引用本文： 郭江, 張忠杰, 李忠, 陳歌, 尹一然, 楊洪彬, 魯曉波, 譚美云. 多孔鉭杯聯合鉭金屬墊塊翻修Paprosky Ⅲ型髖臼骨缺損的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 654-656. doi: 10.7507/1002-1892.20150141 復制
人工全髖關節置換術后由于假體無菌性松動、假體周圍骨溶解及感染的發生，髖臼側假體在翻修時多存在嚴重骨缺損。PaproskyⅢ型髖臼骨缺損是髖臼前后柱或髖臼頂缺損，既往多采用結構性或顆粒性植骨，聯合加強環或Cage骨水泥髖臼假體及金屬網聯合顆粒骨打壓植骨、骨水泥臼杯重建髖臼。該方法能確保髖臼假體初期穩定性，但結構性植骨塊骨長入較差，后期容易吸收、塌陷導致臼杯松動、移位，并存在加強環安裝較復雜、骨水泥后期易斷裂等問題，影響了假體遠期生存率。2011年3月－2014年10月，我們收治8例（8髖）Paprosky Ⅲ型髖臼骨缺損翻修患者，采用多孔鉭杯聯合鉭金屬墊塊加植骨技術重建髖臼，近期療效較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女5例；年齡45～78歲，平均64歲。人工全髖關節置換術后1個月～12年，平均5.94年行翻修術。其中髖臼假體周圍骨溶解及假體松動翻修5例，人工全髖關節置換術后感染二期翻修3 例。左髖3例，右髖5例。臨床癥狀為患髖疼痛、跛行。術前Harris評分為41～54分，平均46.25分。常規攝骨盆前后位和患髖正側位X線片，必要時聯合CT平掃及三維重建。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下患者取健側臥位。采用髖關節后外側入路，沿原手術切口顯露并徹底切除髖關節周圍瘢痕組織，取出松動的股骨側和髖臼側假體后，用刮匙徹底清除髖臼窩偽膜組織、瘢痕組織及骨水泥，顯露骨性結構并用髖臼磨銼保持外側45°、前傾15°，從小號到大號銼磨硬化骨性組織至均勻滲血，術中根據Paprosky分型標準[1]明確本組8例均為Ⅲ型髖臼骨缺損。臼窩內腔隙性骨缺損采用同種異體顆粒骨（天津拜阿蒙生物工程有限公司）打壓植骨重建髖臼；前后柱及髖臼上壁節段性骨缺損采用鉭金屬墊塊修復，用螺釘將其與髂骨固定，注意安裝墊塊前確保宿主骨打磨至均勻滲血。髖臼恢復正常半球型結構后，植入比試模直徑大2 mm的多孔鉭金屬臼杯，用2～3枚髖臼螺釘多點固定；然后植入髖臼內襯，墊塊與臼杯間的界面充分填入顆粒骨并壓實。本組8例術中均獲得良好初始穩定性及假體覆蓋。待股骨側翻修結束后復位關節。置負壓引流管1條，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規抗感染及預防下肢深靜脈血栓形成，48 h后拔除引流管。術后患側髖關節外展30°固定，第1天開始主被動股四頭肌肌力鍛煉和踝關節背伸、屈曲活動。根據骨盆X線片復查情況，一般于術后14 d開始扶雙拐部分負重站立，并逐漸負重，6個月后棄雙拐完全負重行走。
2 結果
本組髖臼均恢復正常旋轉中心。術后患者切口均Ⅰ期愈合。8例均獲隨訪，隨訪時間1～45個月，平均16.25個月；其中獲隨訪1年以上3例，2年以上2例。患者術前患髖疼痛、跛行均明顯改善。末次隨訪時Harris評分為79～89分，平均83.75分；其中隨訪2年以上患者Harris評分為平均84.47分。X線片復查示，隨訪期間臼杯及墊塊周圍未見進行性透亮線，無1例出現臼杯松動、移位及螺釘斷裂，且臼杯及墊塊周圍有骨密度增強，骨長入良好。見圖 1。
圖1
患者，女，42歲，人工全髖關節置換術后1周因術中髖姓打磨過度致髖姓上壁骨缺損行翻修術X線片 ? 翻修術前 ? 術后1周 ? 術后1年
3 討論
