引用本文： 張金輝, 張科學, 張立海, 張里程, 陳超, 唐佩福, 張伯勛. 老年股骨粗隆間骨折股骨近端抗旋髓內釘和股骨近端髓內釘InterTAN的選擇和療效評價. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 538-541. doi: 10.7507/1002-1892.20150117 復制
隨著老齡化進程不斷加速，骨質疏松相關的股骨粗隆間骨折患者不斷增多，其發生率呈明顯上升趨勢[1]，且多數患者伴有心腦血管疾病及糖尿病。有研究者[2-3]對老年股骨近端骨折患者采取保守治療，通常不能取得較好臨床效果，且并發癥較多；因而目前對于大部分患者首選手術固定方法治療。近年來內固定方式不斷改進更新，Xu等[4]認為髓內釘固定系統在穩定性上強于釘板固定系統。現回顧分析2011年1月－2013年6月我們采用股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）或股骨近端髓內釘InterTAN治療的老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，比較兩種方法療效，為臨床治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側股骨粗隆間骨折；② 新鮮閉合骨折（骨折后2周內手術）；③ 骨折后首次手術。排除標準：① 年齡＜64歲；② 多發傷或多發骨折；③ 伴病理性損傷；④ 不能耐受手術；⑤ 出現退釘、斷釘等需二次手術者。2011年1月－2013年6月共178例患者符合選擇標準納入研究，根據手術所選髓內釘的不同分為PFNA組（100例）和InterTAN組（78例）。
1.2 一般資料
PFNA組：男38例，女62例；年齡69～90歲，平均75歲。左側42例，右側58例。致傷原因：摔傷40例，交通事故傷49例，高處墜落傷11例。患者按AO分型[4]：A1型15例，A2型51例（A2.1型16例、A2.2型20例、A2.3型15例），A3型34例。傷后至手術時間3～48 h，平均26 h。
InterTan組：男36例，女42例；年齡64～89歲，平均73歲。左側42例，右側36例。致傷原因：摔傷28例，交通事故傷41例，高處墜落傷9例。患者按AO分型：A1型12例，A2型39例（A2.1型13例、A2.2型14例、A2.3型12例，A3型27例。傷后至手術時間3～48 h，平均27 h。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型及傷后至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
依據患者骨折移位程度和方向對患肢行中立位皮膚牽引固定。常規攝骨盆正位及雙側髖關節正側位X線片，明確骨折分型并測量健側髓腔直徑，選擇髓內釘直徑和遠近端鎖定釘長度。完善術前檢查，依據老年術前風險評估評分系統（患者術前評分須＞70分），排除手術禁忌證；術前30 min預防性應用抗生素。
1.3.2 手術方法
患者于全麻（77例）或硬膜外麻醉（101例）下平臥于下肢牽引手術床上，患肢牽引，健肢伸直外展或屈膝屈髖外展外旋位稍微對抗牽引，C臂X線機輔助透視，閉合牽引復位。PFNA組行常規PFNA髓內釘固定術，于股骨大粗隆頂點進針插入主釘，安裝股骨頸防螺旋刀片并鎖定，并安裝遠端交鎖釘；InterTan組于大粗隆頂點插入主釘，安裝聯合交鎖組合釘并加壓，透視檢查確定加壓效果，并安裝遠端交鎖螺釘。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24 h去除引流管并給予低分子肝素鈉抗凝預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天被動鍛煉，第3天開始行主動功能鍛煉并可采用坐姿；依據患者情況于術后6～8周攝X線片，若有骨痂形成可部分負重，骨折愈合后可完全負重；所有患者于術后第1天攝患側髖關節正側位及骨盆正位X線片，檢查內植物固定是否堅強。
記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中透視時間、術后并發癥發生情況、住院時間、骨折愈合時間并進行比較；術后采用Harris評分評價關節功能。
1.5 統計學方法
采用SAS統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
PFNA組手術時間、術中出血量及術中透視時間均明顯少于InterTAN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=1.270，P=0.206）。兩組各有2例切口出現紅腫，經清創后愈合；其余患者術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死等并發癥發生。術后PFNA組92例、InterTAN組63例患者獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均11個月；失訪患者中PFNA組4例死亡，InterTAN組3例死亡，其余患者失聯。PFNA組（含4例死亡患者）中出現下肢深靜脈血栓形成2例、髖內翻2例，并發癥發生率4.2%；InterTAN組（含3例死亡患者）中出現下肢深靜脈血栓形成1例、髖內翻2例，并發癥發生率4.5%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.077，P=0.782）。術后X線片示骨折線消失，均未出現畸形愈合、骨不連、感染、內固定物松弛失效等并發癥，患者可正常行走；兩組患者骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.324，P=0.188）。末次隨訪時，兩組Harris評分比較差異無統計學意義（t=1.594，P=0.113）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖1
PFNA組患者，女，76歲，交通事故傷致左股骨粗隆間骨折X線片術前術后1 d 術后6個月 ? ?圖 2 InterTAN組患者，女，69歲，交通事故傷致右股骨粗隆間骨折X線片術前術后1 d 術后6個月
Figure1.
