引用本文： 王江濤, 劉玉杰, 齊偉, 曲峰, 申學振, 肇剛, 袁邦拓, 李宏亮, 郭旗, 陸兮, 劉洋, 朱娟麗. 關節鏡監視下雙通道腕橫韌帶松解術的長期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 534-537. doi: 10.7507/1002-1892.20150116 復制
腕管綜合征是正中神經腕管內受壓所致，是臨床上常見的周圍神經卡壓綜合征。近年來由于計算機鼠標應用，其發病率不斷上升[1]。傳統采用開放手術治療，術后瘢痕粘連易致復發且影響美觀。采用關節鏡下微創手術治療腕管綜合征中短期療效良好[2-5]，但長期療效鮮有報道。現回顧分析我院2002年11月－2008年8月采用局麻關節鏡下雙通道腕橫韌帶切開松解術治療的31例腕管綜合征患者長期隨訪結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女27例；年齡24～71歲，平均52歲。左側6例，右側10例，雙側15例。病程1個月～14年，平均42個月。根據濱田法分級[6]：Ⅰ級20側，Ⅱ級16側，Ⅲ級5側。臨床表現：橈側3個半指的指端麻木及痛覺減退，腕部正中神經Tinel征陽性，拇指對掌功能障礙5例（均為Ⅲ級），大魚際肌萎縮21例（Ⅱ、Ⅲ級）。橈側3個半指感覺S2+ 7例，S3 19例，S3+ 5例；拇短展肌、拇對掌肌肌力2級5例，3 級14例，4級7例，其余患者肌力正常。肌電圖顯示正中神經感覺傳導速度減慢，潛伏期延長甚至消失。術前均行2～3個月正規保守治療，效果不佳。
1.2 手術方法
患者于局麻下取仰臥位，患肢外展。拇指外展90°，沿拇指尺側畫1條平行線，自環指的橈側掌面向腕橫紋畫1條垂直線，在兩線相交點平分其夾角，向尺側延長1 cm為腕管的出口。腕管的近端入口位于豆骨近端15 mm、橈側15 mm，即近側腕橫紋掌長肌腱的尺側緣。尖刀在腕部近端入口處切開皮膚5 mm，鈍性分離皮下組織及腕管內粘連組織，插入鈍性穿刺錐及特制帶槽套管，自腕管遠端出口穿出，將關節鏡（直徑4 mm、30°關節鏡；施樂輝公司，英國）從套管遠端置入。術中保持腕關節背伸位狀態，以免損傷腕管內神經肌腱。關節鏡下腕橫韌帶為乳白色纖維組織，從另一端置入特制鉤刀，關節鏡監視下將腕橫韌帶切開或用推刀將其推開。隨著腕橫韌帶的切開，脂肪組織突入套管內，探鉤探查腕橫韌帶是否完全切開。術畢傷口加壓包扎。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后早期積極功能鍛煉，并給予甲鈷胺及維生素B1口服。術后當天即可進行前臂和手部肌肉動力性和靜力性收縮、放松練習，促進患肢靜脈及淋巴液回流，利于腫脹消退。術后第2天開始進行伸指練習和握力訓練，交替重復練習，直至有肌肉疲勞感為止。術后第3天開始進行腕關節活動度鍛煉，使腕關節活動度逐漸恢復至正常范圍，鍛煉以患者可承受的疼痛為度。手術前后采用Michigan手功能評分（MHQ）評價關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷、粘連及感染等并發癥發生。31例患者均獲隨訪，隨訪時間6～11.8年，平均9.6年。術后手指麻木及感覺異常均恢復正常（S4）；8例肌力恢復至4級，23例至5級。術后6個月根據MHQ評分標準，功能、日常生活、工作、疼痛、外觀、滿意度評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后無復發患者。見表 1、圖 1。
表1
患者手術前后MHQ評分比較（n=31）
Table1.
