引用本文： 印飛, 孫振中, 宋升, 韋旭明, 馬運宏, 劉軍, 劉學光, 莊胤, 周明. 跖肌腱移植重建喙鎖及肩鎖韌帶結合鋼板固定治療肩鎖關節脫位. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 652-654. doi: 10.7507/1002-1892.20150140 復制
急性肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%，臨床較常見[1]。鎖骨鉤鋼板固定因其療效確切、并發癥少被廣泛用于治療急性肩鎖關節脫位，但長期放置易產生局部疼痛及肩峰下骨溶解等情況。我科自2012年起采用跖肌腱移植重建喙鎖及肩鎖韌帶結合鉤鋼板固定治療急性肩鎖關節脫位，術后3個月去除內固定，臨床療效較好，術后并發癥少。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年8月－2014年8月收治9例急性肩鎖關節脫位患者。其中男7例，女2例；年齡21～51歲，平均31.7歲。左側5例，右側4例。致傷原因：運動損傷4例，交通事故傷3例，摔傷2例。根據Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。術前肩關節MRI平掃提示喙鎖及肩鎖韌帶斷裂。受傷至手術時間為2～5 d，平均3.3 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取沙灘椅位，患肩墊高。手術切口自喙突近端至肩鎖關節，長約10 cm，逐層切開皮下筋膜淺層，部分切斷鎖骨上緣附著的三角肌及斜方肌，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，術中探查證實肩鎖及喙鎖韌帶斷裂。手法復位肩鎖關節后，應用鎖骨鉤鋼板固定，近端2～5枚螺釘固定。分別在斜方韌帶及錐狀韌帶印跡處、鎖骨遠端及肩鎖韌帶肩峰端垂直鉆孔，取1號可吸收線通過鋼絲鉤，向下經軟組織通道穿過喙突體部，向上穿過韌帶孔處測量所需跖肌腱長度，并在肩鎖韌帶印跡處穿孔；同樣方法測量“8”字縫合肩鎖韌帶所需的跖肌腱長度。沿跖肌腱走行在同側小腿各行約1 cm切口，取適當長度跖肌腱（本組17～23 cm，平均19.3 cm），對肌腱施以80 N預牽張力10 min消除蠕變。將跖肌腱通過鋼絲鉤穿過喙突體部后，將肌腱與喙突兩側的組織進行縫合加固，兩端“8”字交叉后在斜方韌帶及錐狀韌帶印跡處將肌腱穿出骨隧道，抽緊后在鎖骨上方行多“8”字縫合。取適當長度跖肌腱（本組7～9 cm，平均8.5 cm）自上而下穿過鎖骨遠端后再自上而下穿過肩鎖韌帶肩峰端，“8”字交叉后斷端拉緊縫合，逐層縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理及評價指標
術后三角巾懸吊，肩部沙袋壓迫2 d，2 d后開始指導患者行患肩被動“鐘擺”樣前屈上舉、外展鍛煉。1周后去除三角巾，行主動外展及患肢“爬墻”上舉鍛煉。6～8周后上肢逐漸持重。術后3個月去除鎖骨鉤鋼板。
采用Constant-Murley評分進行術后功能評價；手術前后攝雙側肩關節正位X線片，測量喙鎖間隙距離，評價肩關節復位維持情況；并采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側間比較采用獨立樣本t檢驗；患側手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均I期愈合，無感染，內固定物脫出、斷裂等早期并發癥發生。9例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均17.4個月。