引用本文： 楊煥友, 張薦, 周紅光, 霍永鑫, 劉偉, 張劍鋒. 游離隱血管皮瓣修復上肢皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 586-589. doi: 10.7507/1002-1892.20150127 復制
前臂及手部皮膚軟組織缺損臨床常見[1]，根據前臂及手部解剖學特點和功能要求，采用膝降動脈供血的膝內側游離皮瓣進行修復，因其既有動靜脈又有皮神經，可滿足前臂及手部組織缺損修復及感覺重建的需要，已在臨床廣泛應用[2-4]。2012年6月－2014年4月，我院在對隱動脈走行及所支配區域的解剖學研究基礎上，設計了游離隱血管皮瓣，臨床應用該皮瓣修復手部及前臂皮膚軟組織缺損10例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡23～58歲，平均42歲。左側3例，右側7例。機器致傷9例，傷后至手術時間2 h～32 d，平均5.5 d；損傷部位：手背橈側3例，前臂背側6例；創面均伴骨、肌腱等深部組織外露，其中拇長展肌肌腱缺損1例、橈側腕屈肌肌腱缺損2例、拇長伸肌肌腱及橈側腕長伸肌腱缺損各1例。虎口攣縮切除術后皮膚缺損伴肌腱外露1例。本組皮膚軟組織缺損范圍為5 cm×3 cm～ 16 cm×9 cm。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀確定隱血管走行及穿支分布，并標記。全麻后，患者取仰臥位手術。根據創面大小，在小腿內側上部及膝內側區域設計皮瓣。在膝關節內側正中向小腿內側正中作一平行于下肢縱軸的連線，即為皮瓣軸心線，在該線兩側各5 cm、膝上10 cm、膝下20 cm范圍內設計皮瓣。于大腿下段前內側作縱切口，切開皮膚及深筋膜，暴露縫匠肌，在縫匠肌前緣找到內收肌管及股動、靜脈。切開內收肌管，找到膝降動脈及隱神經，將縫匠肌向后拉開，需攜帶部分縫匠肌肌腱者（本組5例）切斷縫匠肌；沿血管神經束向下解剖，找到關節支和隱動脈，結扎切斷關節支，向下分離隱動脈及隱神經直至其淺出點。再依次切開皮瓣前后上下緣，注意將大隱靜脈包含在內，此時僅隱神經和隱血管與皮瓣相連；確認皮瓣血運可靠后，切斷血管蒂，與前臂或手部血管吻合。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×3.6 cm～19.2 cm×10.8 cm。其中7例將隱神經分別與受區前臂外側皮神經（1例）、內側皮神經（1例）、橈神經淺支（3例）及尺神經手背支（2例）吻合；其余3例因未找到受區神經，未作神經吻合。復合縫匠肌肌腱橋接移植修復缺損的拇長展肌肌腱、橈側腕屈肌肌腱、拇長伸肌肌腱及橈側腕長伸肌腱。供區創面直接縫合8例，取同側大腿中厚皮片游離移植修復2例。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保溫及“三抗”治療，密切觀察皮瓣微循環變化，局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷。
2 結果
術后1例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后1個月愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。10例均獲隨訪，隨訪時間5～17個月，平均12個月。皮瓣質地良好，外觀滿意。末次隨訪時，皮瓣無攣縮，色澤與手部皮膚相近，無破潰，虎口無攣縮。皮瓣感覺恢復達S1～S3+；其中7例吻合皮神經皮瓣感覺達S2～S3+，優于未吻合神經皮瓣（S1～S2）。5例行復合縫匠肌肌腱橋接移植修復者，手部肌腱功能恢復滿意，末次隨訪時除1例總主動活動度（total active movement，TAM）＞健側75%外，其余患者TAM值均正常。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]，本組獲優8例，良2例。見圖 1。
圖1
患者，男，36歲，左前臂機器致傷，外固定架術后皮膚壞死缺損 ? 術前創面 ? 、 ? 術中皮瓣切取 1：膝降動脈 2：隱動脈 3：關節支 4：皮瓣 5：股內側肌 6：縫匠肌肌腱 7：膝降靜脈 8： 隱神經 ? 術后1年
Figure1.
