引用本文： 周曉, 芮永軍, 薛明宇, 許亞軍, 強力, 鄭和平. 以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣修復掌尺側小面積皮膚伴指神經缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 658-660. doi: 10.7507/1002-1892.20150143 復制
臨床上對于掌尺側小面積皮膚軟組織缺損常難于直接縫合，深部骨外露無法用皮片移植修復，選用較大的局部島狀皮瓣修復又因破壞太大而得不償失。為此，我們就近利用小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣，可使皮瓣有效旋轉推進覆蓋創面、供區直接閉合，同時小指尺側指神經缺損可通過游離皮瓣下指神經一期修復。2013年3月－2014年6月，我們應用該皮瓣修復掌尺側較小創面7例，均獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女3例；年齡18～61歲，平均46歲。致傷原因：鉸鏈傷4例，壓榨傷3例。左手5例，右手2例。患者創面近端小魚際處皮膚軟組織均完好，掌尺側皮膚軟組織缺損范圍3.0 mm× 1.5 mm～3.0 mm×2.0 mm。均伴有小指尺側指神經、指動脈缺損0.5～1.2 cm，創面無游離植皮條件。急診皮膚軟組織缺損5例，傷后至手術時間3～8 h，平均5 h；骨外露致細菌感染慢性創面2例，病程分別為3周和4周。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下手術。術前采用超聲多普勒血流探測儀于手掌豌豆骨至小指近節指橫紋中點連線與遠側掌橫紋交點以近0.5 cm初步探查確定小魚際穿支穿出點，以此為中心設計皮瓣；在掌尺側外露創面的近端設計V形皮瓣，皮瓣底邊為創面邊緣，寬度為創面的最大寬度，長度約為寬度的2 倍。慢性創面2例先每日換藥，待創面細菌培養為陰性時手術治療。首先對創面徹底清創，去除創面污染失活的組織，雙氧水及稀釋聚維酮碘反復沖洗創面。沿設計線先切開掌側皮膚軟組織，于深筋膜層將皮膚筋膜由掌側向側方翻轉，在手掌豌豆骨至小指近節指橫紋中點連線與遠側掌橫紋交點附近仔細尋找進入皮瓣的皮支，并注意保護進入皮瓣的穿支及周圍3～4 mm筋膜組織，以避免穿支血管受損。本組皮瓣有2個皮支6例，3個皮支1例。術中切取皮瓣范圍為4.0 mm×2.0 mm～6.0 mm×3.0 mm。注意保護好進入皮瓣的皮神經，皮瓣遠近端適當游離避免影響推進距離。皮瓣下指神經向遠端推進與小指尺側指神經以8-0線吻合，5例急診手術患者同時以10-0線顯微鏡下修復小指尺側指動脈。雙極電凝充分止血后，將V形皮瓣向創面推進，按V-Y皮瓣縫合技術逐層縫合修復創面。皮瓣下放置負壓引流。
1.3 術后處理
術后常規予以石膏托輕度掌屈固定制動2周，并予以抗炎活血對癥治療。密切觀察皮瓣血運，2 d后拔出引流，術后2周后拆線，進行康復理療功能訓練。
2 結果
術后皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣質地外形與周圍組織接近，無臃腫；皮瓣血運好。小指掌指關節活動無障礙。小指尺側兩點辨別覺為6～10 mm，平均8 mm。患者對術后手掌功能及外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，61歲，因輪船纜繩絞傷致左手掌尺側皮膚軟組織缺損 ? 術前 ? 以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣設計 ? 術中指神經修復即刻 ? 皮瓣修復即刻 ?、 ? 術后12個月手部外形及功能
3 討論