The MHQ scores before and after operation（n=31）
圖1
患者，女，48歲，右手腕管綜合征 ? 術前右手大魚際肌萎縮 ? 腕管松解通道建立 ?術中關節鏡下見銀白色的腕橫韌帶 ? 關節鏡下鉤刀切斷腕橫韌帶 ? 關節鏡下脂肪組織突入套管，腕橫韌帶已完全松解 ? 術后13年大魚際肌恢復良好 ? 術后13年拇指功能恢復良好
Figure1.
A 48-year-old female patient with carpal tunnel syndrome of the right hand ? The right greater thenar muscle atrophy ? The foundation of tunnel for release ? Silvery white transverse carpal ligament in slotted cannula ? Resection of transverse carpel ligament with a hook knife ? Transverse carpal ligament was completely released when adipose tissue was projected into cannula ? Good recovery of the right greater thenar muscle at 13 years after operation ? Good recovery of the right thumb function at 13 years after operation
3 討論
腕管綜合征是臨床上常見的周圍神經卡壓綜合征，常見于中老年女性[7]，鍵盤操作、腕骨骨折、腕橫韌帶增厚、滑膜下結締組織傷皆可引起腕管內壓力增高導致正中神經受壓[8-9]。腕管外原因，如Colles骨折引起腕管內壓力增高也可導致急性腕管綜合征[3]，發病率高達12.1%[10]。Kim[11]報道痛風石亦可造成腕管綜合征；Utrobi?i?等[12]發現高纖維蛋白原及纖維蛋白原沉積與腕管綜合征有關，Burger等[13]研究發現COL5A1基因增加腕管綜合征患病風險。
腕管綜合征的診斷除臨床癥狀及體征外，神經電生理檢查是非常重要的診斷依據[14]，敏感性56%～85%，特異性94%[15]。Bland等[16]使用網絡問卷調查評分可有效篩查腕管綜合征患者，敏感性78%，特異性68%。Fowler等[17]比較了超聲與電生理檢查對腕管綜合征的診斷效果，認為超聲具有更好的特異性和相同的敏感性，可作為腕管綜合征的診斷依據。
腕管綜合征早期可保守治療[18-19]，病程長且癥狀重者保守治療效果差，往往需手術治療。傳統采用開放手術切開腕橫韌帶減壓，創傷大且手術瘢痕及粘連易致術后復發。與開放手術相比，關節鏡監視下腕橫韌帶松解術創傷小、手術時間短、恢復快，近年來應用日益廣泛[20-25]。報道顯示其中短期療效良好，但長期療效鮮有報道。本研究采用局麻關節鏡監視下雙通道腕橫韌帶切開松解術，平均隨訪9.6年，患者麻木及感覺異常均恢復正常，肌力皆有明顯增強，MHQ各項評分均較術前有顯著改善（P＜0.05），隨訪未見病情復發，長期療效肯定。MHQ評分主要通過問卷調查方式對患者術后功能恢復情況進行評估，是一種基于患者主觀感受的評價方法。由于肌電圖檢查為有創性，MHQ評分以其內容全面、簡便易行、無痛及經濟的優勢被廣大患者和醫生接受并采用，是目前評價腕管綜合征術后療效常用的評價方法。
雙通道腕橫韌帶切開松解術優點：① 切口僅5 mm，創傷小，組織反應輕。② 關節鏡下手術操作10 min左右即可完成，無需止血帶，可在局麻下進行，安全可靠。③ 通過特制的帶槽的工作套管潛行切開腕橫韌帶，無需切開腕掌部皮膚和皮下組織，免除了因腕掌部手術切口和瘢痕組織增生引起的觸發性疼痛。④ 早期腕橫韌帶切開松解術有利于改善神經血管的微循環，有利于神經脫髓鞘后髓鞘的再生，并促進神經傳導功能的恢復。
