引用本文： 陳先武, 葉如卿, 許海平, 陸建猛. 關節鏡下肌腱聯合固定術治療巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱近端病損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 667-671. doi: 10.7507/1002-1892.20150145 復制
巨大肩袖損傷和肱二頭肌長頭腱病變均為引起肩關節疼痛及功能障礙的常見原因之一，且巨大肩袖損傷常合并肱二頭肌長頭腱病損[1]，如何選擇處理方法會直接影響治療效果。2011年1月－2013年6月，于我院接受關節鏡手術治療的巨大肩袖撕裂患者共66例，鏡下證實存在肱二頭肌長頭腱病損患者51例，均行肌腱聯合固定術，其中48例獲12個月以上隨訪。現回顧分析48例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側巨大肩袖撕裂（關節鏡下證實肩袖全層撕裂超過5 cm）；② 關節鏡下確診肱二頭肌長頭腱病損；③ 獲隨訪達12個月以上者。排除標準： ① 陳舊性肱二頭肌長頭腱斷裂、回縮，關節鏡下不能復位固定者；② 中小型肩袖損傷、不可修復性肩袖損傷[2]；③ 合并其他肩關節疾病者，如肩關節不穩、肩鎖關節疾病、肩關節骨折等；④ 雙側肩關節病損以及不能配合術后功能康復者。2011年1月－2013年6月，共48例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男22例，女26例；年齡35～59歲，平均46歲。存在明確創傷史者12例，其中摔傷7例、交通事故傷3例、其他傷2例；其余患者無明確創傷史。左側8例，右側40例；其中主力肢體側損傷41例。病程1～57個月，平均4.6個月。主要臨床癥狀為患肩中重度疼痛，關節活動范圍及肌力較健側下降。入院檢查：Jobe征陽性，肱骨結節間溝明顯壓痛。其中40例累及岡上肌與岡下肌，7例累及岡上肌與肩胛下肌，1例累及岡上肌、岡下肌與肩胛下肌。MRI檢查，根據Goutallier分型標準[3]將肩袖脂肪浸潤量化分級：0級3例，1級18例，2級27例。橫斷面T2像示：44例肌腱周圍水腫信號增高，肌腱失去原有橢圓形狀；1例結節間溝內未見肱二頭肌長頭腱顯影，且斜冠狀位可見斷裂肌腱回縮，呈波浪狀；肌腱中出現異常高信號；3例肌腱未在結節間溝內走行，向內側移位。13例患者合并內科疾病，其中高血壓9例，冠心病5例，糖尿病6例。
1.3 手術方法
全麻下，患者取健側臥位，患肢外展前屈位，縱向牽引。取肩后側入路，先在盂肱關節內對肩袖關節面以及肱二頭肌長頭腱關節內部分進行評估。鏡下見，11例前上部肩袖及肩袖間隙內的長頭腱滑輪完整，長頭腱連續或斷裂長頭腱仍在盂肱關節內，用1枚腰穿針在前側入路附近經皮穿刺，直至穿過長頭腱，定位肌腱。切斷長頭腱并清除盂肱關節內殘留部分。切換鏡頭至肩峰下，行肩峰下清理；轉換鏡頭至外側入路找到定位腰穿針，尋找肱二頭肌長頭腱，切開橫韌帶，松解長頭腱腱鞘，顯露結節間溝，在結節間溝處用磨鉆稍打磨，暴露新鮮骨床。結節間溝遠端擰入雙線縫合錨釘，稍屈肘位下使用軟組織抓鉗牽引長頭腱斷端并給予一定張力，利用穿線器將1根縫線穿過肌腱，另1根縫線繞肌腱捆扎，鏡下打結固定，固定完畢后剪除多余縫線。使用剪下的縫線繞肌腱捆扎作殘端牽引。1例肱二頭肌長頭腱斷端脫出腱鞘，36例撕裂肩袖累及二頭肌滑輪，直接外側入路后尋找長頭腱，無需上述方法定位肌腱。
足印區清創，徹底松解粘連后將肩袖組織在無張力下拉回足印區，于軟骨面外緣擰入內排縫合錨釘，以褥式縫合方式穿過肩袖打結固定；尾線穿入外排錨釘，并將肱二頭肌長頭腱殘端牽引線穿入偏前方外排錨釘。在大結節頂點擰入偏前方的外排錨釘，通過兩排錨釘間形成的線橋將肩袖斷端和長頭腱殘端壓緊于肱骨頭骨床（圖 1）。