X-ray films of a 76-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture caused by traffic accident in PFNA group Before operation At 1 day after operation At 6 months after operation ? ? Fig. 2 X-ray films of a 69-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture caused by traffic accident in InterTAN group Before operation At 1 day after operation At 6 months after operation
3 討論
股骨粗隆間骨折多發于老年人，保守治療死亡率明顯高于手術治療[2]。只要患者能夠耐受手術均應采取手術堅強固定，可使患者早期活動，減少臥床并發癥，降低死亡率，防止內翻、短縮畸形等，改善患者生活質量。
股骨粗隆間骨折最常用的兩種手術方式為閉合復位髓內釘內固定術和切開復位動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定術[5-6]；此外還有人工股骨頭置換術和外固定架等手術方式[7-8]；生物力學試驗顯示，髓內固定的強度幾乎是髓外固定的2 倍[9-10]，近年來髓內釘固定正逐漸成為主流。雖然尚無循證醫學證據證明上述手術方式中任何一種有明顯優勢，但對于EwansⅡ型逆粗隆骨折應視為DHS內固定術的禁忌證，應選擇髓內釘固定或切開復位動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）內固定術。因此，對于EwansⅠa、Ⅰb型骨折可選擇髓內釘或DHS內固定，對于Ⅰc、Ⅰd型骨折主要應用髓內釘固定，而對于Ⅱ型骨折可選擇髓內釘和DCS固定[11]。復雜股骨粗隆間骨折存在潛在的生物力學不穩，早期DHS固定有較高的內固定失敗率，髓內釘固定成為治療這類骨折的標準術式[12-14]。
PFNA為改進型股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）系統，在保持原PFN優點的基礎上對設計有所改進，使得固定更有效、操作更簡便[15]。與PFN比較，其優點主要有：① PFNA用螺旋刀片鎖定代替2枚螺釘固定，螺旋刀片可自旋進入骨質并填壓骨質，且刀片表面積寬大、芯直徑增加（4.5～9 mm），能在最大程度上填壓骨質獲得更理想的錨合，刀片打入時填壓過程明顯，即使骨質疏松嚴重的患者也是如此。因此，PFNA對骨質的錨合程度更高，更適用于骨質疏松性、不穩定性骨折患者，有助于患者早期負重。② PFNA只用1枚螺旋刀片，更適應股骨頸較細的患者，簡化了手術操作。
InterTAN系統改進后近端鎖釘更適應股骨頸內形態以及受力傳導，使得螺釘更加穩定[16-17]。大拉力螺釘與加壓小螺釘互相咬合構成的雙釘系統，較螺旋刀片具有更強的抗股骨頭旋轉作用，牢靠的內固定更適應于患者早期負重需求，可降低術后頭頸內翻、塌陷或短縮等并發癥的發生。
雖然PFNA和InterTAN兩種術式均存在術中透視條件要求高、翻修較困難、花費高的弊端[18]，但二者又均具有承載負荷均勻、力學更合理、經皮操作、失血量少的優點。另外，InterTAN系統較PFNA具有抗旋轉穩定及斷端加壓效果優勢。但InterTAN系統需植入2 枚頭釘，導致其操作步驟多于PFNA，因而其在微創性方面略差于PFNA，對患者耐受能力要求也略高于PFNA。
綜上述，PFNA手術操作微創效果更好，而InterTAN在加壓固定上更具優勢。建議對于骨質條件差易發生內固定物松動失效[19-20]，或耐受能力差的高齡骨質疏松患者手術優選PFNA；對于骨質條件較好、對早期負重要求高、耐受能力較好的年輕患者或不穩定股骨粗隆間骨折患者手術優選InterTAN系統。
隨著老齡化進程不斷加速，骨質疏松相關的股骨粗隆間骨折患者不斷增多，其發生率呈明顯上升趨勢[1]，且多數患者伴有心腦血管疾病及糖尿病。有研究者[2-3]對老年股骨近端骨折患者采取保守治療，通常不能取得較好臨床效果，且并發癥較多；因而目前對于大部分患者首選手術固定方法治療。近年來內固定方式不斷改進更新，Xu等[4]認為髓內釘固定系統在穩定性上強于釘板固定系統。現回顧分析2011年1月－2013年6月我們采用股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）或股骨近端髓內釘InterTAN治療的老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，比較兩種方法療效，為臨床治療方法選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側股骨粗隆間骨折；② 新鮮閉合骨折（骨折后2周內手術）；③ 骨折后首次手術。排除標準：① 年齡＜64歲；② 多發傷或多發骨折；③ 伴病理性損傷；④ 不能耐受手術；⑤ 出現退釘、斷釘等需二次手術者。2011年1月－2013年6月共178例患者符合選擇標準納入研究，根據手術所選髓內釘的不同分為PFNA組（100例）和InterTAN組（78例）。
