分差異有統計學意義，Constant-Murley的疼痛評分差異無統計學意義。比較Constant-Murley評分其他項目，我們發現3組患者力量評分差異無統計學意義，內翻組運動范圍評分顯著低于其余兩組。表明肱骨近端骨折后，頸干角內翻重建對患者術后功能影響較大。肱骨近端骨折內翻復位后，容易造成肱骨頭內翻塌陷，引起一系列并發癥，影響手術效果[11-12]。Solberg等[13]采用鎖定鋼板治療Neer三、四部分肱骨近端骨折，發現內翻超過5°的患者肱骨頭術后容易發生塌陷。有研究發現，內翻復位內固定失敗率較外翻復位顯著增高[14]。
研究表明，肱骨內側骨皮質的支撐對術后避免內翻的發生起到重要作用，內側骨皮質支撐的消失常發生在伴有骨質疏松的老年患者[15]。由于粉碎性骨折失去正常的解剖關系和標志，術中應采用透視下調整肱骨頭位置，最大程度重建肱骨內側皮質支撐。對于近端粉碎性骨折，采用近端鎖定鋼板，將鋼板置于大結節頂點下5～7 mm處，以便 D～E孔螺釘可以準確植入肱骨頭內下方，使肱骨頭具有較好的力學支撐。同時也可以將人工骨植入髓腔，來增加內側柱支撐[16-18]。
綜上述，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效滿意，術中重建正常的肱骨頸干角對維持術后內固定穩定性和獲得良好臨床預后至關重要。
肱骨近端骨折根據Neer分型可以分為4種類型，一部分和二部分骨折無明顯移位 [1-4]；三部分和四部分骨折屬于粉碎性骨折，常伴有明顯移位和肩袖損傷[5-7]。肱骨近端骨折好發于中老年人群，而該人群多存在不同程度骨質疏松，因此骨折粉碎程度常較大，需手術治療。術中肱骨頸干角重建程度是否影響術后關節功能恢復，目前尚缺少相關研究報道。為此，我們回顧分析了2009年3月－2013年3月采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者臨床資料，分析肱骨頸干角重建程度對療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 經臨床及影像學診斷為肱骨近端骨折伴移位；② 年齡＞18歲；③ 獲完整隨訪者。排除標準：① 陳舊性肱骨近端骨折；② 伴神經血管損傷者；③ 心、肝、腎等功能不全者；④ 伴良、惡性腫瘤者；⑤ 開放性及病理性骨折者；⑥ 有既往肩關節手術史或因慢性肩關節炎導致的肩關節功能不全者。
2009年3月－2013年3月，共106例患者符合標準，納入研究。其中男58例，女48例；年齡26～71歲，平均52.3歲。左側56例，右側50例。致傷原因：交通事故傷54例，高處墜落傷23例，摔傷21例，其他傷8例。根據Neer分型標準：二部分骨折32例，三部分骨折65例，四部分骨折9例。受傷至手術時間1～7 d，平均2.7 d。
1.2 手術方法
全麻（37例）或臂叢聯合頸叢神經阻滯麻醉（69例）下，患者取仰臥位，術側肩部墊高。采用肩關節內上側入路，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，沿胸大肌和三角肌間隙進入；避開頭靜脈，在三角肌前緣切開三角肌、三角肌鎖骨附著點，充分暴露肩關節外側及前側；切開肩關節囊，顯露骨折斷端。剝離骨折碎塊上的骨膜，復位肱骨頭。最大程度重建肱骨大、小結節，恢復結節間溝、肱二頭肌長頭和周圍腱鞘結構。術中注意保護骨膜及周圍軟組織。復位后，采用克氏針臨時固定，C臂X線機透視下明確復位情況。如復位不良，進行相應調整。復位滿意后采用鎖定鋼板固定，本組采用3～4枚遠端螺釘、4～5 枚近端螺釘固定。生理鹽水及慶大鹽水沖洗切口，逐層縫合關閉切口。其中53例患者術中透視并調整肱骨頭位置，確保部分螺釘準確植入肱骨頭內下方，并最大程度重建肱骨內側皮質支撐。3例粉碎較嚴重患者將人工骨（伯克利先進生物材料公司，美國）植入髓腔，增加內側柱支撐。
1.3 術后處理
術后采用三角巾懸吊固定2周。第3天開始腕部及肘部活動，肩關節被動外展、前屈活動；1周后可以行肩關節主動后伸、前屈及外展活動；2周后 開 始正常關節范圍內的活動；12周后行持重訓 練。
1.4 肱骨頸干角測量及分組方法