圖1
關節鏡下肌腱聯合固定術示意圖 ? 肱二頭肌長頭腱充血磨損 ? 腰穿針定位肌腱 ? 固定長頭腱，并作殘端牽引 ? 清創后擰入內排錨釘 ? 聯合固定肩袖斷端和長頭腱殘端 ? ?1.4 術后處理
術后用特制外展包（含頸腕吊帶）固定患肢，即刻開始肩關節被動活動，無痛前提下行腕及手部主動活動鍛煉，禁止主動屈肘動作；6～8周后去除外展包固定，開始肩肘關節主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練；3個月后開始肌力恢復鍛煉；6 個月后允許體育活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及相關并發癥發生情況。術后 定期隨訪，檢查患者肩關節疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評價；測量肩關節活動范圍，包 括前屈上舉、外旋、體側內旋（設T4為1分，以此類推，S1為15分），前屈上舉及屈肘力量，以患側與健側力量百分比表示。采用Constant-Murley肩關節功能評分[4]、加州大學洛杉磯分校(UCLA)評分[5]、美國肩肘外科醫師（ASES）評分[6]評價肩關節功能，Mayo肘關節功能評分（MEPS）評價肘關節功能。術后6個月復查MRI，觀察肌腱愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷。手術時間120～160 min，平均135 min。術后切口均Ⅰ期愈合。1例高血壓合并冠心病患者，術后收縮壓達27 kPa以上，術側肩關節腫脹、切口滲血；經降壓、鎮痛、鎮靜和肩關節處局部加壓處理，滲血得到控制，但關節腫脹明顯，關節積血形成；術后3 d給予熱敷，關節腫脹逐漸消退；出現患肢和同側胸背部淤斑，未作處理；術后12 d拆線時淤斑基本消退。未明顯影響患肢功能康復鍛煉，術后功能恢復良好。
48例患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.9個月。隨訪期間均無上臂大力水手征出現。術后6個月復查MRI，均未見聯合固定的肌腱再斷裂，肌腱愈合良好（圖 2）。術后12個月，27例（56.2%）患者疼痛完全消失，19例（39.6%）存在輕度疼痛（VAS評分1～4分），2例（4.2%）有中度疼痛（VAS評分為5分）。與術前相比，術后12個月VAS評分顯著降低，肩關節前屈上舉、外旋、體側內旋以及前屈上舉肌力均增加，ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分亦上升，以上指標手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；而肘關節MEPS評分及屈肘肌力與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后患者疼痛及關節功能比較（n=48，3 討論