掌尺側小面積皮膚軟組織損傷多見于電鋸傷或擠壓傷中。由于手掌局部皮膚軟組織移動余地小[1-2]，無法通過適當游離皮膚后直接縫合，傳統方法先予以創面換藥，待肉芽生長覆蓋骨面及肌腱后再行植皮手術，但該方法住院時間長、費用高，且二期創面植皮區凹陷不耐磨及瘢痕攣縮影響關節功能為其不足。近年臨床報道采用掌背島狀皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣進行逆行修復[3-5]，但對于此類較狹小的創面皮瓣如何合理設計切取是其難點，同時由于逆行島狀皮瓣蒂部需要接近180°旋轉易造成卡壓，對皮瓣成活造成較大影響，且掌背及前臂皮瓣修復術后很難滿足掌側皮膚軟組織要求，術后存在皮瓣感覺恢復差、皮膚不耐磨等缺點。近年來隨著整形修復觀念的發展，皮瓣移植必須考慮供區、受區和完成操作的術者三方面因素，應根據“受區修復重建好、供區破壞損傷少、成活可靠、操作簡便易行”的原則，針對每個患者進行個性化的皮瓣篩選和改進。當掌尺側小范圍皮膚缺損時，應選擇切取范圍小、血供可靠、操作簡便、皮瓣厚薄適中的接近皮瓣來覆蓋[6-8]。我們認為以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣適宜于修復此類損傷，同時對于小段指神經的缺損可利用皮瓣下指神經適當游離達到指神經一期修復，術后隨訪效果滿意。
該術式優點：① 供、受區位于同一肢體，無需變換手術姿勢，可一次性完成創面修復，通常30 min即可完成皮瓣切取。供區位于掌尺側可直接縫合，術后瘢痕不明顯，解決了掌尺側植皮凹陷影響外觀及植皮后掌尺側不耐磨等問題。② 以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣不犧牲主干血管，對肢體破壞影響較小，通過將皮支向主干適當游離增加皮瓣向遠端推進距離，最遠可將皮瓣推進達2.0 cm。該皮瓣對供區損傷大大減小，穿支皮瓣僅切取供區源動脈的穿支及皮膚，保留了供區肌肉，最重要的是避免了傳統逆行小魚際皮瓣對尺動脈及掌淺弓的破壞；同時，皮瓣有恒定的穿支供血，修復后抗感染能力強，皮瓣成活率高。③ 皮瓣采用皮穿支為蒂順行推進覆蓋創面，不易發生逆行皮瓣遠端壞死等情況。皮瓣外形色澤與受區接近，且皮瓣帶入支配掌尺側皮神經，術后具有良好的感覺。④ 通過小魚際穿支的源血管小指尺側指神經指動脈適當游離，可同時急診修復小指尺側指動脈神經的小段缺損，我們認為指神經缺損1.5 cm以內采用該方法較適合，可避免其他供區移植神經后造成的損傷；指動脈的修復對于小指血運恢復較好。該皮瓣的不足之處在于僅適合修復推進距離＜2.0 cm的掌尺側缺損，對于更大缺損需采用其他皮瓣修復。
臨床上對于掌尺側小面積皮膚軟組織缺損常難于直接縫合，深部骨外露無法用皮片移植修復，選用較大的局部島狀皮瓣修復又因破壞太大而得不償失。為此，我們就近利用小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣，可使皮瓣有效旋轉推進覆蓋創面、供區直接閉合，同時小指尺側指神經缺損可通過游離皮瓣下指神經一期修復。2013年3月－2014年6月，我們應用該皮瓣修復掌尺側較小創面7例，均獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女3例；年齡18～61歲，平均46歲。致傷原因：鉸鏈傷4例，壓榨傷3例。左手5例，右手2例。患者創面近端小魚際處皮膚軟組織均完好，掌尺側皮膚軟組織缺損范圍3.0 mm× 1.5 mm～3.0 mm×2.0 mm。均伴有小指尺側指神經、指動脈缺損0.5～1.2 cm，創面無游離植皮條件。急診皮膚軟組織缺損5例，傷后至手術時間3～8 h，平均5 h；骨外露致細菌感染慢性創面2例，病程分別為3周和4周。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下手術。術前采用超聲多普勒血流探測儀于手掌豌豆骨至小指近節指橫紋中點連線與遠側掌橫紋交點以近0.5 cm初步探查確定小魚際穿支穿出點，以此為中心設計皮瓣；在掌尺側外露創面的近端設計V形皮瓣，皮瓣底邊為創面邊緣，寬度為創面的最大寬度，長度約為寬度的2 倍。慢性創面2例先每日換藥，待創面細菌培養為陰性時手術治療。首先對創面徹底清創，去除創面污染失活的組織，雙氧水及稀釋聚維酮碘反復沖洗創面。沿設計線先切開掌側皮膚軟組織，于深筋膜層將皮膚筋膜由掌側向側方翻轉，在手掌豌豆骨至小指近節指橫紋中點連線與遠側掌橫紋交點附近仔細尋找進入皮瓣的皮支，并注意保護進入皮瓣的穿支及周圍3～4 mm筋膜組織，以避免穿支血管受損。本組皮瓣有2個皮支6例，3個皮支1例。術中切取皮瓣范圍為4.0 mm×2.0 mm～6.0 mm×3.0 mm。注意保護好進入皮瓣的皮神經，皮瓣遠近端適當游離避免影響推進距離。皮瓣下指神經向遠端推進與小指尺側指神經以8-0線吻合，5例急診手術患者同時以10-0線顯微鏡下修復小指尺側指動脈。雙極電凝充分止血后，將V形皮瓣向創面推進，按V-Y皮瓣縫合技術逐層縫合修復創面。皮瓣下放置負壓引流。