采用MB-Ruler 4.0軟件（Markus Bader公司，美國）于肩關節X線片測量頸干角，即肱骨頭垂直平分線和肱骨大結節尖與肱骨內外髁連線中點連線所形成的夾角。由3名影像學醫生測量，取均值。測量106例患者健側正常肱骨頸干角為125.0～146.6°，平均135.6°。其中男性左側肱骨頸干角為（136.3±4.1）°、右側為（135.8±3.7）°，女性左、右側分別為（135.4±4.2）、（135.7±4.3）°；男、女左、右側肱骨頸干角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。根據正常肱骨頸干角的95%可信區間，以126°和145°作為內、外翻復位臨界點。根據術后1～3 d X線片測量的肱骨頸干角結果，將患者分為3組。外翻組：肱骨頸干角＞145°；正常組：肱骨頸干角在126～145°之間；內翻組：肱骨頸干角＜126°。
1.5 療效評價指標
于術后4、8、12周，6個月及之后每6個月進行隨訪。記錄手術時間、出血量、骨折愈合時間。采用Constant-Murley評分評價肩關節功能，總分100分，疼痛15分，日常活動20分，運動范圍40分，力量25分；90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛癥狀。攝肩關節X線片，觀察骨折愈合情況、有無肱骨頭缺血性壞死、感染及螺釘穿出肱骨頭關節面等情況發生。按照以下公式計算術后肱骨內翻角，肱骨內翻角=術后1～3 d肱骨頸干角-術后6 個月肱骨頸干角。
1.6 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
患者手術時間53.9～115.3 min，平均84.2 min；出血量81.8～259.5 mL，平均173.4 mL。根據術后X線片測量，106例患者肱骨頸干角為104.8～156.6°，平均132.3°。其中外翻組10例，正常組75例，內翻組21例。3組患者年齡、性別、骨折Neer分型、手術側別、手術時間、出血量及內側骨皮質支撐例數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
3組患者一般資料比較
Table1.
Comparison of general data among 3 groups
2.2 臨床療效及X線片觀察比較
患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10.6個月。X線片復查，3組骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖 1～3。術后1～3 d及6個月時，3組肱骨頸干角比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月正常組肱骨頭內翻角顯著低于內、外翻組，外翻組小于內翻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，正常組VAS評分顯著低于內、外翻組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），內、外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。正常組Constant-Murley評分優良率為78.67%（59/75），顯著高于外翻組的60.00%（6/10）以及內翻組的42.86%（9/21），差異有統計學意義（P＜0.05）；內、外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月正常組患者肩關節功能Constant-Murley總評分顯著高于其余兩組，內翻組低于外翻組，組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。除力量評分差異無統計學意義（P＞0.05）外，正常組患者日常活動及運動范圍評分均顯著高于其余兩組（P＜0.05）；內、外翻組間比較差異亦有統計學意義（P＜0.05）。正常組及外翻組患者疼痛評分顯著高于內翻組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；正常組與外翻組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2、3。
圖1
外翻組患者，男，46歲，右肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后6個月 圖 2 內翻組患者，男，57歲，右肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后6個月 圖 3 正常組患者，女，61歲，左肱骨近端骨折行鎖定鋼板治療X線片 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后6個月
Figure1.