A 36-year-old male patient with left forearm skin necrosis and defect after external fixation ? Appearance before operation ? , ? Cutting flap during surgery 1: Descending genicular artery 2: Saphenous artery 3: Articular branch 4: Flap 5: Vastus medialis 6: Sartorius muscle tendon 7: Descending genicular vein 8: Saphenous nerve ? At 1 year after operation
3 討論
3.1 應用解剖
解剖研究表明，隱動脈起于股動脈者占46.9%，與膝降動脈共干占43.8%，直接起于腘動脈占9.4%[6]。膝降動脈在收肌腱裂孔上方，起于股動脈，緊貼內收大肌腱下降0.5～2.0 cm后，即分為肌支、隱支、關節支。隱支在大腿中下部穿過縫匠肌深面內收肌腱板伴隱神經下行。在股薄肌與縫匠肌之間走行約10 cm后，至膝關節內側淺出皮下，分布于小腿內側上部皮膚。膝降動脈起始口徑2.0 mm（與脛后動脈口徑相當），隱動脈起始口徑1.0～1.5 mm，與隱神經伴行，隱動脈在膝上10 cm 范圍內發出3～8 條肌間隙皮支，營養膝上前內側面長、寬各 10 cm皮膚，隱動脈終支在皮下組織中，可到達小腿上中段，營養膝下前內側14 cm×6 cm皮膚血運。皮瓣靜脈有深淺兩組：淺組有大隱皮瓣，在大隱靜脈后1.5 cm；深組為隱動脈的伴行靜脈2支，略粗于動脈，在匯入膝降靜脈前1.5 cm 處合二為一，成為隱血管皮瓣血供解剖基礎[7-9]。
3.2 術中血管蒂查找及皮瓣切取改進
由于隱血管皮瓣解剖位置的特殊性與復雜性，為縮短手術時間，減少副損傷，我們采用在脛骨平臺下方約2 cm平面，于膝關節內側先找到縫匠肌，沿肌后下緣可順利找到隱血管、隱神經。將縫匠肌翻起可追蹤血管蒂至血管起點處，向下可見隱動脈在脛骨內側面分支。如需切取膝降動脈髁下支時，在該段縫匠肌前上緣即可找到。肌腱是有代謝活動的組織，有獨立的血管供應系統，需有必要的氧與營養物質。保證肌腱血供系統的完整，在肌腱移植時對肌腱的愈合、塑形和功能重建起重要作用[10-13]。我們臨床中發現，隱血管皮瓣可復合縫匠肌肌腱，且能保證肌腱血供系統完整；與前臂缺損肌腱吻合后，抗感染能力強，經鍛煉后能滿足前臂部拉力的生物力學要求。本組 5例肌腱損傷患者，經縫匠肌肌腱修復后，前臂功能恢復較好。
3.3 供受區神經的吻合
隱神經在股三角內從股神經發出，進入收肌管后先與膝降動脈伴行[14-15]，后與隱血管伴行穿收肌管前壁的裂孔至縫匠肌深面。術中我們取縫匠肌與股薄肌腱間隙中部水平斷開蒂部，此處隱神經外徑為寬（2.2±0.3）mm、厚（0.8±0.2）mm[14]。分別與橈神經淺支、前臂外側皮神經、前臂內側皮神經、尺神經手背支吻合后，皮瓣感覺恢復良好，達S2～S3+，優于未吻合神經皮瓣感覺。
3.4 皮瓣優缺點
優點：① 不犧牲主干動脈，創傷小；② 皮瓣色澤、質地近似上肢皮膚，修復后外觀良好；③ 皮瓣所攜隱神經及皮神經與受區皮神經吻合，術后感覺恢復良好[15-16]；④ 皮瓣可攜帶部分縫匠肌肌腱，用于橋接修復前臂斷裂缺損肌腱，術后功能良好；⑤ 供區隱蔽，不影響關節功能[15-16]。缺點：① 對術者顯微外科技術要求高；② 解剖部位復雜，需犧牲1條皮神經。
3.5 注意事項
① 術前手法牽拉供區皮膚，使其松弛，便于術后直接縫合；② 術前常規應用彩色超聲多普勒血流探測儀確定穿支動脈穿出點；③ 暴露血管蒂時勿損傷位于淺筋膜內的大隱靜脈[17-18]；④ 皮瓣解剖應在深筋膜下，注意避免皮膚與深筋膜剝離影響皮瓣血運；⑤ 盡量靠近膝降血管或隱血管起始處斷蒂，有利于血管吻合。