肱二頭肌長頭腱病損與肩袖損傷密切相關[7-8]，其原因為肩袖功能不良導致肱骨頭上移，造成肱二頭肌腱反復牽拉、摩擦，最終導致其損傷[9]。既往研究發現肩袖損傷患者中有30%～69%的患者合并肱二頭肌長頭腱病損[10-11]。全層肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肱二頭肌長頭腱病損更常見，分別占74%[12]和85.3%[1]。2011年1月－2013年6月，我們收治的61例巨大肩袖撕裂患者中，合并肱二頭肌長頭腱損傷者達51例，與以上文獻報道結果相似。Chen等[13]提出了全層肩袖撕裂合并的肱二頭肌長頭腱病損分型標準：肌腱炎（Ⅰ型）、半脫位（Ⅱ型）、脫位（Ⅲ型）、部分撕裂（Ⅳ型）、完全撕裂（Ⅴ型）和SLAP病變（Ⅵ型）。但本組單一類型肱二頭肌長頭腱病損少見，多合并兩種甚至以上病損類型。肩胛下肌腱撕裂患者多合并肱二頭肌長頭腱半脫位或脫位，病程長、肩袖脂肪變性較重患者多合并更嚴重的肱二頭肌長頭腱撕裂，甚至完全斷裂。
由于目前對肱二頭肌長頭腱在肩關節復雜運動中所起作用尚未明確，對病損肌腱行切除術還是固定術也存在爭議 [14-16]。肱二頭肌長頭腱切除后存在上臂外觀畸形（大力水手征）、活動過程中肌肉痙攣性疼痛、屈肘及前臂旋后肌力下降等并發癥。這些癥狀多見于上肢頻繁進行由肱二頭肌參與的劇烈活動患者[17]，因此切除術一般僅用于年老、對運動無高要求的患者[18]。本組患者年齡平均46歲，多為主力肢體側損傷，對治療預期值高，故均選擇肱二頭肌長頭腱固定術。術中在結節間溝遠端擰入錨釘作肱二頭肌長頭腱的遠端固定，避免了腱鞘炎發生風險[19-20]。此外，我們將肱二頭肌長頭腱殘端牽引線穿入修補肩袖所用的偏前方外排錨釘，通過兩排錨釘將長頭腱殘端壓緊于肱骨頭骨床，提供更多的腱-骨間接觸面積和接觸壓力，利于腱-骨愈合，同時也節約了錨釘數量。
巨大肩袖損傷治療難度大，療效不確切，主要原因是撕裂肩袖往往存在退縮、粘連，甚至肩袖肌肉脂肪變性，手術松解后仍存在一定張力，影響肌腱愈合。另外腱-骨交界處難以形成良好愈合環境。本組術中去除了肱二頭肌長頭腱，可以在肩袖和肱骨交界處形成一個相對廣泛的腱-骨接觸面積，同時去除了可能存在不穩的肱二頭肌長頭腱對肩胛下肌腱和岡上肌腱的再次損傷，更有利于肩袖組織的愈合。此類患者術前可因合并前上撞擊綜合征[21-22]或外撞擊[23]而導致穩定長頭腱的滑車系統撕裂。
綜上述，關節鏡下肌腱聯合固定術治療巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱近端病損是一種有效治療方法，但本組患者隨訪時間較短，遠期療效需進一步觀察。
巨大肩袖損傷和肱二頭肌長頭腱病變均為引起肩關節疼痛及功能障礙的常見原因之一，且巨大肩袖損傷常合并肱二頭肌長頭腱病損[1]，如何選擇處理方法會直接影響治療效果。2011年1月－2013年6月，于我院接受關節鏡手術治療的巨大肩袖撕裂患者共66例，鏡下證實存在肱二頭肌長頭腱病損患者51例，均行肌腱聯合固定術，其中48例獲12個月以上隨訪。現回顧分析48例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側巨大肩袖撕裂（關節鏡下證實肩袖全層撕裂超過5 cm）；② 關節鏡下確診肱二頭肌長頭腱病損；③ 獲隨訪達12個月以上者。排除標準： ① 陳舊性肱二頭肌長頭腱斷裂、回縮，關節鏡下不能復位固定者；② 中小型肩袖損傷、不可修復性肩袖損傷[2]；③ 合并其他肩關節疾病者，如肩關節不穩、肩鎖關節疾病、肩關節骨折等；④ 雙側肩關節病損以及不能配合術后功能康復者。2011年1月－2013年6月，共48例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男22例，女26例；年齡35～59歲，平均46歲。存在明確創傷史者12例，其中摔傷7例、交通事故傷3例、其他傷2例；其余患者無明確創傷史。左側8例，右側40例；其中主力肢體側損傷41例。病程1～57個月，平均4.6個月。主要臨床癥狀為患肩中重度疼痛，關節活動范圍及肌力較健側下降。入院檢查：Jobe征陽性，肱骨結節間溝明顯壓痛。其中40例累及岡上肌與岡下肌，7例累及岡上肌與肩胛下肌，1例累及岡上肌、岡下肌與肩胛下肌。MRI檢查，根據Goutallier分型標準[3]將肩袖脂肪浸潤量化分級：0級3例，1級18例，2級27例。橫斷面T2像示：44例肌腱周圍水腫信號增高，肌腱失去原有橢圓形狀；1例結節間溝內未見肱二頭肌長頭腱顯影，且斜冠狀位可見斷裂肌腱回縮，呈波浪狀；肌腱中出現異常高信號；3例肌腱未在結節間溝內走行，向內側移位。13例患者合并內科疾病，其中高血壓9例，冠心病5例，糖尿病6例。
