引用本文： 陳潔, 蔣燦華, 陳立純, 李寧, 任輝, 吳立萌, 翦新春. 改良鼻唇溝皮瓣修復前頰部黏膜缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 582-585. doi: 10.7507/1002-1892.20150126 復制
前頰部黏膜缺損的美觀修復一直是口腔頜面外科難題[1]。該處組織較薄且接近口角，對于難以直接關閉的中小型黏膜缺損，采用植皮或生物膜修復往往存在明顯瘢痕增生，遠期口角牽拉變形，張口受限；遠位帶蒂組織瓣或游離組織瓣修復后不但外觀較臃腫、口角形態恢復欠佳，而且存在較大的壞死風險和供區損傷。
鼻唇溝皮瓣因具有血運可靠、供區隱蔽等優勢已在臨床廣泛應用[2-4]。2009年Borle等[5]對其進行了改良并應用于口腔黏膜下纖維性變的手術治療，明顯改善了患者開口度。受此啟發，2013年3月－2014年4月我們將這種改良鼻唇溝皮瓣的應用范圍加以拓展，用于修復前頰部寬度在4 cm以內的中小型黏膜缺損，取得了良好修復效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女2例；年齡39～62歲，平均47.2歲。均為單側病變，病變位于前頰部黏膜，其中左側4例、右側6例。病變類型：口腔白斑3例，白斑惡變3例（2例原位癌及1例局灶惡變的早期浸潤癌），口腔扁平苔蘚癌變1例，乳頭狀瘤3例。病程2～15個月，平均7.1個月。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，經鼻腔插管全麻下徹底切除頰部病變。病變徹底切除后遺留黏膜和少量頰肌缺損，但未洞穿頰部。缺損寬2.5～4.0 cm、長3.5～5.5 cm，距離口角0.5～1.5 cm。根據缺損部位及范圍，在同側面部鼻唇溝區域設計改良鼻唇溝皮瓣。標記口角旁1.0～1.5 cm處，以直徑1 cm的圓形范圍作為皮瓣蒂部；皮瓣外形似新月，含上、下兩翼，上翼可達內眥下0.5～1.0 cm，下翼至下頜下緣，內側線與鼻唇溝皺褶重疊，外側線視具體缺損而定；皮瓣寬度應稍小于或等于缺損寬度，最寬達3～4 cm。切開皮膚及皮下組織，自表淺肌肉腱膜系統（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）層面將上、下兩翼由末端向蒂部掀起，保護下方面神經和面肌，僅保留蒂部肌層與深面相連。本組皮瓣切取范圍寬2.0～3.5 cm，長3.0～5.5 cm。在蒂部前緣處縱行切開穿通頰部至口內缺損區，并形成1.5～2.0 cm的隧道，并將皮瓣自此翻轉通過。將皮瓣稍加旋轉使其長軸與缺損長軸一致，根據口內缺損形態進行相應修剪，注意保護蒂部勿損傷，同時可對靠近口角處的皮瓣適度修薄以維持口角形態。充分止血后先將口外供區分層拉攏縫合以縮小口內創面，最后在無張力條件下縫合皮瓣。見圖 1。
圖1
改良鼻唇溝皮瓣設計及手術步驟 ? 皮瓣設計 ? 病變徹底切除后遺留口內缺損 ? 自SMAS掀起皮瓣兩翼 ? 皮瓣經頰部隧道轉移至口內 ? 縫合口外供區切口 ? 皮瓣修復口內缺損? ?圖 2 患者，男，51歲，右前頰部黏膜白斑 ? 術前正位像 ? 術前頰部黏膜病變 ? 術后1 年正位像 ? 術后1年皮瓣外觀
Figure1.