前臂及手部皮膚軟組織缺損臨床常見[1]，根據前臂及手部解剖學特點和功能要求，采用膝降動脈供血的膝內側游離皮瓣進行修復，因其既有動靜脈又有皮神經，可滿足前臂及手部組織缺損修復及感覺重建的需要，已在臨床廣泛應用[2-4]。2012年6月－2014年4月，我院在對隱動脈走行及所支配區域的解剖學研究基礎上，設計了游離隱血管皮瓣，臨床應用該皮瓣修復手部及前臂皮膚軟組織缺損10例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女4例；年齡23～58歲，平均42歲。左側3例，右側7例。機器致傷9例，傷后至手術時間2 h～32 d，平均5.5 d；損傷部位：手背橈側3例，前臂背側6例；創面均伴骨、肌腱等深部組織外露，其中拇長展肌肌腱缺損1例、橈側腕屈肌肌腱缺損2例、拇長伸肌肌腱及橈側腕長伸肌腱缺損各1例。虎口攣縮切除術后皮膚缺損伴肌腱外露1例。本組皮膚軟組織缺損范圍為5 cm×3 cm～ 16 cm×9 cm。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀確定隱血管走行及穿支分布，并標記。全麻后，患者取仰臥位手術。根據創面大小，在小腿內側上部及膝內側區域設計皮瓣。在膝關節內側正中向小腿內側正中作一平行于下肢縱軸的連線，即為皮瓣軸心線，在該線兩側各5 cm、膝上10 cm、膝下20 cm范圍內設計皮瓣。于大腿下段前內側作縱切口，切開皮膚及深筋膜，暴露縫匠肌，在縫匠肌前緣找到內收肌管及股動、靜脈。切開內收肌管，找到膝降動脈及隱神經，將縫匠肌向后拉開，需攜帶部分縫匠肌肌腱者（本組5例）切斷縫匠肌；沿血管神經束向下解剖，找到關節支和隱動脈，結扎切斷關節支，向下分離隱動脈及隱神經直至其淺出點。再依次切開皮瓣前后上下緣，注意將大隱靜脈包含在內，此時僅隱神經和隱血管與皮瓣相連；確認皮瓣血運可靠后，切斷血管蒂，與前臂或手部血管吻合。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm×3.6 cm～19.2 cm×10.8 cm。其中7例將隱神經分別與受區前臂外側皮神經（1例）、內側皮神經（1例）、橈神經淺支（3例）及尺神經手背支（2例）吻合；其余3例因未找到受區神經，未作神經吻合。復合縫匠肌肌腱橋接移植修復缺損的拇長展肌肌腱、橈側腕屈肌肌腱、拇長伸肌肌腱及橈側腕長伸肌腱。供區創面直接縫合8例，取同側大腿中厚皮片游離移植修復2例。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保溫及“三抗”治療，密切觀察皮瓣微循環變化，局部包扎固定，保護肢體，避免活動時損傷。
2 結果
術后1例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后1個月愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。10例均獲隨訪，隨訪時間5～17個月，平均12個月。皮瓣質地良好，外觀滿意。末次隨訪時，皮瓣無攣縮，色澤與手部皮膚相近，無破潰，虎口無攣縮。皮瓣感覺恢復達S1～S3+；其中7例吻合皮神經皮瓣感覺達S2～S3+，優于未吻合神經皮瓣（S1～S2）。5例行復合縫匠肌肌腱橋接移植修復者，手部肌腱功能恢復滿意，末次隨訪時除1例總主動活動度（total active movement，TAM）＞健側75%外，其余患者TAM值均正常。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]，本組獲優8例，良2例。見圖 1。
圖1
患者，男，36歲，左前臂機器致傷，外固定架術后皮膚壞死缺損 ? 術前創面 ? 、 ? 術中皮瓣切取 1：膝降動脈 2：隱動脈 3：關節支 4：皮瓣 5：股內側肌 6：縫匠肌肌腱 7：膝降靜脈 8： 隱神經 ? 術后1年
Figure1.
