引用本文： 牛常英, 譚慎興, 郭永強, 王劍利, 高濤, 閻賀, 梁曉琴. 吻合血管腓骨皮瓣移植修復第一跖骨復合組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 656-658. doi: 10.7507/1002-1892.20150142 復制
因高能量創傷所致的外傷性跖骨缺損或伴周圍皮膚軟組織的復合缺損，臨床屢見不鮮，導致前足的完整性及生物力學結構被破壞，嚴重影響了足的負重和行走功能[1]。為減少肢體致殘，增強功能及組織的相容性，嵌合骨皮瓣一期移植修復跖骨復合組織缺損成為新的研究課題。2010年5月－2014年4月，我們對8例第1跖骨復合組織缺損患者采用游離以腓動脈為蒂的腓骨嵌合皮瓣移植修復，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡34～47歲，平均38歲。左足5例，右足3例。致傷原因：交通事故傷4 例，重物砸傷2例，骨腫瘤1例，骨髓炎1例。均為第1跖骨全長缺損，范圍4.2～7.3 cm，平均5.9 cm。5例合并足背皮膚軟組織缺損及骨外露，缺損范圍6 cm×3 cm～10 cm×5 cm；2例合并足內側軟組織缺損，缺損范圍分別為5 cm×3 cm和8 cm×4 cm；1 例足內側軟組織瘢痕增生，瘢痕面積約10 cm×6 cm。病程1～5個月，平均2個月。
1.2 手術方法
皮瓣設計：經彩色超聲多普勒血流探測儀探測供區腓動脈的穿支點位置及血流動力情況[2]，根據骨缺損解剖測量比例及受區創面面積，設定切取腓骨中上段，盡量將腓骨下段保留其長度的1/4以上，均選取以健側腓動脈第2或3穿支為蒂的腓骨嵌合皮瓣，并設定截骨長度較健側第1跖骨長約1.5 cm。嵌合皮瓣切取：沿皮瓣設計線切口上端斜向腘窩切開皮膚及深筋膜，自腓骨長、短肌與比目魚肌間隙銳性分離皮瓣，后肌間隔處找到擬定的腓動脈穿支血管，并逆行向深層顯露游離腓骨和腓動脈，保留腓骨肌袖0.5～1.0 cm，選取適宜截骨長度及位置，予以腓動、靜脈血管近端斷蒂。嵌合皮瓣移植重建：挫除部分內側楔骨軟骨面，選用微型“T”型鎖定鋼板固定腓骨與楔骨，斷端之間填塞BMP骨優導（杭州華東基因技術研究所）修復組織[3]，誘導成骨，加速骨缺損的修復。本組腓骨切取范圍5～9 cm，皮瓣切取范圍6 cm×4 cm～9 cm×6 cm。精細吻合血管，縫合皮膚，自足底向脛骨遠端打入1枚4.0 mm克氏針，使足維持中立位，石膏固定。供區拉攏縫合3例，植皮修復6例。
1.3 術后處理
術后患肢制動，抬高15～20°，給予保溫，常規“三抗”治療，嚴密觀察血供情況，果斷處理血管危象；根據骨折愈合情況逐步行走及負重，指導患者早期功能鍛煉，努力恢復足部功能。
2 結果
術后皮瓣全部成活，受區及供區切口均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間5～18個月，平均11.5個月。皮瓣外形良好，無臃腫，質地耐磨；皮瓣兩點辨別覺為3～5 mm。供區踝關節功能活動及穩定性良好。X線片及CT結果示，術后3～6個月獲骨性愈合，均未發生骨折及成角畸形；移植腓骨皮質逐漸增厚，直徑增粗，9～18個月（平均13個月）后接近健側第1跖骨直徑。末次隨訪時根據Maryland足功能評定標準[4]：優6例，良2例。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，左足第1跖骨全長缺損伴周圍皮膚軟組織缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術前皮瓣設計 ? 術后4個月患足外觀 ? 術后4個月X線片 ? 術后14個月CT