Extended nasolabial flap design and operation procedures ? Extended nasolabial flap design ? Intraoral defect ? Lifted flap in the SMAS plane ? The flap transposed intraorally through the buccal tunnel ? Closure of the extra-oral incision ? Intraoral defect repair with the flap? ? Fig. 2 A 51-year-old male patient with oral leukoplakia of the anterior buccal mucosa at the right side ? Preoperative anteroposterior view ? Preoperative buccal mucosal lesion ? Anteroposterior view at 1 year after operation ? Intraoral view at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后1周給予流質飲食，口外切口以紗布球及敷料適度加壓，口腔護理保持口內切口清潔，限制患者大張口防止切口裂開。術后2周拆除口內縫線，拆線后囑患者進行常規張口訓練3個月。
2 結果
術后鼻唇溝皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；口外供區切口Ⅰ期愈合；均無感染和切口裂開發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.4個月。患者病變無復發，面型對稱滿意，術側面部器官無牽拉變形，線性瘢痕無明顯增生且隱藏于術側鼻唇溝內；未見面神經損傷癥狀，口角形態正常，無魚唇畸形及口角變鈍發生。口裂寬度較術前無明顯縮小，末次隨訪時開口度2.7～3.5 cm，平均3.1 cm。口內皮瓣菲薄平整，與周圍黏膜愈合良好，無明顯皮瓣攣縮、咬頰和閉口不全等現象發生。見圖 2。
3 討論
3.1 鼻唇溝皮瓣的血供基礎
面動脈是鼻唇溝皮瓣的主要供血動脈[6-7]，它在咬肌附著前緣處弓形越過下頜下緣至面部，經笑肌深面和頰肌淺面、口角旁1.0～1.5 cm迂曲上行，并在口角附近發出上、下唇動脈，終末段沿鼻外側繼續上行并更名內眥動脈。除面動脈外，鼻唇溝上部有眼動脈與內眥動脈的交通，外側有面橫動脈、眶下動脈的分支及吻合支的加入[8]。這些血管在鼻唇溝區域廣泛吻合形成皮下血管網，保證了鼻唇溝皮瓣的良好供血，當切取皮瓣長軸與鼻唇溝方向一致時，其長寬比例能達到（3～4）∶1，對于鼻唇溝鄰近部位寬度4 cm以內的中小型缺損均可適用，并可根據缺損需要隨意改變蒂部位置或制成皮下蒂的島狀瓣、翻轉瓣等特殊形式[8]。
根據這種血供特點，經典鼻唇溝皮瓣蒂部可設計在下部（下蒂型，由面動脈供血）或上部（上蒂型，由內眥動脈或眶下動脈供血），但二者在供血方式上存在差異[9]。臨床應用中，為了保護面神經和面肌不受損傷，皮瓣剝離的層次位于面肌淺層的SMAS內。但當下蒂型鼻唇溝皮瓣自SMAS層掀起時，未包含位于面肌深層的面動脈主干，故下蒂型鼻唇溝皮瓣應屬任意型皮瓣；而在鼻唇溝上部，面動脈末段與眶下動脈自皮下穿出，內眥動脈也直接進入皮下供血，故上蒂型鼻唇溝皮瓣屬軸型皮瓣范疇。