注意事項：① 術前選擇合適的手術適應證。若正中神經的返支受壓后大魚際肌嚴重萎縮，肌力0～1級、肌電圖顯示失神經支配電位，則很難恢復，術前必須告知患者。② Colles骨折、腕骨骨折引起的腕管綜合征，建議手術矯正骨折畸形引起的神經受壓。③ 術前準確定位，穿刺錐避免過深或太靠遠端，以免損傷掌淺弓。④ 術中保持腕關節和手指背伸，以便腕管內結構貼向腕管背側，防止神經肌腱損傷。⑤ 鉤刀不要脫離套管，角度勿太偏向尺側，以免損傷神經血管。
腕管綜合征是正中神經腕管內受壓所致，是臨床上常見的周圍神經卡壓綜合征。近年來由于計算機鼠標應用，其發病率不斷上升[1]。傳統采用開放手術治療，術后瘢痕粘連易致復發且影響美觀。采用關節鏡下微創手術治療腕管綜合征中短期療效良好[2-5]，但長期療效鮮有報道。現回顧分析我院2002年11月－2008年8月采用局麻關節鏡下雙通道腕橫韌帶切開松解術治療的31例腕管綜合征患者長期隨訪結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女27例；年齡24～71歲，平均52歲。左側6例，右側10例，雙側15例。病程1個月～14年，平均42個月。根據濱田法分級[6]：Ⅰ級20側，Ⅱ級16側，Ⅲ級5側。臨床表現：橈側3個半指的指端麻木及痛覺減退，腕部正中神經Tinel征陽性，拇指對掌功能障礙5例（均為Ⅲ級），大魚際肌萎縮21例（Ⅱ、Ⅲ級）。橈側3個半指感覺S2+ 7例，S3 19例，S3+ 5例；拇短展肌、拇對掌肌肌力2級5例，3 級14例，4級7例，其余患者肌力正常。肌電圖顯示正中神經感覺傳導速度減慢，潛伏期延長甚至消失。術前均行2～3個月正規保守治療，效果不佳。
1.2 手術方法
患者于局麻下取仰臥位，患肢外展。拇指外展90°，沿拇指尺側畫1條平行線，自環指的橈側掌面向腕橫紋畫1條垂直線，在兩線相交點平分其夾角，向尺側延長1 cm為腕管的出口。腕管的近端入口位于豆骨近端15 mm、橈側15 mm，即近側腕橫紋掌長肌腱的尺側緣。尖刀在腕部近端入口處切開皮膚5 mm，鈍性分離皮下組織及腕管內粘連組織，插入鈍性穿刺錐及特制帶槽套管，自腕管遠端出口穿出，將關節鏡（直徑4 mm、30°關節鏡；施樂輝公司，英國）從套管遠端置入。術中保持腕關節背伸位狀態，以免損傷腕管內神經肌腱。關節鏡下腕橫韌帶為乳白色纖維組織，從另一端置入特制鉤刀，關節鏡監視下將腕橫韌帶切開或用推刀將其推開。隨著腕橫韌帶的切開，脂肪組織突入套管內，探鉤探查腕橫韌帶是否完全切開。術畢傷口加壓包扎。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后早期積極功能鍛煉，并給予甲鈷胺及維生素B1口服。術后當天即可進行前臂和手部肌肉動力性和靜力性收縮、放松練習，促進患肢靜脈及淋巴液回流，利于腫脹消退。術后第2天開始進行伸指練習和握力訓練，交替重復練習，直至有肌肉疲勞感為止。術后第3天開始進行腕關節活動度鍛煉，使腕關節活動度逐漸恢復至正常范圍，鍛煉以患者可承受的疼痛為度。手術前后采用Michigan手功能評分（MHQ）評價關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷、粘連及感染等并發癥發生。31例患者均獲隨訪，隨訪時間6～11.8年，平均9.6年。術后手指麻木及感覺異常均恢復正常（S4）；8例肌力恢復至4級，23例至5級。術后6個月根據MHQ評分標準，功能、日常生活、工作、疼痛、外觀、滿意度評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后無復發患者。見表 1、圖 1。
表1
患者手術前后MHQ評分比較（n=31）
Table1.
The MHQ scores before and after operation（n=31）
圖1
患者，女，48歲，右手腕管綜合征 ? 術前右手大魚際肌萎縮 ? 腕管松解通道建立 ?術中關節鏡下見銀白色的腕橫韌帶 ? 關節鏡下鉤刀切斷腕橫韌帶 ? 關節鏡下脂肪組織突入套管，腕橫韌帶已完全松解 ? 術后13年大魚際肌恢復良好 ? 術后13年拇指功能恢復良好
Figure1.