1.3 術后處理
術后常規予以石膏托輕度掌屈固定制動2周，并予以抗炎活血對癥治療。密切觀察皮瓣血運，2 d后拔出引流，術后2周后拆線，進行康復理療功能訓練。
2 結果
術后皮瓣完全成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。皮瓣質地外形與周圍組織接近，無臃腫；皮瓣血運好。小指掌指關節活動無障礙。小指尺側兩點辨別覺為6～10 mm，平均8 mm。患者對術后手掌功能及外形滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，61歲，因輪船纜繩絞傷致左手掌尺側皮膚軟組織缺損 ? 術前 ? 以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣設計 ? 術中指神經修復即刻 ? 皮瓣修復即刻 ?、 ? 術后12個月手部外形及功能
3 討論
掌尺側小面積皮膚軟組織損傷多見于電鋸傷或擠壓傷中。由于手掌局部皮膚軟組織移動余地小[1-2]，無法通過適當游離皮膚后直接縫合，傳統方法先予以創面換藥，待肉芽生長覆蓋骨面及肌腱后再行植皮手術，但該方法住院時間長、費用高，且二期創面植皮區凹陷不耐磨及瘢痕攣縮影響關節功能為其不足。近年臨床報道采用掌背島狀皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣進行逆行修復[3-5]，但對于此類較狹小的創面皮瓣如何合理設計切取是其難點，同時由于逆行島狀皮瓣蒂部需要接近180°旋轉易造成卡壓，對皮瓣成活造成較大影響，且掌背及前臂皮瓣修復術后很難滿足掌側皮膚軟組織要求，術后存在皮瓣感覺恢復差、皮膚不耐磨等缺點。近年來隨著整形修復觀念的發展，皮瓣移植必須考慮供區、受區和完成操作的術者三方面因素，應根據“受區修復重建好、供區破壞損傷少、成活可靠、操作簡便易行”的原則，針對每個患者進行個性化的皮瓣篩選和改進。當掌尺側小范圍皮膚缺損時，應選擇切取范圍小、血供可靠、操作簡便、皮瓣厚薄適中的接近皮瓣來覆蓋[6-8]。我們認為以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣適宜于修復此類損傷，同時對于小段指神經的缺損可利用皮瓣下指神經適當游離達到指神經一期修復，術后隨訪效果滿意。
該術式優點：① 供、受區位于同一肢體，無需變換手術姿勢，可一次性完成創面修復，通常30 min即可完成皮瓣切取。供區位于掌尺側可直接縫合，術后瘢痕不明顯，解決了掌尺側植皮凹陷影響外觀及植皮后掌尺側不耐磨等問題。② 以小魚際穿支為蒂的V-Y推進皮瓣不犧牲主干血管，對肢體破壞影響較小，通過將皮支向主干適當游離增加皮瓣向遠端推進距離，最遠可將皮瓣推進達2.0 cm。該皮瓣對供區損傷大大減小，穿支皮瓣僅切取供區源動脈的穿支及皮膚，保留了供區肌肉，最重要的是避免了傳統逆行小魚際皮瓣對尺動脈及掌淺弓的破壞；同時，皮瓣有恒定的穿支供血，修復后抗感染能力強，皮瓣成活率高。③ 皮瓣采用皮穿支為蒂順行推進覆蓋創面，不易發生逆行皮瓣遠端壞死等情況。皮瓣外形色澤與受區接近，且皮瓣帶入支配掌尺側皮神經，術后具有良好的感覺。④ 通過小魚際穿支的源血管小指尺側指神經指動脈適當游離，可同時急診修復小指尺側指動脈神經的小段缺損，我們認為指神經缺損1.5 cm以內采用該方法較適合，可避免其他供區移植神經后造成的損傷；指動脈的修復對于小指血運恢復較好。該皮瓣的不足之處在于僅適合修復推進距離＜2.0 cm的掌尺側缺損，對于更大缺損需采用其他皮瓣修復。