髖臼骨缺損有效重建是髖關節翻修術成功與否的關鍵，其可保證髖臼骨量、假體的初始穩定、髖臼正常的旋轉中心。目前髖臼骨缺損修復的方法主要有：顆粒性植骨、結構性植骨以及使用鉭金屬墊塊。顆粒性植骨是修復腔隙性骨缺損的常用方法。PaproskyⅢ型髖臼骨缺損是髖臼前后柱、髖臼頂、髖臼環支撐結構破壞，呈非包容性骨缺損，單純顆粒打壓植骨無法滿足假體初始穩定性。結構性植骨可獲得對假體的結構性支撐以及恢復髖臼骨缺損的解剖結構，是在PaproskyⅢ型髖臼骨缺損負重區進行有效重建的重要方法[2-4]。然而結構性植骨塊存在骨長入較差、再血管化和重新塑形過程中易被吸收或發生塌陷的缺點，隨時間延長其強度逐漸減弱，最終導致關節假體松動[5]。Schelfaut等[6]對一組患者進行了平均3.4年隨訪，結果顯示，隨訪期間結構性植骨塊吸收了10.52%。鉭金屬具有良好的生物相容性及摩擦系數，與宿主骨能實現早期骨長入，由鉭金屬制成的組配式金屬墊塊成為了翻修術中髖臼環負重區域骨缺損修復的理想材料。Van Kleunen等[7]研究提出采用多孔鉭棒行髖關節翻修術后，骨長入程度優于同種異體骨結構性植骨。Moli?nik等[8]報道了對25例采用多孔鉭金屬墊塊的髖關節翻修術患者，平均隨訪20.5個月經X線檢查顯示，24例未見透亮線，僅1例出現假體周圍透亮線，所有假體均未出現松動。
本組術中均采用鉭金屬墊塊修復髖臼后上壁，獲得良好髖臼假體覆蓋及初始穩定性。目前，國內針對PaproskyⅢ型骨缺損多選擇加強環、金屬網杯、Cage、三翼假體等骨水泥臼杯聯合植骨進行翻修。然而由于加強環是機械固定，易發生翼斷裂且安裝復雜，存在后期骨水泥斷裂的可能，最終導致假體松動移位，影響假體遠期生存率。故本組髖臼側選擇多孔鉭金屬臼杯，用2～3枚髖臼螺釘多點固定，并結合鉭金屬墊塊修復髖臼前后耗或上壁節段性骨缺損。術后髖臼假體初始穩定性好，患者經平均16.25個月的隨訪，臨床癥狀均明顯改善，末次隨訪Harris評分平均達83.75分，且X線片復查墊塊及假體位置良好，無松動移位，臼杯及墊塊周圍骨長入較好。但本研究觀察例數少、隨訪時間短，該方法的遠期療效有待進一步累及病例資料及隨訪來證實。
人工全髖關節置換術后由于假體無菌性松動、假體周圍骨溶解及感染的發生，髖臼側假體在翻修時多存在嚴重骨缺損。PaproskyⅢ型髖臼骨缺損是髖臼前后柱或髖臼頂缺損，既往多采用結構性或顆粒性植骨，聯合加強環或Cage骨水泥髖臼假體及金屬網聯合顆粒骨打壓植骨、骨水泥臼杯重建髖臼。該方法能確保髖臼假體初期穩定性，但結構性植骨塊骨長入較差，后期容易吸收、塌陷導致臼杯松動、移位，并存在加強環安裝較復雜、骨水泥后期易斷裂等問題，影響了假體遠期生存率。2011年3月－2014年10月，我們收治8例（8髖）Paprosky Ⅲ型髖臼骨缺損翻修患者，采用多孔鉭杯聯合鉭金屬墊塊加植骨技術重建髖臼，近期療效較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女5例；年齡45～78歲，平均64歲。人工全髖關節置換術后1個月～12年，平均5.94年行翻修術。其中髖臼假體周圍骨溶解及假體松動翻修5例，人工全髖關節置換術后感染二期翻修3 例。左髖3例，右髖5例。臨床癥狀為患髖疼痛、跛行。術前Harris評分為41～54分，平均46.25分。常規攝骨盆前后位和患髖正側位X線片，必要時聯合CT平掃及三維重建。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下患者取健側臥位。采用髖關節后外側入路，沿原手術切口顯露并徹底切除髖關節周圍瘢痕組織，取出松動的股骨側和髖臼側假體后，用刮匙徹底清除髖臼窩偽膜組織、瘢痕組織及骨水泥，顯露骨性結構并用髖臼磨銼保持外側45°、前傾15°，從小號到大號銼磨硬化骨性組織至均勻滲血，術中根據Paprosky分型標準[1]明確本組8例均為Ⅲ型髖臼骨缺損。