3.2 改良鼻唇溝皮瓣的設計與應用優勢
多源而廣泛的動脈吻合是鼻唇溝皮瓣進行改良且不影響其成活的前提。改良鼻唇溝皮瓣最早于2009年由印度學者Borle等[5]應用于口腔黏膜下纖維性變的手術治療，術后患者張口度顯著改善，遠期纖維化復發率較其他方法顯著降低[5, 10-11]。受此啟發，我們將上述改良鼻唇溝皮瓣的應用范圍加以拓展，將其運用于前頰部黏膜的中小型缺損修復。
臨床上因黏膜病變切除形成的頰部缺損十分常見，但對于累及口角的前頰部黏膜缺損一直未取得滿意修復效果[12-13]。舌瓣切取后會影響患者進食和語音功能，腭瓣需拔除上頜第2磨牙方能到達缺損區[14]，且二者均需二期手術斷蒂和修整。與以上兩種組織瓣相比，頰脂墊瓣不產生面部切口并能覆蓋頰部創面，是中后頰部缺損的一種較理想修復方法[15-16]；但對于前頰部缺損，由于頰脂墊瓣無法到達口角，最終口角區創面機化愈合會導致口角變形移位[10]；而在修復后期，頰脂墊瓣攣縮明顯，需配合長時間和較大強度的張口訓練以維持張口度。經典鼻唇溝皮瓣也是頰部缺損修復的常用鄰近組織瓣之一[17-18]，但根據其供血基礎，下蒂型鼻唇溝皮瓣作為任意型皮瓣必須保留較寬蒂部，以維持遠端血運；而上蒂型鼻唇溝皮瓣需保留一定厚度的皮下組織以保護軸型血管末段。在修復前頰部缺損時，皮瓣蒂部需扭轉180°才能將皮膚側置于口腔面，雖不影響皮瓣成活，但原寬厚的蒂部經軸向扭轉后再次疊加，無論是上蒂型還是下蒂型皮瓣均會造成疊加部位臃腫，影響患者面部平整和對稱。此外，若將皮瓣遠端修薄用于修復口角旁的淺表缺損，由于距離蒂部過遠和組織修薄造成的血運損傷，皮瓣遠端常出現壞死，最終纖維愈合破壞了口角區的遠期美觀效果。
本組采用的改良鼻唇溝皮瓣蒂部僅寬1 cm，上、下兩翼沿鼻唇溝方向伸展，屬任意型皮瓣，理論上其長寬比例應嚴格限制在4∶1以內。然而在口腔黏膜下纖維性變手術治療的應用中，改良鼻唇溝皮瓣僅依靠直徑1 cm的圓形蒂，即可使口角至翼下頜韌帶區達6～7 cm的狹長皮瓣完全成活。本組以1 cm蒂部設計的皮瓣最長達5.5 cm，術后皮瓣完全成活，未出現尖端血運障礙。我們認為，改良鼻唇溝皮瓣可看作2個共用口角旁蒂的單翼鼻唇溝皮瓣的直接拼接，盡管總體皮瓣長度可達6～7 cm，但對于其中任意一翼其長寬比例均小于4∶1。改良鼻唇溝皮瓣雖與下蒂型同屬任意型皮瓣，但蒂部位置的上移使其同時具有部分上蒂型鼻唇溝皮瓣的軸型供血特點，我們認為其血供可能同時來源于面橫動脈和內眥動脈，這與Rai等[15]的觀點一致。這種混合供血形式不但有利于皮瓣成活，而且將長寬比例極限擴大到（5～6）∶1，對一些狹長型的頰部缺損同樣適用。
與經典鼻唇溝皮瓣相比，改良鼻唇溝皮瓣蒂部居中而非兩端，修復頰部缺損時無需作蒂部扭轉，而是直接將皮瓣翻轉通過穿頰隧道到達口內，并可以蒂部為軸心進行旋轉以適應口內缺損形狀。這種設計的優勢主要有兩點：其一，術者可根據口內缺損部位形狀調整兩翼大小，制成不等翼的偏心皮瓣，既避免了組織浪費，又獲得了更好的修復效果；其二，對于靠近口角的缺損，可對置于口角處的一翼進行皮下脂肪修剪，避免了下蒂型蒂部寬厚的臃腫和上蒂型皮下修薄的限制。