1.2 一般資料
PFNA組：男38例，女62例；年齡69～90歲，平均75歲。左側42例，右側58例。致傷原因：摔傷40例，交通事故傷49例，高處墜落傷11例。患者按AO分型[4]：A1型15例，A2型51例（A2.1型16例、A2.2型20例、A2.3型15例），A3型34例。傷后至手術時間3～48 h，平均26 h。
InterTan組：男36例，女42例；年齡64～89歲，平均73歲。左側42例，右側36例。致傷原因：摔傷28例，交通事故傷41例，高處墜落傷9例。患者按AO分型：A1型12例，A2型39例（A2.1型13例、A2.2型14例、A2.3型12例，A3型27例。傷后至手術時間3～48 h，平均27 h。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型及傷后至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備
依據患者骨折移位程度和方向對患肢行中立位皮膚牽引固定。常規攝骨盆正位及雙側髖關節正側位X線片，明確骨折分型并測量健側髓腔直徑，選擇髓內釘直徑和遠近端鎖定釘長度。完善術前檢查，依據老年術前風險評估評分系統（患者術前評分須＞70分），排除手術禁忌證；術前30 min預防性應用抗生素。
1.3.2 手術方法
患者于全麻（77例）或硬膜外麻醉（101例）下平臥于下肢牽引手術床上，患肢牽引，健肢伸直外展或屈膝屈髖外展外旋位稍微對抗牽引，C臂X線機輔助透視，閉合牽引復位。PFNA組行常規PFNA髓內釘固定術，于股骨大粗隆頂點進針插入主釘，安裝股骨頸防螺旋刀片并鎖定，并安裝遠端交鎖釘；InterTan組于大粗隆頂點插入主釘，安裝聯合交鎖組合釘并加壓，透視檢查確定加壓效果，并安裝遠端交鎖螺釘。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24 h去除引流管并給予低分子肝素鈉抗凝預防下肢深靜脈血栓形成。術后第1天被動鍛煉，第3天開始行主動功能鍛煉并可采用坐姿；依據患者情況于術后6～8周攝X線片，若有骨痂形成可部分負重，骨折愈合后可完全負重；所有患者于術后第1天攝患側髖關節正側位及骨盆正位X線片，檢查內植物固定是否堅強。
記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中透視時間、術后并發癥發生情況、住院時間、骨折愈合時間并進行比較；術后采用Harris評分評價關節功能。
1.5 統計學方法
采用SAS統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率或頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
PFNA組手術時間、術中出血量及術中透視時間均明顯少于InterTAN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（t=1.270，P=0.206）。兩組各有2例切口出現紅腫，經清創后愈合；其余患者術后切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死等并發癥發生。術后PFNA組92例、InterTAN組63例患者獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均11個月；失訪患者中PFNA組4例死亡，InterTAN組3例死亡，其余患者失聯。PFNA組（含4例死亡患者）中出現下肢深靜脈血栓形成2例、髖內翻2例，并發癥發生率4.2%；InterTAN組（含3例死亡患者）中出現下肢深靜脈血栓形成1例、髖內翻2例，并發癥發生率4.5%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.077，P=0.782）。術后X線片示骨折線消失，均未出現畸形愈合、骨不連、感染、內固定物松弛失效等并發癥，患者可正常行走；兩組患者骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=1.324，P=0.188）。末次隨訪時，兩組Harris評分比較差異無統計學意義（t=1.594，P=0.113）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖1
PFNA組患者，女，76歲，交通事故傷致左股骨粗隆間骨折X線片術前術后1 d 術后6個月 ? ?圖 2 InterTAN組患者，女，69歲，交通事故傷致右股骨粗隆間骨折X線片術前術后1 d 術后6個月
Figure1.