1.3 手術方法
全麻下，患者取健側臥位，患肢外展前屈位，縱向牽引。取肩后側入路，先在盂肱關節內對肩袖關節面以及肱二頭肌長頭腱關節內部分進行評估。鏡下見，11例前上部肩袖及肩袖間隙內的長頭腱滑輪完整，長頭腱連續或斷裂長頭腱仍在盂肱關節內，用1枚腰穿針在前側入路附近經皮穿刺，直至穿過長頭腱，定位肌腱。切斷長頭腱并清除盂肱關節內殘留部分。切換鏡頭至肩峰下，行肩峰下清理；轉換鏡頭至外側入路找到定位腰穿針，尋找肱二頭肌長頭腱，切開橫韌帶，松解長頭腱腱鞘，顯露結節間溝，在結節間溝處用磨鉆稍打磨，暴露新鮮骨床。結節間溝遠端擰入雙線縫合錨釘，稍屈肘位下使用軟組織抓鉗牽引長頭腱斷端并給予一定張力，利用穿線器將1根縫線穿過肌腱，另1根縫線繞肌腱捆扎，鏡下打結固定，固定完畢后剪除多余縫線。使用剪下的縫線繞肌腱捆扎作殘端牽引。1例肱二頭肌長頭腱斷端脫出腱鞘，36例撕裂肩袖累及二頭肌滑輪，直接外側入路后尋找長頭腱，無需上述方法定位肌腱。
足印區清創，徹底松解粘連后將肩袖組織在無張力下拉回足印區，于軟骨面外緣擰入內排縫合錨釘，以褥式縫合方式穿過肩袖打結固定；尾線穿入外排錨釘，并將肱二頭肌長頭腱殘端牽引線穿入偏前方外排錨釘。在大結節頂點擰入偏前方的外排錨釘，通過兩排錨釘間形成的線橋將肩袖斷端和長頭腱殘端壓緊于肱骨頭骨床（圖 1）。
圖1
關節鏡下肌腱聯合固定術示意圖 ? 肱二頭肌長頭腱充血磨損 ? 腰穿針定位肌腱 ? 固定長頭腱，并作殘端牽引 ? 清創后擰入內排錨釘 ? 聯合固定肩袖斷端和長頭腱殘端 ? ?1.4 術后處理
術后用特制外展包（含頸腕吊帶）固定患肢，即刻開始肩關節被動活動，無痛前提下行腕及手部主動活動鍛煉，禁止主動屈肘動作；6～8周后去除外展包固定，開始肩肘關節主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練；3個月后開始肌力恢復鍛煉；6 個月后允許體育活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間以及相關并發癥發生情況。術后 定期隨訪，檢查患者肩關節疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評價；測量肩關節活動范圍，包 括前屈上舉、外旋、體側內旋（設T4為1分，以此類推，S1為15分），前屈上舉及屈肘力量，以患側與健側力量百分比表示。采用Constant-Murley肩關節功能評分[4]、加州大學洛杉磯分校(UCLA)評分[5]、美國肩肘外科醫師（ASES）評分[6]評價肩關節功能，Mayo肘關節功能評分（MEPS）評價肘關節功能。術后6個月復查MRI，觀察肌腱愈合情況。
1.6 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無神經、血管損傷。手術時間120～160 min，平均135 min。術后切口均Ⅰ期愈合。1例高血壓合并冠心病患者，術后收縮壓達27 kPa以上，術側肩關節腫脹、切口滲血；經降壓、鎮痛、鎮靜和肩關節處局部加壓處理，滲血得到控制，但關節腫脹明顯，關節積血形成；術后3 d給予熱敷，關節腫脹逐漸消退；出現患肢和同側胸背部淤斑，未作處理；術后12 d拆線時淤斑基本消退。未明顯影響患肢功能康復鍛煉，術后功能恢復良好。