患者肩關節外形均基本正常，術后無肩峰撞擊、肩峰下骨溶解、再脫位等并發癥發生；末次隨訪時X線片示肩鎖關節基本復位；MRI平掃示移植肌腱愈合；患側肩關節前屈上舉（178.8±1.1）°。末次隨訪時患側Constant-Murley評分為（96.3±0.5）分，與健側（98.1±0.3）分比較差異無統計學意義（t=1.142，P=0.312）。VAS評分為（0.3±0.2）分，較術前的（8.2±1.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=3.623，P=0.002）。術前、術后1周及末次隨訪時患側喙鎖間隙距離分別為（14.3±1.1）、（8.1±0.2）及（8.2±0.1） mm，術后2個時間點均較術前顯著改善（t=3.294，P=0.004；t=3.237，P=0.005）；術后1周與末次隨訪比較差異無統計學意義（t=0.724，P=0.635）。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，交通事故傷致左側急性肩鎖關節脫位（RockwoodⅣ型） ? 術前X線片 ? 術后1周X線片 ? 術后1年X線片 ? 術后1年功能
3 討論
對于肩關節功能要求相對較高的RockwoodⅢ型及Ⅳ型以上肩鎖關節脫位患者需行手術治療[2]。傳統克氏針固定易發生內固定物松動、斷裂等并發癥，且易引起肩部僵硬及疼痛[3]。鎖骨鉤鋼板的彈性固定保留了肩鎖關節的微動，為韌帶愈合提供了穩定環境，較空心釘及錨釘固定更符合生物力學特點[4]；但長期放置易產生局部異物感、肩峰下骨溶解及“應力相關性并發癥”[5]，故大部分學者建議術后3～4個月后即行內固定物取出。Faraj等[6]認為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶在維持肩鎖關節穩定方面的作用十分重要，術中應給予修復。喙肩韌帶移位在一定程度上破壞了肩關節的穩定性，且喙肩韌帶的強度僅為喙鎖韌帶的一半[7]。同種異體滅活肌腱仍會產生一定排斥反應且價格較貴，一般基層醫院不具備條件，臨床應用推廣受限。自體肌腱較同種異體肌腱具有更強的生物活性，無排斥反應，可通過后期血管化、膠原纖維重排列達到肌腱韌帶化。自體肌腱取材方便，學習曲線較短，一般基層醫院即可開展，臨床推廣性更強。
跖肌腱屬于退化的肌腱，基本無功能，因其具有相對表淺、取材方便、無排斥反應等優點，符合自體肌腱移植標準。國內外對于跖肌腱的缺如率報道不一，為4.76%～8.08%[8]。臨床解剖研究發現跖肌腱平均全長約30 cm左右[8]，完全能滿足喙鎖與肩鎖韌帶修復所需長度；而人體韌帶的拉伸強度一般 ＜30 MPa，跖肌腱的拉伸強度約為60 MPa左右。故跖肌腱不管是在取材長度還是拉伸強度上均完全適用于修補肩鎖及喙鎖韌帶損傷。一方面我們通過術中對肌腱行預牽張處理消除蠕變，避免了因重建韌帶松弛造成的遠期復位丟失；另一方面，考慮到喙突鉆孔較困難，易造成劈裂骨折，我們通過軟組織通道將跖肌腱穿過喙突，并將肌腱與喙突兩側組織進行縫合加固，避免了因肌腱在喙突溝下方滑動造成復位的丟失。考慮到肌腱愈合一般需6～8周，我們于術后3個月去除內固定物，平均隨訪17.4個月無再脫位情況發生，MRI平掃示移植肌腱愈合。我們認為跖肌腱重建喙鎖及肩鎖韌帶結合鉤鋼板治療肩鎖關節脫位能有效維持肩關節復位情況、恢復良好的肩關節功能，術后效果滿意，適合在基層醫院推廣使用。