3 討論
3.1 可行性理論基礎
跖骨缺損的修復重建標準為“重建功能是移植的目的”。為此，要求移植的骨組織形態、生物力學特性及動態三維過程等與正常跖骨組織更相似，從而盡可能恢復足部功能。本組選擇腓骨嵌合皮瓣移植修復有以下幾點原因：① 腓骨體細且斷面呈三角形的皮質骨，具有良好的抗彎曲和支撐的力學特性，相對于髂骨（松質骨為主）移植，其解剖結構更接近于第1跖骨；② 為了維持供區踝關節的穩定，本組采取腓骨中上段切取，盡量將腓骨下段保留其長度的1/4以上[5]，將屈長肌直接從腓骨后緣切下，踝關節背伸90°將其與腓骨長短肌縫合，足趾功能位石膏外固定4周；③ 在應力作用的不斷刺激下，腓骨骨膜下不斷成骨增粗骨化，力量更接近于正常跖骨，利于早期負重，易于康復；④ 腓骨相對較長，適宜的截骨長度對供區關節穩定性影響較小[6]，故可將游離腓骨折疊多段移植予以修復多根跖骨缺損，亦可用于其他部位較大的骨缺損[7]，此特點相對于肩胛骨移植更具優勢。
3.2 手術優點
跖骨缺損修復的關鍵是骨骼重建、恢復功能。對于第1跖骨復合組織缺損[8]，結合腓骨的生物力學、骨化強度及取骨長度等特性，本術式采用較正常跖骨長度延長2～3 mm的腓骨長度來彌補第1跖骨頭跖面所形成的凸隆關節面，以重建有效的前足內側負重點。相對于髂骨瓣、肩胛骨瓣移植修復，本術式操作簡便，血管解剖恒定，皮瓣穿支有較多選擇，一期修復可減少手術次數、縮短療程，移植皮瓣相對較薄，無需術后進行皮瓣修整，不影響患者穿鞋和行走，可獲得較完美的外形與功能，療效可靠。
綜上述，采用吻合血管腓骨嵌合皮瓣移植修復第1跖骨復合組織缺損，滿足了形態正常、功能良好、形態與功能相適應的修復標準，是重建足部負重區及周圍軟組織缺損的有效方法。
因高能量創傷所致的外傷性跖骨缺損或伴周圍皮膚軟組織的復合缺損，臨床屢見不鮮，導致前足的完整性及生物力學結構被破壞，嚴重影響了足的負重和行走功能[1]。為減少肢體致殘，增強功能及組織的相容性，嵌合骨皮瓣一期移植修復跖骨復合組織缺損成為新的研究課題。2010年5月－2014年4月，我們對8例第1跖骨復合組織缺損患者采用游離以腓動脈為蒂的腓骨嵌合皮瓣移植修復，獲得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女2例；年齡34～47歲，平均38歲。左足5例，右足3例。致傷原因：交通事故傷4 例，重物砸傷2例，骨腫瘤1例，骨髓炎1例。均為第1跖骨全長缺損，范圍4.2～7.3 cm，平均5.9 cm。5例合并足背皮膚軟組織缺損及骨外露，缺損范圍6 cm×3 cm～10 cm×5 cm；2例合并足內側軟組織缺損，缺損范圍分別為5 cm×3 cm和8 cm×4 cm；1 例足內側軟組織瘢痕增生，瘢痕面積約10 cm×6 cm。病程1～5個月，平均2個月。
1.2 手術方法
