引用本文： 沙良寬, 陳慶玉, 孫靈通, 董斌, 李利昕. 外固定支架與掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 683-687. doi: 10.7507/1002-1892.20150148 復制
橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2 cm以內的骨折，占急診骨折患者的20%～25%[1]。對于穩定性橈骨遠端骨折，保守治療常能獲得滿意臨床療效；對于不穩定性骨折的最佳治療方式目前尚存在爭議[1-4]。有學者認為采用外固定支架治療即可達到維持骨折復位目的，臨床療效滿意[5]；但有學者提出該技術易導致掌傾角丟失[6-7]，骨折再移位發生率高達50%[8]，可能引起復合性局部疼痛綜合征[9]，因此建議采用內固定治療[10-11]。為進一步評估外固定支架與鎖定鋼板內固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的臨床療效，我們進行了前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞50歲；② 閉合性橈骨遠端骨折，根據AO分型[12]為C型；③ 單側骨折；④ 無尺骨骨折，但不包括尺骨莖突骨折。排除標準：① 存在同側上肢其他部位骨折；② 合并神經血管損傷。2012年3月－2013年3月，我們共收治187例橈骨遠端C型骨折患者，其中122例符合選擇標準納入研究。按照隨機數學表法將患者分為外固定組（采用外固定支架治療）和鋼板組（采用掌側鎖定鋼板內固定治療），每組61例。本研究獲棗莊礦業集團中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
外固定組：男11例，女50例；年齡50～83歲，平均64.4歲。體質量57～90 kg，平均62.1 kg；身高155～178 cm，平均162.7 cm；身體質量指數（body mass index，BMI）21～32 kg/m2，平均24.0 kg/m2。左側27例，右側34例。致傷原因：跌傷43例，交通事故傷18例。骨折根據AO分型：C1型11例，C2型35例，C3型15例。受傷至手術時間1～8 d，平均4.7 d。
鋼板組：男9例，女52例；年齡50～82歲，平均64.7歲。體質量57～72 kg，平均63.0 kg；身高155～174 cm，平均163.1 cm；BMI 20～31 kg/ m2，平均23.9 kg/m2。左側24例，右側37例。致傷原因：跌傷41例，交通事故傷20例。骨折根據AO分型：C1型10例，C2型34例，C3型17例。受傷至手術時間1～9 d，平均5.1 d。
兩組患者性別、年齡、體質量、身高、BMI、側別、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
外固定組：臂叢神經阻滯麻醉下，分別在橈骨中1/3處和第2掌骨上各打入外固定針2枚，安放外固定支架，術者和助手牽引、閉合復位橈骨遠端骨折。C臂X線機透視確認骨折復位滿意后，鎖定外固定支架上螺絲，使腕關節于中立位或背伸位維持骨折復位。對于關節面塌陷不能通過閉合復位者，在橈骨遠端背側作小切口，用小剝離器撬撥復位（5例）；對于有骨缺損者（5例），行自體髂骨（4例）或人工骨（1例；百賽公司，英國）植骨，并輔助克氏針固定復位骨塊，再行外固定支架固定。
鋼板組：臂叢神經阻滯麻醉下，于上臂中上1/3處使用氣囊止血帶后手術。取掌側 Henry入路，即沿橈側腕屈肌腱作縱切口，打開橈側腕屈肌腱鞘，將其向橈側牽拉，以顯露橈骨遠端尺側角，必要時延長切口行腕管松解；再將橈側腕屈肌向尺側牽拉顯露橈骨莖突和舟骨窩；術中注意保護正中神經。將位于橈側腕屈肌腱深部的拇長屈肌腱向尺側牽開，顯露旋前方肌，在橈側起點處切斷旋前方肌并向尺側牽拉，顯露橈骨遠端；如果骨折靠近橈骨最遠端，則無需完全切斷旋前方肌。掌側骨折塊通常較多，仔細確認每個骨折塊并復位，克氏針臨時固定。透視見關節面平整、骨折復位滿意后，安放掌側鎖定鋼板并螺釘固定。沖洗切口，逐層縫合后包扎。
1.4 術后處理
術后兩組均常規使用抗生素1 d，術后2周拆線；每2周隨訪1次。
外固定組：C1型骨折一般較穩定，術后2周松開外固定支架萬向關節，開始腕關節屈伸功能鍛煉；C2及C3型骨折穩定性較差，根據骨折愈合情況決定功能鍛煉時間，一般4周后開始行腕關節屈伸功能鍛煉。X線片檢查骨折愈合后，拆除外固定支架。
鋼板組：32例術中骨折端穩定者，術后即可進行腕關節功能鍛煉。19例骨折端不穩定者，術后輔以腕背側石膏托腕關節功能位固定2周，固定期間囑患者進行手指、肘關節、肩關節功能鍛煉；2周后開始腕關節功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