手術注意事項：① 取跖肌腱的手術切口一般選擇在跟腱內側及順跖肌腱走行處，通過事先測得的數據取相應長度，切口勿太深，以免損傷大隱靜脈及隱神經分支。② 術中我們發現肌腱自遠端抽出時往往因近端切斷不完全而失敗，反復操作易造成隱性出血增多，所以我們建議自遠端切斷后經近端抽出，配合使用肌腱通條能達到微創效果。③ 術中鎖骨鉤鋼板應盡量靠鎖骨后側放置，給喙鎖韌帶印跡點鉆孔保留空間，鉆孔一般在2.5～3.0 mm，避免破壁及醫源性再骨折。④ 術中應常規行肩關節正側位檢查，因為鉤鋼板固定造成的醫源性鎖骨端后移在正位片上往往無法發現。
急性肩鎖關節脫位約占肩部損傷的12%，臨床較常見[1]。鎖骨鉤鋼板固定因其療效確切、并發癥少被廣泛用于治療急性肩鎖關節脫位，但長期放置易產生局部疼痛及肩峰下骨溶解等情況。我科自2012年起采用跖肌腱移植重建喙鎖及肩鎖韌帶結合鉤鋼板固定治療急性肩鎖關節脫位，術后3個月去除內固定，臨床療效較好，術后并發癥少。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012年8月－2014年8月收治9例急性肩鎖關節脫位患者。其中男7例，女2例；年齡21～51歲，平均31.7歲。左側5例，右側4例。致傷原因：運動損傷4例，交通事故傷3例，摔傷2例。根據Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。術前肩關節MRI平掃提示喙鎖及肩鎖韌帶斷裂。受傷至手術時間為2～5 d，平均3.3 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取沙灘椅位，患肩墊高。手術切口自喙突近端至肩鎖關節，長約10 cm，逐層切開皮下筋膜淺層，部分切斷鎖骨上緣附著的三角肌及斜方肌，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，術中探查證實肩鎖及喙鎖韌帶斷裂。手法復位肩鎖關節后，應用鎖骨鉤鋼板固定，近端2～5枚螺釘固定。分別在斜方韌帶及錐狀韌帶印跡處、鎖骨遠端及肩鎖韌帶肩峰端垂直鉆孔，取1號可吸收線通過鋼絲鉤，向下經軟組織通道穿過喙突體部，向上穿過韌帶孔處測量所需跖肌腱長度，并在肩鎖韌帶印跡處穿孔；同樣方法測量“8”字縫合肩鎖韌帶所需的跖肌腱長度。沿跖肌腱走行在同側小腿各行約1 cm切口，取適當長度跖肌腱（本組17～23 cm，平均19.3 cm），對肌腱施以80 N預牽張力10 min消除蠕變。將跖肌腱通過鋼絲鉤穿過喙突體部后，將肌腱與喙突兩側的組織進行縫合加固，兩端“8”字交叉后在斜方韌帶及錐狀韌帶印跡處將肌腱穿出骨隧道，抽緊后在鎖骨上方行多“8”字縫合。取適當長度跖肌腱（本組7～9 cm，平均8.5 cm）自上而下穿過鎖骨遠端后再自上而下穿過肩鎖韌帶肩峰端，“8”字交叉后斷端拉緊縫合，逐層縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理及評價指標
術后三角巾懸吊，肩部沙袋壓迫2 d，2 d后開始指導患者行患肩被動“鐘擺”樣前屈上舉、外展鍛煉。1周后去除三角巾，行主動外展及患肢“爬墻”上舉鍛煉。6～8周后上肢逐漸持重。術后3個月去除鎖骨鉤鋼板。
采用Constant-Murley評分進行術后功能評價；手術前后攝雙側肩關節正位X線片，測量喙鎖間隙距離，評價肩關節復位維持情況；并采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健患側間比較采用獨立樣本t檢驗；患側手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均I期愈合，無感染，內固定物脫出、斷裂等早期并發癥發生。9例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均17.4個月。患者肩關節外形均基本正常，術后無肩峰撞擊、肩峰下骨溶解、再脫位等并發癥發生；末次隨訪時X線片示肩鎖關節基本復位；MRI平掃示移植肌腱愈合；患側肩關節前屈上舉（178.8±1.1）°。