X-ray films of a 76-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture caused by traffic accident in PFNA group Before operation At 1 day after operation At 6 months after operation ? ? Fig. 2 X-ray films of a 69-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture caused by traffic accident in InterTAN group Before operation At 1 day after operation At 6 months after operation
3 討論
股骨粗隆間骨折多發于老年人，保守治療死亡率明顯高于手術治療[2]。只要患者能夠耐受手術均應采取手術堅強固定，可使患者早期活動，減少臥床并發癥，降低死亡率，防止內翻、短縮畸形等，改善患者生活質量。
股骨粗隆間骨折最常用的兩種手術方式為閉合復位髓內釘內固定術和切開復位動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內固定術[5-6]；此外還有人工股骨頭置換術和外固定架等手術方式[7-8]；生物力學試驗顯示，髓內固定的強度幾乎是髓外固定的2 倍[9-10]，近年來髓內釘固定正逐漸成為主流。雖然尚無循證醫學證據證明上述手術方式中任何一種有明顯優勢，但對于EwansⅡ型逆粗隆骨折應視為DHS內固定術的禁忌證，應選擇髓內釘固定或切開復位動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）內固定術。因此，對于EwansⅠa、Ⅰb型骨折可選擇髓內釘或DHS內固定，對于Ⅰc、Ⅰd型骨折主要應用髓內釘固定，而對于Ⅱ型骨折可選擇髓內釘和DCS固定[11]。復雜股骨粗隆間骨折存在潛在的生物力學不穩，早期DHS固定有較高的內固定失敗率，髓內釘固定成為治療這類骨折的標準術式[12-14]。
PFNA為改進型股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）系統，在保持原PFN優點的基礎上對設計有所改進，使得固定更有效、操作更簡便[15]。與PFN比較，其優點主要有：① PFNA用螺旋刀片鎖定代替2枚螺釘固定，螺旋刀片可自旋進入骨質并填壓骨質，且刀片表面積寬大、芯直徑增加（4.5～9 mm），能在最大程度上填壓骨質獲得更理想的錨合，刀片打入時填壓過程明顯，即使骨質疏松嚴重的患者也是如此。因此，PFNA對骨質的錨合程度更高，更適用于骨質疏松性、不穩定性骨折患者，有助于患者早期負重。② PFNA只用1枚螺旋刀片，更適應股骨頸較細的患者，簡化了手術操作。
InterTAN系統改進后近端鎖釘更適應股骨頸內形態以及受力傳導，使得螺釘更加穩定[16-17]。大拉力螺釘與加壓小螺釘互相咬合構成的雙釘系統，較螺旋刀片具有更強的抗股骨頭旋轉作用，牢靠的內固定更適應于患者早期負重需求，可降低術后頭頸內翻、塌陷或短縮等并發癥的發生。
雖然PFNA和InterTAN兩種術式均存在術中透視條件要求高、翻修較困難、花費高的弊端[18]，但二者又均具有承載負荷均勻、力學更合理、經皮操作、失血量少的優點。另外，InterTAN系統較PFNA具有抗旋轉穩定及斷端加壓效果優勢。但InterTAN系統需植入2 枚頭釘，導致其操作步驟多于PFNA，因而其在微創性方面略差于PFNA，對患者耐受能力要求也略高于PFNA。
綜上述，PFNA手術操作微創效果更好，而InterTAN在加壓固定上更具優勢。建議對于骨質條件差易發生內固定物松動失效[19-20]，或耐受能力差的高齡骨質疏松患者手術優選PFNA；對于骨質條件較好、對早期負重要求高、耐受能力較好的年輕患者或不穩定股骨粗隆間骨折患者手術優選InterTAN系統。