臨床評估：比較兩組患者出血量（術中及術后出血量總和）、手術時間、住院時間、骨折愈合時間、腕關節功能及并發癥發生率。腕關節功能根據改良McBride評分系統[13]評定，包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥4個方面，根據最終評分分為4 個等級：優，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，＞20分。
影像學評估：術后常規攝腕關節正側位X線片，觀察骨折復位質量，包括掌傾角、尺偏角、橈骨高度及關節面臺階。關節面臺階根據Knirk等[14]分級標準分為4個等級：0級，關節面臺階0～1 mm；1 級，1～2 mm；2級，2～3 mm；3級，＞3 mm。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
鋼板組出血量、手術時間、住院時間均顯著高于外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均獲隨訪，外固定組隨訪時間12～26個月，平均18.3個月；鋼板組隨訪時間12～28個月，平均18.7個月。外固定組共4例（6.6%）出現術后并發癥，其中釘道感染2例，采用釘道護理及口服抗生素治愈；橈神經感覺支神經炎2例，未作特殊處理，外固定拔出后3個月痊愈。鋼板組共5例（8.2%）出現術后并發癥，其中切口感染1例，經切口護理及口服抗生素治愈；腕管綜合征2例，其中1例手術行腕管減壓，另1例鋼板去除后痊愈；肌腱斷裂2例，均于術后2 個月行再手術吻合。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.500）。末次隨訪時，根據改良McBride評分系統評價，外固定組腕關節功能分別為優14例，良23例，可15例，差9例；鋼板組分別為優17例，良21例，可16例，差7例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.664,P=0.882）。
X線片示兩組患者骨折均愈合，鋼板組愈合時間較外固定組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，兩組尺偏角及橈骨高度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但鋼板組掌傾角大于外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外固定組關節面臺階分級分別為0級53例，1級7例，2級1例；鋼板組分別為0級56例，1級5例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.416,P=0.493）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患者術后臨床療效和影像學評價結果比較（n=61，
圖1
外固定組患者，男，62歲，右橈骨遠端C3型骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后即刻正位X線片 ? 術后3個月正側位X線片示骨折愈合 ? 術后4個月腕關節功能 ? ?3 討論
目前隨著生活方式改變以及兒童肥胖癥、老年性骨質疏松癥的增加，各年齡段人群橈骨遠端骨折發生率均有所增加[15-16]。殷兵等[16]研究顯示橈骨遠端骨折占成人所有骨折的8.5%，男女比為1∶1.3，高發年齡段為51～60歲。
本研究結果顯示，采用外固定治療橈骨遠端骨折手術創傷較小，患者出血量、手術時間均顯著少于鋼板組。同時，外固定組患者住院時間及骨折愈合時間也顯著短于鋼板組，這與手術創傷較小，對骨折周圍微環境破壞小而有利于骨折愈合有關。外固定治療的主要缺點是術后掌傾角恢復程度較鋼板內固定差，這與鋼板內固定可直視下復位，且采用鎖定螺釘固定，具有成角穩定性，術后不易發生骨折再移位有關。但輕度掌傾角改變一般不影響腕關節功能，因此兩組患者腕關節功能恢復無顯著差異。本研究結果與金粉勤等[1]報道相似，他們對110例橈骨遠端骨折分別采用外固定（n=55）和鋼板內固定（n=55）治療，發現治療后兩組腕關節功能相似，但相比鋼板內固定，外固定治療橈骨遠端骨折具有創傷較小、有利于骨折恢復等優點。
此外，盡管外固定與鋼板內固定治療橈骨遠端骨折術后總體并發癥發生率相似，但是鋼板組患者并發癥較嚴重，常需進一步手術干預，而外固定組并發癥均無需再次手術。分析其原因為外固定創傷較小，無需過多剝離軟組織，無需打開腕管，也不存在鋼板螺釘對肌腱摩擦而導致其斷裂。但在植入外固定釘時需注意以下幾點：① 鉆孔前需鈍性分離皮下、肌腱等軟組織直至骨骼，并在保護套筒保護下鉆孔后擰入外固定釘；② 第2掌骨上穿釘要從橈背側進入，注意勿損傷背側肌腱；③ 術后加強釘道護理。