末次隨訪時患側Constant-Murley評分為（96.3±0.5）分，與健側（98.1±0.3）分比較差異無統計學意義（t=1.142，P=0.312）。VAS評分為（0.3±0.2）分，較術前的（8.2±1.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=3.623，P=0.002）。術前、術后1周及末次隨訪時患側喙鎖間隙距離分別為（14.3±1.1）、（8.1±0.2）及（8.2±0.1） mm，術后2個時間點均較術前顯著改善（t=3.294，P=0.004；t=3.237，P=0.005）；術后1周與末次隨訪比較差異無統計學意義（t=0.724，P=0.635）。見圖 1。
圖1
患者，男，32歲，交通事故傷致左側急性肩鎖關節脫位（RockwoodⅣ型） ? 術前X線片 ? 術后1周X線片 ? 術后1年X線片 ? 術后1年功能
3 討論
對于肩關節功能要求相對較高的RockwoodⅢ型及Ⅳ型以上肩鎖關節脫位患者需行手術治療[2]。傳統克氏針固定易發生內固定物松動、斷裂等并發癥，且易引起肩部僵硬及疼痛[3]。鎖骨鉤鋼板的彈性固定保留了肩鎖關節的微動，為韌帶愈合提供了穩定環境，較空心釘及錨釘固定更符合生物力學特點[4]；但長期放置易產生局部異物感、肩峰下骨溶解及“應力相關性并發癥”[5]，故大部分學者建議術后3～4個月后即行內固定物取出。Faraj等[6]認為喙鎖韌帶及肩鎖韌帶在維持肩鎖關節穩定方面的作用十分重要，術中應給予修復。喙肩韌帶移位在一定程度上破壞了肩關節的穩定性，且喙肩韌帶的強度僅為喙鎖韌帶的一半[7]。同種異體滅活肌腱仍會產生一定排斥反應且價格較貴，一般基層醫院不具備條件，臨床應用推廣受限。自體肌腱較同種異體肌腱具有更強的生物活性，無排斥反應，可通過后期血管化、膠原纖維重排列達到肌腱韌帶化。自體肌腱取材方便，學習曲線較短，一般基層醫院即可開展，臨床推廣性更強。
跖肌腱屬于退化的肌腱，基本無功能，因其具有相對表淺、取材方便、無排斥反應等優點，符合自體肌腱移植標準。國內外對于跖肌腱的缺如率報道不一，為4.76%～8.08%[8]。臨床解剖研究發現跖肌腱平均全長約30 cm左右[8]，完全能滿足喙鎖與肩鎖韌帶修復所需長度；而人體韌帶的拉伸強度一般 ＜30 MPa，跖肌腱的拉伸強度約為60 MPa左右。故跖肌腱不管是在取材長度還是拉伸強度上均完全適用于修補肩鎖及喙鎖韌帶損傷。一方面我們通過術中對肌腱行預牽張處理消除蠕變，避免了因重建韌帶松弛造成的遠期復位丟失；另一方面，考慮到喙突鉆孔較困難，易造成劈裂骨折，我們通過軟組織通道將跖肌腱穿過喙突，并將肌腱與喙突兩側組織進行縫合加固，避免了因肌腱在喙突溝下方滑動造成復位的丟失。考慮到肌腱愈合一般需6～8周，我們于術后3個月去除內固定物，平均隨訪17.4個月無再脫位情況發生，MRI平掃示移植肌腱愈合。我們認為跖肌腱重建喙鎖及肩鎖韌帶結合鉤鋼板治療肩鎖關節脫位能有效維持肩關節復位情況、恢復良好的肩關節功能，術后效果滿意，適合在基層醫院推廣使用。
手術注意事項：① 取跖肌腱的手術切口一般選擇在跟腱內側及順跖肌腱走行處，通過事先測得的數據取相應長度，切口勿太深，以免損傷大隱靜脈及隱神經分支。② 術中我們發現肌腱自遠端抽出時往往因近端切斷不完全而失敗，反復操作易造成隱性出血增多，所以我們建議自遠端切斷后經近端抽出，配合使用肌腱通條能達到微創效果。③ 術中鎖骨鉤鋼板應盡量靠鎖骨后側放置，給喙鎖韌帶印跡點鉆孔保留空間，鉆孔一般在2.5～3.0 mm，避免破壁及醫源性再骨折。④ 術中應常規行肩關節正側位檢查，因為鉤鋼板固定造成的醫源性鎖骨端后移在正位片上往往無法發現。