48例患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.9個月。隨訪期間均無上臂大力水手征出現。術后6個月復查MRI，均未見聯合固定的肌腱再斷裂，肌腱愈合良好（圖 2）。術后12個月，27例（56.2%）患者疼痛完全消失，19例（39.6%）存在輕度疼痛（VAS評分1～4分），2例（4.2%）有中度疼痛（VAS評分為5分）。與術前相比，術后12個月VAS評分顯著降低，肩關節前屈上舉、外旋、體側內旋以及前屈上舉肌力均增加，ASES評分、Constant-Murley評分及UCLA評分亦上升，以上指標手術前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；而肘關節MEPS評分及屈肘肌力與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
手術前后患者疼痛及關節功能比較（n=48，3 討論
肱二頭肌長頭腱病損與肩袖損傷密切相關[7-8]，其原因為肩袖功能不良導致肱骨頭上移，造成肱二頭肌腱反復牽拉、摩擦，最終導致其損傷[9]。既往研究發現肩袖損傷患者中有30%～69%的患者合并肱二頭肌長頭腱病損[10-11]。全層肩袖撕裂和巨大肩袖撕裂合并肱二頭肌長頭腱病損更常見，分別占74%[12]和85.3%[1]。2011年1月－2013年6月，我們收治的61例巨大肩袖撕裂患者中，合并肱二頭肌長頭腱損傷者達51例，與以上文獻報道結果相似。Chen等[13]提出了全層肩袖撕裂合并的肱二頭肌長頭腱病損分型標準：肌腱炎（Ⅰ型）、半脫位（Ⅱ型）、脫位（Ⅲ型）、部分撕裂（Ⅳ型）、完全撕裂（Ⅴ型）和SLAP病變（Ⅵ型）。但本組單一類型肱二頭肌長頭腱病損少見，多合并兩種甚至以上病損類型。肩胛下肌腱撕裂患者多合并肱二頭肌長頭腱半脫位或脫位，病程長、肩袖脂肪變性較重患者多合并更嚴重的肱二頭肌長頭腱撕裂，甚至完全斷裂。
由于目前對肱二頭肌長頭腱在肩關節復雜運動中所起作用尚未明確，對病損肌腱行切除術還是固定術也存在爭議 [14-16]。肱二頭肌長頭腱切除后存在上臂外觀畸形（大力水手征）、活動過程中肌肉痙攣性疼痛、屈肘及前臂旋后肌力下降等并發癥。這些癥狀多見于上肢頻繁進行由肱二頭肌參與的劇烈活動患者[17]，因此切除術一般僅用于年老、對運動無高要求的患者[18]。本組患者年齡平均46歲，多為主力肢體側損傷，對治療預期值高，故均選擇肱二頭肌長頭腱固定術。術中在結節間溝遠端擰入錨釘作肱二頭肌長頭腱的遠端固定，避免了腱鞘炎發生風險[19-20]。此外，我們將肱二頭肌長頭腱殘端牽引線穿入修補肩袖所用的偏前方外排錨釘，通過兩排錨釘將長頭腱殘端壓緊于肱骨頭骨床，提供更多的腱-骨間接觸面積和接觸壓力，利于腱-骨愈合，同時也節約了錨釘數量。
巨大肩袖損傷治療難度大，療效不確切，主要原因是撕裂肩袖往往存在退縮、粘連，甚至肩袖肌肉脂肪變性，手術松解后仍存在一定張力，影響肌腱愈合。另外腱-骨交界處難以形成良好愈合環境。本組術中去除了肱二頭肌長頭腱，可以在肩袖和肱骨交界處形成一個相對廣泛的腱-骨接觸面積，同時去除了可能存在不穩的肱二頭肌長頭腱對肩胛下肌腱和岡上肌腱的再次損傷，更有利于肩袖組織的愈合。此類患者術前可因合并前上撞擊綜合征[21-22]或外撞擊[23]而導致穩定長頭腱的滑車系統撕裂。
綜上述，關節鏡下肌腱聯合固定術治療巨大肩袖損傷伴肱二頭肌長頭腱近端病損是一種有效治療方法，但本組患者隨訪時間較短，遠期療效需進一步觀察。