A 48-year-old female patient with carpal tunnel syndrome of the right hand ? The right greater thenar muscle atrophy ? The foundation of tunnel for release ? Silvery white transverse carpal ligament in slotted cannula ? Resection of transverse carpel ligament with a hook knife ? Transverse carpal ligament was completely released when adipose tissue was projected into cannula ? Good recovery of the right greater thenar muscle at 13 years after operation ? Good recovery of the right thumb function at 13 years after operation
3 討論
腕管綜合征是臨床上常見的周圍神經卡壓綜合征，常見于中老年女性[7]，鍵盤操作、腕骨骨折、腕橫韌帶增厚、滑膜下結締組織傷皆可引起腕管內壓力增高導致正中神經受壓[8-9]。腕管外原因，如Colles骨折引起腕管內壓力增高也可導致急性腕管綜合征[3]，發病率高達12.1%[10]。Kim[11]報道痛風石亦可造成腕管綜合征；Utrobi?i?等[12]發現高纖維蛋白原及纖維蛋白原沉積與腕管綜合征有關，Burger等[13]研究發現COL5A1基因增加腕管綜合征患病風險。
腕管綜合征的診斷除臨床癥狀及體征外，神經電生理檢查是非常重要的診斷依據[14]，敏感性56%～85%，特異性94%[15]。Bland等[16]使用網絡問卷調查評分可有效篩查腕管綜合征患者，敏感性78%，特異性68%。Fowler等[17]比較了超聲與電生理檢查對腕管綜合征的診斷效果，認為超聲具有更好的特異性和相同的敏感性，可作為腕管綜合征的診斷依據。
腕管綜合征早期可保守治療[18-19]，病程長且癥狀重者保守治療效果差，往往需手術治療。傳統采用開放手術切開腕橫韌帶減壓，創傷大且手術瘢痕及粘連易致術后復發。與開放手術相比，關節鏡監視下腕橫韌帶松解術創傷小、手術時間短、恢復快，近年來應用日益廣泛[20-25]。報道顯示其中短期療效良好，但長期療效鮮有報道。本研究采用局麻關節鏡監視下雙通道腕橫韌帶切開松解術，平均隨訪9.6年，患者麻木及感覺異常均恢復正常，肌力皆有明顯增強，MHQ各項評分均較術前有顯著改善（P＜0.05），隨訪未見病情復發，長期療效肯定。MHQ評分主要通過問卷調查方式對患者術后功能恢復情況進行評估，是一種基于患者主觀感受的評價方法。由于肌電圖檢查為有創性，MHQ評分以其內容全面、簡便易行、無痛及經濟的優勢被廣大患者和醫生接受并采用，是目前評價腕管綜合征術后療效常用的評價方法。
雙通道腕橫韌帶切開松解術優點：① 切口僅5 mm，創傷小，組織反應輕。② 關節鏡下手術操作10 min左右即可完成，無需止血帶，可在局麻下進行，安全可靠。③ 通過特制的帶槽的工作套管潛行切開腕橫韌帶，無需切開腕掌部皮膚和皮下組織，免除了因腕掌部手術切口和瘢痕組織增生引起的觸發性疼痛。④ 早期腕橫韌帶切開松解術有利于改善神經血管的微循環，有利于神經脫髓鞘后髓鞘的再生，并促進神經傳導功能的恢復。
注意事項：① 術前選擇合適的手術適應證。若正中神經的返支受壓后大魚際肌嚴重萎縮，肌力0～1級、肌電圖顯示失神經支配電位，則很難恢復，術前必須告知患者。② Colles骨折、腕骨骨折引起的腕管綜合征，建議手術矯正骨折畸形引起的神經受壓。③ 術前準確定位，穿刺錐避免過深或太靠遠端，以免損傷掌淺弓。④ 術中保持腕關節和手指背伸，以便腕管內結構貼向腕管背側，防止神經肌腱損傷。⑤ 鉤刀不要脫離套管，角度勿太偏向尺側，以免損傷神經血管。