綜上述，對于橈骨遠端C型骨折，采用外固定支架或掌側鎖定鋼板內固定治療均可獲得滿意療效。但與鋼板內固定相比，外固定治療具有創傷較小、住院時間較短、并發癥輕、骨折愈合較快等優 點。
橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2 cm以內的骨折，占急診骨折患者的20%～25%[1]。對于穩定性橈骨遠端骨折，保守治療常能獲得滿意臨床療效；對于不穩定性骨折的最佳治療方式目前尚存在爭議[1-4]。有學者認為采用外固定支架治療即可達到維持骨折復位目的，臨床療效滿意[5]；但有學者提出該技術易導致掌傾角丟失[6-7]，骨折再移位發生率高達50%[8]，可能引起復合性局部疼痛綜合征[9]，因此建議采用內固定治療[10-11]。為進一步評估外固定支架與鎖定鋼板內固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的臨床療效，我們進行了前瞻性隨機對照研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞50歲；② 閉合性橈骨遠端骨折，根據AO分型[12]為C型；③ 單側骨折；④ 無尺骨骨折，但不包括尺骨莖突骨折。排除標準：① 存在同側上肢其他部位骨折；② 合并神經血管損傷。2012年3月－2013年3月，我們共收治187例橈骨遠端C型骨折患者，其中122例符合選擇標準納入研究。按照隨機數學表法將患者分為外固定組（采用外固定支架治療）和鋼板組（采用掌側鎖定鋼板內固定治療），每組61例。本研究獲棗莊礦業集團中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
外固定組：男11例，女50例；年齡50～83歲，平均64.4歲。體質量57～90 kg，平均62.1 kg；身高155～178 cm，平均162.7 cm；身體質量指數（body mass index，BMI）21～32 kg/m2，平均24.0 kg/m2。左側27例，右側34例。致傷原因：跌傷43例，交通事故傷18例。骨折根據AO分型：C1型11例，C2型35例，C3型15例。受傷至手術時間1～8 d，平均4.7 d。
鋼板組：男9例，女52例；年齡50～82歲，平均64.7歲。體質量57～72 kg，平均63.0 kg；身高155～174 cm，平均163.1 cm；BMI 20～31 kg/ m2，平均23.9 kg/m2。左側24例，右側37例。致傷原因：跌傷41例，交通事故傷20例。骨折根據AO分型：C1型10例，C2型34例，C3型17例。受傷至手術時間1～9 d，平均5.1 d。
兩組患者性別、年齡、體質量、身高、BMI、側別、致傷原因、骨折分型及受傷至手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
外固定組：臂叢神經阻滯麻醉下，分別在橈骨中1/3處和第2掌骨上各打入外固定針2枚，安放外固定支架，術者和助手牽引、閉合復位橈骨遠端骨折。C臂X線機透視確認骨折復位滿意后，鎖定外固定支架上螺絲，使腕關節于中立位或背伸位維持骨折復位。對于關節面塌陷不能通過閉合復位者，在橈骨遠端背側作小切口，用小剝離器撬撥復位（5例）；對于有骨缺損者（5例），行自體髂骨（4例）或人工骨（1例；百賽公司，英國）植骨，并輔助克氏針固定復位骨塊，再行外固定支架固定。
鋼板組：臂叢神經阻滯麻醉下，于上臂中上1/3處使用氣囊止血帶后手術。取掌側 Henry入路，即沿橈側腕屈肌腱作縱切口，打開橈側腕屈肌腱鞘，將其向橈側牽拉，以顯露橈骨遠端尺側角，必要時延長切口行腕管松解；再將橈側腕屈肌向尺側牽拉顯露橈骨莖突和舟骨窩；術中注意保護正中神經。將位于橈側腕屈肌腱深部的拇長屈肌腱向尺側牽開，顯露旋前方肌，在橈側起點處切斷旋前方肌并向尺側牽拉，顯露橈骨遠端；如果骨折靠近橈骨最遠端，則無需完全切斷旋前方肌。掌側骨折塊通常較多，仔細確認每個骨折塊并復位，克氏針臨時固定。透視見關節面平整、骨折復位滿意后，安放掌側鎖定鋼板并螺釘固定。沖洗切口，逐層縫合后包扎。
1.4 術后處理
術后兩組均常規使用抗生素1 d，術后2周拆線；每2周隨訪1次。
外固定組：C1型骨折一般較穩定，術后2周松開外固定支架萬向關節，開始腕關節屈伸功能鍛煉；C2及C3型骨折穩定性較差，根據骨折愈合情況決定功能鍛煉時間，一般4周后開始行腕關節屈伸功能鍛煉。X線片檢查骨折愈合后，拆除外固定支架。
鋼板組：32例術中骨折端穩定者，術后即可進行腕關節功能鍛煉。19例骨折端不穩定者，術后輔以腕背側石膏托腕關節功能位固定2周，固定期間囑患者進行手指、肘關節、肩關節功能鍛煉；2周后開始腕關節功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