本組通過6個月以上隨訪觀察到，改良鼻唇溝皮瓣不僅順利成活且外觀平整，供區僅遺留線性瘢痕并隱蔽于鼻旁天然皺褶，尤其適用于面部皮膚松弛的中老年患者。更重要的是，修復后的口裂寬度和開口度無明顯縮小，口角形態菲薄自然，無臃腫或牽拉移位，優于其他皮瓣和經典鼻唇溝皮瓣修復效果。
綜上述，改良鼻唇溝皮瓣具有血供可靠、設計靈活、制備簡便、供區隱蔽及口角修復形態美觀等優點，適用于前頰部黏膜中小型缺損的修復。但考慮到切除范圍對皮瓣成活狀態及供區關閉的影響，前頰部達深肌層、皮下及洞穿性的缺損和缺損寬度超過4 cm的較大缺損均不宜使用該皮瓣進行缺損修復。
前頰部黏膜缺損的美觀修復一直是口腔頜面外科難題[1]。該處組織較薄且接近口角，對于難以直接關閉的中小型黏膜缺損，采用植皮或生物膜修復往往存在明顯瘢痕增生，遠期口角牽拉變形，張口受限；遠位帶蒂組織瓣或游離組織瓣修復后不但外觀較臃腫、口角形態恢復欠佳，而且存在較大的壞死風險和供區損傷。
鼻唇溝皮瓣因具有血運可靠、供區隱蔽等優勢已在臨床廣泛應用[2-4]。2009年Borle等[5]對其進行了改良并應用于口腔黏膜下纖維性變的手術治療，明顯改善了患者開口度。受此啟發，2013年3月－2014年4月我們將這種改良鼻唇溝皮瓣的應用范圍加以拓展，用于修復前頰部寬度在4 cm以內的中小型黏膜缺損，取得了良好修復效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女2例；年齡39～62歲，平均47.2歲。均為單側病變，病變位于前頰部黏膜，其中左側4例、右側6例。病變類型：口腔白斑3例，白斑惡變3例（2例原位癌及1例局灶惡變的早期浸潤癌），口腔扁平苔蘚癌變1例，乳頭狀瘤3例。病程2～15個月，平均7.1個月。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，經鼻腔插管全麻下徹底切除頰部病變。病變徹底切除后遺留黏膜和少量頰肌缺損，但未洞穿頰部。缺損寬2.5～4.0 cm、長3.5～5.5 cm，距離口角0.5～1.5 cm。根據缺損部位及范圍，在同側面部鼻唇溝區域設計改良鼻唇溝皮瓣。標記口角旁1.0～1.5 cm處，以直徑1 cm的圓形范圍作為皮瓣蒂部；皮瓣外形似新月，含上、下兩翼，上翼可達內眥下0.5～1.0 cm，下翼至下頜下緣，內側線與鼻唇溝皺褶重疊，外側線視具體缺損而定；皮瓣寬度應稍小于或等于缺損寬度，最寬達3～4 cm。切開皮膚及皮下組織，自表淺肌肉腱膜系統（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）層面將上、下兩翼由末端向蒂部掀起，保護下方面神經和面肌，僅保留蒂部肌層與深面相連。本組皮瓣切取范圍寬2.0～3.5 cm，長3.0～5.5 cm。在蒂部前緣處縱行切開穿通頰部至口內缺損區，并形成1.5～2.0 cm的隧道，并將皮瓣自此翻轉通過。將皮瓣稍加旋轉使其長軸與缺損長軸一致，根據口內缺損形態進行相應修剪，注意保護蒂部勿損傷，同時可對靠近口角處的皮瓣適度修薄以維持口角形態。充分止血后先將口外供區分層拉攏縫合以縮小口內創面，最后在無張力條件下縫合皮瓣。見圖 1。
圖1
改良鼻唇溝皮瓣設計及手術步驟 ? 皮瓣設計 ? 病變徹底切除后遺留口內缺損 ? 自SMAS掀起皮瓣兩翼 ? 皮瓣經頰部隧道轉移至口內 ? 縫合口外供區切口 ? 皮瓣修復口內缺損? ?圖 2 患者，男，51歲，右前頰部黏膜白斑 ? 術前正位像 ? 術前頰部黏膜病變 ? 術后1 年正位像 ? 術后1年皮瓣外觀
Figure1.