皮瓣設計：經彩色超聲多普勒血流探測儀探測供區腓動脈的穿支點位置及血流動力情況[2]，根據骨缺損解剖測量比例及受區創面面積，設定切取腓骨中上段，盡量將腓骨下段保留其長度的1/4以上，均選取以健側腓動脈第2或3穿支為蒂的腓骨嵌合皮瓣，并設定截骨長度較健側第1跖骨長約1.5 cm。嵌合皮瓣切取：沿皮瓣設計線切口上端斜向腘窩切開皮膚及深筋膜，自腓骨長、短肌與比目魚肌間隙銳性分離皮瓣，后肌間隔處找到擬定的腓動脈穿支血管，并逆行向深層顯露游離腓骨和腓動脈，保留腓骨肌袖0.5～1.0 cm，選取適宜截骨長度及位置，予以腓動、靜脈血管近端斷蒂。嵌合皮瓣移植重建：挫除部分內側楔骨軟骨面，選用微型“T”型鎖定鋼板固定腓骨與楔骨，斷端之間填塞BMP骨優導（杭州華東基因技術研究所）修復組織[3]，誘導成骨，加速骨缺損的修復。本組腓骨切取范圍5～9 cm，皮瓣切取范圍6 cm×4 cm～9 cm×6 cm。精細吻合血管，縫合皮膚，自足底向脛骨遠端打入1枚4.0 mm克氏針，使足維持中立位，石膏固定。供區拉攏縫合3例，植皮修復6例。
1.3 術后處理
術后患肢制動，抬高15～20°，給予保溫，常規“三抗”治療，嚴密觀察血供情況，果斷處理血管危象；根據骨折愈合情況逐步行走及負重，指導患者早期功能鍛煉，努力恢復足部功能。
2 結果
術后皮瓣全部成活，受區及供區切口均Ⅰ期愈合。8例患者均獲隨訪，隨訪時間5～18個月，平均11.5個月。皮瓣外形良好，無臃腫，質地耐磨；皮瓣兩點辨別覺為3～5 mm。供區踝關節功能活動及穩定性良好。X線片及CT結果示，術后3～6個月獲骨性愈合，均未發生骨折及成角畸形；移植腓骨皮質逐漸增厚，直徑增粗，9～18個月（平均13個月）后接近健側第1跖骨直徑。末次隨訪時根據Maryland足功能評定標準[4]：優6例，良2例。見圖 1。
圖1
患者，男，39歲，左足第1跖骨全長缺損伴周圍皮膚軟組織缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術前皮瓣設計 ? 術后4個月患足外觀 ? 術后4個月X線片 ? 術后14個月CT
3 討論
3.1 可行性理論基礎
跖骨缺損的修復重建標準為“重建功能是移植的目的”。為此，要求移植的骨組織形態、生物力學特性及動態三維過程等與正常跖骨組織更相似，從而盡可能恢復足部功能。本組選擇腓骨嵌合皮瓣移植修復有以下幾點原因：① 腓骨體細且斷面呈三角形的皮質骨，具有良好的抗彎曲和支撐的力學特性，相對于髂骨（松質骨為主）移植，其解剖結構更接近于第1跖骨；② 為了維持供區踝關節的穩定，本組采取腓骨中上段切取，盡量將腓骨下段保留其長度的1/4以上[5]，將屈長肌直接從腓骨后緣切下，踝關節背伸90°將其與腓骨長短肌縫合，足趾功能位石膏外固定4周；③ 在應力作用的不斷刺激下，腓骨骨膜下不斷成骨增粗骨化，力量更接近于正常跖骨，利于早期負重，易于康復；④ 腓骨相對較長，適宜的截骨長度對供區關節穩定性影響較小[6]，故可將游離腓骨折疊多段移植予以修復多根跖骨缺損，亦可用于其他部位較大的骨缺損[7]，此特點相對于肩胛骨移植更具優勢。
3.2 手術優點
跖骨缺損修復的關鍵是骨骼重建、恢復功能。對于第1跖骨復合組織缺損[8]，結合腓骨的生物力學、骨化強度及取骨長度等特性，本術式采用較正常跖骨長度延長2～3 mm的腓骨長度來彌補第1跖骨頭跖面所形成的凸隆關節面，以重建有效的前足內側負重點。相對于髂骨瓣、肩胛骨瓣移植修復，本術式操作簡便，血管解剖恒定，皮瓣穿支有較多選擇，一期修復可減少手術次數、縮短療程，移植皮瓣相對較薄，無需術后進行皮瓣修整，不影響患者穿鞋和行走，可獲得較完美的外形與功能，療效可靠。
綜上述，采用吻合血管腓骨嵌合皮瓣移植修復第1跖骨復合組織缺損，滿足了形態正常、功能良好、形態與功能相適應的修復標準，是重建足部負重區及周圍軟組織缺損的有效方法。