臨床評估：比較兩組患者出血量（術中及術后出血量總和）、手術時間、住院時間、骨折愈合時間、腕關節功能及并發癥發生率。腕關節功能根據改良McBride評分系統[13]評定，包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發癥4個方面，根據最終評分分為4 個等級：優，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，＞20分。
影像學評估：術后常規攝腕關節正側位X線片，觀察骨折復位質量，包括掌傾角、尺偏角、橈骨高度及關節面臺階。關節面臺階根據Knirk等[14]分級標準分為4個等級：0級，關節面臺階0～1 mm；1 級，1～2 mm；2級，2～3 mm；3級，＞3 mm。
1.6 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
鋼板組出血量、手術時間、住院時間均顯著高于外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均獲隨訪，外固定組隨訪時間12～26個月，平均18.3個月；鋼板組隨訪時間12～28個月，平均18.7個月。外固定組共4例（6.6%）出現術后并發癥，其中釘道感染2例，采用釘道護理及口服抗生素治愈；橈神經感覺支神經炎2例，未作特殊處理，外固定拔出后3個月痊愈。鋼板組共5例（8.2%）出現術后并發癥，其中切口感染1例，經切口護理及口服抗生素治愈；腕管綜合征2例，其中1例手術行腕管減壓，另1例鋼板去除后痊愈；肌腱斷裂2例，均于術后2 個月行再手術吻合。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=0.500）。末次隨訪時，根據改良McBride評分系統評價，外固定組腕關節功能分別為優14例，良23例，可15例，差9例；鋼板組分別為優17例，良21例，可16例，差7例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.664,P=0.882）。
X線片示兩組患者骨折均愈合，鋼板組愈合時間較外固定組延長，差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時，兩組尺偏角及橈骨高度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但鋼板組掌傾角大于外固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）。外固定組關節面臺階分級分別為0級53例，1級7例，2級1例；鋼板組分別為0級56例，1級5例；兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.416,P=0.493）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患者術后臨床療效和影像學評價結果比較（n=61，
圖1
外固定組患者，男，62歲，右橈骨遠端C3型骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后即刻正位X線片 ? 術后3個月正側位X線片示骨折愈合 ? 術后4個月腕關節功能 ? ?3 討論
目前隨著生活方式改變以及兒童肥胖癥、老年性骨質疏松癥的增加，各年齡段人群橈骨遠端骨折發生率均有所增加[15-16]。殷兵等[16]研究顯示橈骨遠端骨折占成人所有骨折的8.5%，男女比為1∶1.3，高發年齡段為51～60歲。
本研究結果顯示，采用外固定治療橈骨遠端骨折手術創傷較小，患者出血量、手術時間均顯著少于鋼板組。同時，外固定組患者住院時間及骨折愈合時間也顯著短于鋼板組，這與手術創傷較小，對骨折周圍微環境破壞小而有利于骨折愈合有關。外固定治療的主要缺點是術后掌傾角恢復程度較鋼板內固定差，這與鋼板內固定可直視下復位，且采用鎖定螺釘固定，具有成角穩定性，術后不易發生骨折再移位有關。但輕度掌傾角改變一般不影響腕關節功能，因此兩組患者腕關節功能恢復無顯著差異。本研究結果與金粉勤等[1]報道相似，他們對110例橈骨遠端骨折分別采用外固定（n=55）和鋼板內固定（n=55）治療，發現治療后兩組腕關節功能相似，但相比鋼板內固定，外固定治療橈骨遠端骨折具有創傷較小、有利于骨折恢復等優點。
此外，盡管外固定與鋼板內固定治療橈骨遠端骨折術后總體并發癥發生率相似，但是鋼板組患者并發癥較嚴重，常需進一步手術干預，而外固定組并發癥均無需再次手術。分析其原因為外固定創傷較小，無需過多剝離軟組織，無需打開腕管，也不存在鋼板螺釘對肌腱摩擦而導致其斷裂。但在植入外固定釘時需注意以下幾點：① 鉆孔前需鈍性分離皮下、肌腱等軟組織直至骨骼，并在保護套筒保護下鉆孔后擰入外固定釘；② 第2掌骨上穿釘要從橈背側進入，注意勿損傷背側肌腱；③ 術后加強釘道護理。
綜上述，對于橈骨遠端C型骨折，采用外固定支架或掌側鎖定鋼板內固定治療均可獲得滿意療效。但與鋼板內固定相比，外固定治療具有創傷較小、住院時間較短、并發癥輕、骨折愈合較快等優 點。