Extended nasolabial flap design and operation procedures ? Extended nasolabial flap design ? Intraoral defect ? Lifted flap in the SMAS plane ? The flap transposed intraorally through the buccal tunnel ? Closure of the extra-oral incision ? Intraoral defect repair with the flap? ? Fig. 2 A 51-year-old male patient with oral leukoplakia of the anterior buccal mucosa at the right side ? Preoperative anteroposterior view ? Preoperative buccal mucosal lesion ? Anteroposterior view at 1 year after operation ? Intraoral view at 1 year after operation
1.3 術后處理
術后1周給予流質飲食，口外切口以紗布球及敷料適度加壓，口腔護理保持口內切口清潔，限制患者大張口防止切口裂開。術后2周拆除口內縫線，拆線后囑患者進行常規張口訓練3個月。
2 結果
術后鼻唇溝皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；口外供區切口Ⅰ期愈合；均無感染和切口裂開發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.4個月。患者病變無復發，面型對稱滿意，術側面部器官無牽拉變形，線性瘢痕無明顯增生且隱藏于術側鼻唇溝內；未見面神經損傷癥狀，口角形態正常，無魚唇畸形及口角變鈍發生。口裂寬度較術前無明顯縮小，末次隨訪時開口度2.7～3.5 cm，平均3.1 cm。口內皮瓣菲薄平整，與周圍黏膜愈合良好，無明顯皮瓣攣縮、咬頰和閉口不全等現象發生。見圖 2。
3 討論
3.1 鼻唇溝皮瓣的血供基礎
面動脈是鼻唇溝皮瓣的主要供血動脈[6-7]，它在咬肌附著前緣處弓形越過下頜下緣至面部，經笑肌深面和頰肌淺面、口角旁1.0～1.5 cm迂曲上行，并在口角附近發出上、下唇動脈，終末段沿鼻外側繼續上行并更名內眥動脈。除面動脈外，鼻唇溝上部有眼動脈與內眥動脈的交通，外側有面橫動脈、眶下動脈的分支及吻合支的加入[8]。這些血管在鼻唇溝區域廣泛吻合形成皮下血管網，保證了鼻唇溝皮瓣的良好供血，當切取皮瓣長軸與鼻唇溝方向一致時，其長寬比例能達到（3～4）∶1，對于鼻唇溝鄰近部位寬度4 cm以內的中小型缺損均可適用，并可根據缺損需要隨意改變蒂部位置或制成皮下蒂的島狀瓣、翻轉瓣等特殊形式[8]。
根據這種血供特點，經典鼻唇溝皮瓣蒂部可設計在下部（下蒂型，由面動脈供血）或上部（上蒂型，由內眥動脈或眶下動脈供血），但二者在供血方式上存在差異[9]。臨床應用中，為了保護面神經和面肌不受損傷，皮瓣剝離的層次位于面肌淺層的SMAS內。但當下蒂型鼻唇溝皮瓣自SMAS層掀起時，未包含位于面肌深層的面動脈主干，故下蒂型鼻唇溝皮瓣應屬任意型皮瓣；而在鼻唇溝上部，面動脈末段與眶下動脈自皮下穿出，內眥動脈也直接進入皮下供血，故上蒂型鼻唇溝皮瓣屬軸型皮瓣范疇。
3.2 改良鼻唇溝皮瓣的設計與應用優勢