X-ray films of a 46-year-old male patient with right proximal humeral fracture in valgus group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 1 day after operation ? At 6 months after operation Fig. 2 X-ray films of a 57-year-old male patient with right proximal humeral fracture in varus group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 2 days after operation ? At 6 months after operation Fig. 3 X-ray films of a 61-year-old female patient with proximal humeral fracture in normal group,who underwent locking plate treatment ? Before operation ? At 1 day after operation ? At 6 months after operation
表2
3組患者臨床療效及肱骨頸干角比較
Table2.
Comparison of clinical efficacy and neck-shaft angle among 3 groups
表3
3組患者術后6個月肩關節功能Constant-Murley評分比較（2.3 并發癥比較
內翻組患者發生術中螺釘穿出關節面1例，術后肱骨頭缺血性壞死1例、鋼板松動2例、骨不連2例，并發癥發生率為28.57%（6/21）。正常組發生術中螺釘穿出關節面4例，術后肱骨頭缺血性壞死2例、切口感染1例、骨不連1例，并發癥發生率為10.67%（8/75）。外翻組發生術中螺釘穿出關節面1例，術后肱骨頭缺血性壞死1例，并發癥發生率為20.00%（2/10）。3組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=4.31，P=0.12）。對于術中螺釘穿出關節面者，對穿出螺釘進行及時調整。術后切口感染患者，加強切口消毒、換藥及抗生素治療后感染控制；肱骨頭缺血性壞死者，采用肱骨骨膜瓣移位術治療；骨不連患者再次切開復位內固定治療后，無骨不連發生。
3 討論
目前，肱骨近端骨折常用髓內釘、克氏針、近端鎖定鋼板內固定治療。其中鎖定鋼板貼附好，有利于術中骨折塊的復位，且體積較小，可以減少對軟組織及骨膜的剝離，具有一定的鎖定成角穩定性，鋼板與螺釘之間具有較高的抗拉力及錨合力[8-10]。本研究均采用鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，取得了滿意臨床療效。3組患者術后6個月Constant-Murley評分均在70分以上，正常組患者評分高達（83.5±4.2） 分。
為了以正常成人肱骨頸干角作為分組依據，我們對106例患者健側肩關節行X線片測量，結果顯示正常肱骨頸干角為125.0～146.6°，95%可信區間為126.4～145.0°，因此我們將126°和145°作為內、外翻復位臨界點。研究結果顯示，正常組患者術后Constant-Murley評分、VAS評分、肱骨頭內翻角方面均顯著優于內翻組；而正常組患者和外翻組患者VAS評分差異有統計學意義，Constant-Murley的疼痛評分差異無統計學意義。比較Constant-Murley評分其他項目，我們發現3組患者力量評分差異無統計學意義，內翻組運動范圍評分顯著低于其余兩組。表明肱骨近端骨折后，頸干角內翻重建對患者術后功能影響較大。肱骨近端骨折內翻復位后，容易造成肱骨頭內翻塌陷，引起一系列并發癥，影響手術效果[11-12]。Solberg等[13]采用鎖定鋼板治療Neer三、四部分肱骨近端骨折，發現內翻超過5°的患者肱骨頭術后容易發生塌陷。有研究發現，內翻復位內固定失敗率較外翻復位顯著增高[14]。
研究表明，肱骨內側骨皮質的支撐對術后避免內翻的發生起到重要作用，內側骨皮質支撐的消失常發生在伴有骨質疏松的老年患者[15]。由于粉碎性骨折失去正常的解剖關系和標志，術中應采用透視下調整肱骨頭位置，最大程度重建肱骨內側皮質支撐。對于近端粉碎性骨折，采用近端鎖定鋼板，將鋼板置于大結節頂點下5～7 mm處，以便 D～E孔螺釘可以準確植入肱骨頭內下方，使肱骨頭具有較好的力學支撐。同時也可以將人工骨植入髓腔，來增加內側柱支撐[16-18]。
綜上述，采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效滿意，術中重建正常的肱骨頸干角對維持術后內固定穩定性和獲得良好臨床預后至關重要。