A 36-year-old male patient with left forearm skin necrosis and defect after external fixation ? Appearance before operation ? , ? Cutting flap during surgery 1: Descending genicular artery 2: Saphenous artery 3: Articular branch 4: Flap 5: Vastus medialis 6: Sartorius muscle tendon 7: Descending genicular vein 8: Saphenous nerve ? At 1 year after operation
3 討論
3.1 應用解剖
解剖研究表明，隱動脈起于股動脈者占46.9%，與膝降動脈共干占43.8%，直接起于腘動脈占9.4%[6]。膝降動脈在收肌腱裂孔上方，起于股動脈，緊貼內收大肌腱下降0.5～2.0 cm后，即分為肌支、隱支、關節支。隱支在大腿中下部穿過縫匠肌深面內收肌腱板伴隱神經下行。在股薄肌與縫匠肌之間走行約10 cm后，至膝關節內側淺出皮下，分布于小腿內側上部皮膚。膝降動脈起始口徑2.0 mm（與脛后動脈口徑相當），隱動脈起始口徑1.0～1.5 mm，與隱神經伴行，隱動脈在膝上10 cm 范圍內發出3～8 條肌間隙皮支，營養膝上前內側面長、寬各 10 cm皮膚，隱動脈終支在皮下組織中，可到達小腿上中段，營養膝下前內側14 cm×6 cm皮膚血運。皮瓣靜脈有深淺兩組：淺組有大隱皮瓣，在大隱靜脈后1.5 cm；深組為隱動脈的伴行靜脈2支，略粗于動脈，在匯入膝降靜脈前1.5 cm 處合二為一，成為隱血管皮瓣血供解剖基礎[7-9]。
3.2 術中血管蒂查找及皮瓣切取改進
由于隱血管皮瓣解剖位置的特殊性與復雜性，為縮短手術時間，減少副損傷，我們采用在脛骨平臺下方約2 cm平面，于膝關節內側先找到縫匠肌，沿肌后下緣可順利找到隱血管、隱神經。將縫匠肌翻起可追蹤血管蒂至血管起點處，向下可見隱動脈在脛骨內側面分支。如需切取膝降動脈髁下支時，在該段縫匠肌前上緣即可找到。肌腱是有代謝活動的組織，有獨立的血管供應系統，需有必要的氧與營養物質。保證肌腱血供系統的完整，在肌腱移植時對肌腱的愈合、塑形和功能重建起重要作用[10-13]。我們臨床中發現，隱血管皮瓣可復合縫匠肌肌腱，且能保證肌腱血供系統完整；與前臂缺損肌腱吻合后，抗感染能力強，經鍛煉后能滿足前臂部拉力的生物力學要求。本組 5例肌腱損傷患者，經縫匠肌肌腱修復后，前臂功能恢復較好。
3.3 供受區神經的吻合
隱神經在股三角內從股神經發出，進入收肌管后先與膝降動脈伴行[14-15]，后與隱血管伴行穿收肌管前壁的裂孔至縫匠肌深面。術中我們取縫匠肌與股薄肌腱間隙中部水平斷開蒂部，此處隱神經外徑為寬（2.2±0.3）mm、厚（0.8±0.2）mm[14]。分別與橈神經淺支、前臂外側皮神經、前臂內側皮神經、尺神經手背支吻合后，皮瓣感覺恢復良好，達S2～S3+，優于未吻合神經皮瓣感覺。
3.4 皮瓣優缺點
優點：① 不犧牲主干動脈，創傷小；② 皮瓣色澤、質地近似上肢皮膚，修復后外觀良好；③ 皮瓣所攜隱神經及皮神經與受區皮神經吻合，術后感覺恢復良好[15-16]；④ 皮瓣可攜帶部分縫匠肌肌腱，用于橋接修復前臂斷裂缺損肌腱，術后功能良好；⑤ 供區隱蔽，不影響關節功能[15-16]。缺點：① 對術者顯微外科技術要求高；② 解剖部位復雜，需犧牲1條皮神經。
3.5 注意事項
① 術前手法牽拉供區皮膚，使其松弛，便于術后直接縫合；② 術前常規應用彩色超聲多普勒血流探測儀確定穿支動脈穿出點；③ 暴露血管蒂時勿損傷位于淺筋膜內的大隱靜脈[17-18]；④ 皮瓣解剖應在深筋膜下，注意避免皮膚與深筋膜剝離影響皮瓣血運；⑤ 盡量靠近膝降血管或隱血管起始處斷蒂，有利于血管吻合。