多源而廣泛的動脈吻合是鼻唇溝皮瓣進行改良且不影響其成活的前提。改良鼻唇溝皮瓣最早于2009年由印度學者Borle等[5]應用于口腔黏膜下纖維性變的手術治療，術后患者張口度顯著改善，遠期纖維化復發率較其他方法顯著降低[5, 10-11]。受此啟發，我們將上述改良鼻唇溝皮瓣的應用范圍加以拓展，將其運用于前頰部黏膜的中小型缺損修復。
臨床上因黏膜病變切除形成的頰部缺損十分常見，但對于累及口角的前頰部黏膜缺損一直未取得滿意修復效果[12-13]。舌瓣切取后會影響患者進食和語音功能，腭瓣需拔除上頜第2磨牙方能到達缺損區[14]，且二者均需二期手術斷蒂和修整。與以上兩種組織瓣相比，頰脂墊瓣不產生面部切口并能覆蓋頰部創面，是中后頰部缺損的一種較理想修復方法[15-16]；但對于前頰部缺損，由于頰脂墊瓣無法到達口角，最終口角區創面機化愈合會導致口角變形移位[10]；而在修復后期，頰脂墊瓣攣縮明顯，需配合長時間和較大強度的張口訓練以維持張口度。經典鼻唇溝皮瓣也是頰部缺損修復的常用鄰近組織瓣之一[17-18]，但根據其供血基礎，下蒂型鼻唇溝皮瓣作為任意型皮瓣必須保留較寬蒂部，以維持遠端血運；而上蒂型鼻唇溝皮瓣需保留一定厚度的皮下組織以保護軸型血管末段。在修復前頰部缺損時，皮瓣蒂部需扭轉180°才能將皮膚側置于口腔面，雖不影響皮瓣成活，但原寬厚的蒂部經軸向扭轉后再次疊加，無論是上蒂型還是下蒂型皮瓣均會造成疊加部位臃腫，影響患者面部平整和對稱。此外，若將皮瓣遠端修薄用于修復口角旁的淺表缺損，由于距離蒂部過遠和組織修薄造成的血運損傷，皮瓣遠端常出現壞死，最終纖維愈合破壞了口角區的遠期美觀效果。
本組采用的改良鼻唇溝皮瓣蒂部僅寬1 cm，上、下兩翼沿鼻唇溝方向伸展，屬任意型皮瓣，理論上其長寬比例應嚴格限制在4∶1以內。然而在口腔黏膜下纖維性變手術治療的應用中，改良鼻唇溝皮瓣僅依靠直徑1 cm的圓形蒂，即可使口角至翼下頜韌帶區達6～7 cm的狹長皮瓣完全成活。本組以1 cm蒂部設計的皮瓣最長達5.5 cm，術后皮瓣完全成活，未出現尖端血運障礙。我們認為，改良鼻唇溝皮瓣可看作2個共用口角旁蒂的單翼鼻唇溝皮瓣的直接拼接，盡管總體皮瓣長度可達6～7 cm，但對于其中任意一翼其長寬比例均小于4∶1。改良鼻唇溝皮瓣雖與下蒂型同屬任意型皮瓣，但蒂部位置的上移使其同時具有部分上蒂型鼻唇溝皮瓣的軸型供血特點，我們認為其血供可能同時來源于面橫動脈和內眥動脈，這與Rai等[15]的觀點一致。這種混合供血形式不但有利于皮瓣成活，而且將長寬比例極限擴大到（5～6）∶1，對一些狹長型的頰部缺損同樣適用。
與經典鼻唇溝皮瓣相比，改良鼻唇溝皮瓣蒂部居中而非兩端，修復頰部缺損時無需作蒂部扭轉，而是直接將皮瓣翻轉通過穿頰隧道到達口內，并可以蒂部為軸心進行旋轉以適應口內缺損形狀。這種設計的優勢主要有兩點：其一，術者可根據口內缺損部位形狀調整兩翼大小，制成不等翼的偏心皮瓣，既避免了組織浪費，又獲得了更好的修復效果；其二，對于靠近口角的缺損，可對置于口角處的一翼進行皮下脂肪修剪，避免了下蒂型蒂部寬厚的臃腫和上蒂型皮下修薄的限制。
本組通過6個月以上隨訪觀察到，改良鼻唇溝皮瓣不僅順利成活且外觀平整，供區僅遺留線性瘢痕并隱蔽于鼻旁天然皺褶，尤其適用于面部皮膚松弛的中老年患者。更重要的是，修復后的口裂寬度和開口度無明顯縮小，口角形態菲薄自然，無臃腫或牽拉移位，優于其他皮瓣和經典鼻唇溝皮瓣修復效果。
綜上述，改良鼻唇溝皮瓣具有血供可靠、設計靈活、制備簡便、供區隱蔽及口角修復形態美觀等優點，適用于前頰部黏膜中小型缺損的修復。但考慮到切除范圍對皮瓣成活狀態及供區關閉的影響，前頰部達深肌層、皮下及洞穿性的缺損和缺損寬度超過4 cm的較大缺損均不宜使用該皮瓣進行缺損修復。