臼窩內腔隙性骨缺損采用同種異體顆粒骨（天津拜阿蒙生物工程有限公司）打壓植骨重建髖臼；前后柱及髖臼上壁節段性骨缺損采用鉭金屬墊塊修復，用螺釘將其與髂骨固定，注意安裝墊塊前確保宿主骨打磨至均勻滲血。髖臼恢復正常半球型結構后，植入比試模直徑大2 mm的多孔鉭金屬臼杯，用2～3枚髖臼螺釘多點固定；然后植入髖臼內襯，墊塊與臼杯間的界面充分填入顆粒骨并壓實。本組8例術中均獲得良好初始穩定性及假體覆蓋。待股骨側翻修結束后復位關節。置負壓引流管1條，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規抗感染及預防下肢深靜脈血栓形成，48 h后拔除引流管。術后患側髖關節外展30°固定，第1天開始主被動股四頭肌肌力鍛煉和踝關節背伸、屈曲活動。根據骨盆X線片復查情況，一般于術后14 d開始扶雙拐部分負重站立，并逐漸負重，6個月后棄雙拐完全負重行走。
2 結果
本組髖臼均恢復正常旋轉中心。術后患者切口均Ⅰ期愈合。8例均獲隨訪，隨訪時間1～45個月，平均16.25個月；其中獲隨訪1年以上3例，2年以上2例。患者術前患髖疼痛、跛行均明顯改善。末次隨訪時Harris評分為79～89分，平均83.75分；其中隨訪2年以上患者Harris評分為平均84.47分。X線片復查示，隨訪期間臼杯及墊塊周圍未見進行性透亮線，無1例出現臼杯松動、移位及螺釘斷裂，且臼杯及墊塊周圍有骨密度增強，骨長入良好。見圖 1。
圖1
患者，女，42歲，人工全髖關節置換術后1周因術中髖姓打磨過度致髖姓上壁骨缺損行翻修術X線片 ? 翻修術前 ? 術后1周 ? 術后1年
3 討論
髖臼骨缺損有效重建是髖關節翻修術成功與否的關鍵，其可保證髖臼骨量、假體的初始穩定、髖臼正常的旋轉中心。目前髖臼骨缺損修復的方法主要有：顆粒性植骨、結構性植骨以及使用鉭金屬墊塊。顆粒性植骨是修復腔隙性骨缺損的常用方法。PaproskyⅢ型髖臼骨缺損是髖臼前后柱、髖臼頂、髖臼環支撐結構破壞，呈非包容性骨缺損，單純顆粒打壓植骨無法滿足假體初始穩定性。結構性植骨可獲得對假體的結構性支撐以及恢復髖臼骨缺損的解剖結構，是在PaproskyⅢ型髖臼骨缺損負重區進行有效重建的重要方法[2-4]。然而結構性植骨塊存在骨長入較差、再血管化和重新塑形過程中易被吸收或發生塌陷的缺點，隨時間延長其強度逐漸減弱，最終導致關節假體松動[5]。Schelfaut等[6]對一組患者進行了平均3.4年隨訪，結果顯示，隨訪期間結構性植骨塊吸收了10.52%。鉭金屬具有良好的生物相容性及摩擦系數，與宿主骨能實現早期骨長入，由鉭金屬制成的組配式金屬墊塊成為了翻修術中髖臼環負重區域骨缺損修復的理想材料。Van Kleunen等[7]研究提出采用多孔鉭棒行髖關節翻修術后，骨長入程度優于同種異體骨結構性植骨。Moli?nik等[8]報道了對25例采用多孔鉭金屬墊塊的髖關節翻修術患者，平均隨訪20.5個月經X線檢查顯示，24例未見透亮線，僅1例出現假體周圍透亮線，所有假體均未出現松動。
本組術中均采用鉭金屬墊塊修復髖臼后上壁，獲得良好髖臼假體覆蓋及初始穩定性。目前，國內針對PaproskyⅢ型骨缺損多選擇加強環、金屬網杯、Cage、三翼假體等骨水泥臼杯聯合植骨進行翻修。然而由于加強環是機械固定，易發生翼斷裂且安裝復雜，存在后期骨水泥斷裂的可能，最終導致假體松動移位，影響假體遠期生存率。故本組髖臼側選擇多孔鉭金屬臼杯，用2～3枚髖臼螺釘多點固定，并結合鉭金屬墊塊修復髖臼前后耗或上壁節段性骨缺損。術后髖臼假體初始穩定性好，患者經平均16.25個月的隨訪，臨床癥狀均明顯改善，末次隨訪Harris評分平均達83.75分，且X線片復查墊塊及假體位置良好，無松動移位，臼杯及墊塊周圍骨長入較好。但本研究觀察例數少、隨訪時間短，該方法的遠期療效有待進一步累及病例資料及隨訪來證實。
