引用本文： 昝濤, 李青峰. 面部燒傷畸形診療指南. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(5): 529-533. doi: 10.7507/1002-1892.20150115 復制
據世界衛生組織（WHO）數據顯示，每年約有1 100萬燒傷患者，其中90%燒傷發生在發展中國家[1]。嚴重燒傷即使能夠存活下來，患者也可能因殘疾和容貌損毀而帶來許多社會問題。面部是人體的外露部位之一，體現個人的主要特征，在社交活動中有著重要作用；同時，面部集中了眼、耳、鼻、口等器官，是維持人正常生理功能的重要器官。由于面頸部常暴露在外，易受到各種燒傷侵害，研究顯示約50%的燒傷累及該部位[2]。嚴重面部燒傷畸形不僅使患者失去正常面容，而且使患者的眼、口閉合與通氣功能障礙，頸部活動受限，并可造成眼、口、鼻等器官的漸進性損傷，甚至失明等。另一方面，嚴重燒傷使青壯年喪失了工作能力，并有嚴重的心理、社交障礙，受到社會人群歧視，也使患者無法融入社會，成為社會和家庭的嚴重負擔。
目前，對于面部燒傷的整形診療尚缺乏統一的分型及評價標準，無法對面部燒傷畸形進行合理評估。另一方面，由于不同醫療機構診療水平的差異，醫生對修復技術的掌握程度參差不齊，存在治療不當、甚至造成二次損傷的情況。本文依據面部軟組織修復原則，結合最新文獻資料，通過全國整形外科多中心研究平臺、21家醫院專科醫生、歷時5年、經多次討論會，提出了面部燒傷畸形的皮膚軟組織整形治療指南。旨在通過該指南使面部燒傷治療有章可循，并統一術后評價方法，以提高面部燒傷畸形的整復效果。
1 診斷
1.1 病史采集
1.1.1 燒傷相關情況
包括：① 燒傷原因、時間、深度、部位及面積等；② 燒傷瘢痕瘙癢、疼痛等癥狀及片狀、蹼狀等形態；③ 瘢痕攣縮情況，是否造成鄰近組織、器官的功能損害；④ 患者既往治療史、供區損傷情況；⑤ 術后功能康復情況。
1.1.2 一般情況
包括：① 患者目前的身體恢復情況、精神狀態和心理狀態；② 患者慢性疾病史、手術史、過敏史、個人史、生育史及家族史等；③ 患者整形修復的愿望和期望值，患者本人和親屬的配合程度、時間和經濟實力等。
1.2 專科檢查
包括：① 面部燒傷瘢痕的部位、大小、厚度、顏色、質地、攣縮情況的測量和評估，目前國際上最常用的瘢痕評價量表為溫哥華瘢痕評分（Vancouver scar scale）[3]；② 面部器官畸形程度，如眼瞼外翻、角膜損傷情況、淚道損傷情況、口周瘢痕攣縮（張口大小）、鼻缺損或鼻孔閉鎖、耳缺損或變形、眉缺損、頦頸胸粘連程度（頦頸角），有無氣管燒傷、插管困難情況；③ 對于兒童燒傷患者，應注意瘢痕攣縮是否造成骨骼及軟組織發育障礙。
1.3 輔助檢查
除血常規、肝腎功能、胸片、心電圖等常規檢查外，還應作如下檢查：① 嚴重面部燒傷畸形患者應行MRI和CT三維重建檢查，估計軟組織和骨骼缺損量。② 口周瘢痕攣縮和頦頸粘連患者，可行X線片檢查骨性張口程度和骨性頦頸角；嚴重的頦頸粘連患者，應行頸部氣管X線呼吸相或氣管CT三維重建等，評價有無插管困難，必要時麻醉科會診。③ 利用彩色超聲多普勒血流成像（CDFI）、CT血管造影（CTA）或數字減影血管造影對受區和供區血供進行評估，為皮瓣選擇和手術設計提供客觀依據[4-5]。④ 具備相應設備的單位，利用三維激光掃描技術獲取面部軟組織三維影像數據，并通過計算機重建，打印出人體組織器官的表面輪廓三維模型，為修復手術提供準確直觀的參考[6-7]。
2 臨床分型
面部燒傷畸形的分型建立在面部美學分區概念的基礎上，結合臨床常見情況，將面部美學分區簡化為額部、頰部、口周、鼻及眼周5個區域。根據畸形范圍不同，將面部皮膚軟組織畸形與缺損分為4 型：Ⅰ型，單個分區的部分燒傷畸形；Ⅱ型，單個分區的全區或累及鄰近分區的燒傷畸形；Ⅲ型，累及多個分區的燒傷畸形；Ⅳ型，亞全面/全面部的燒傷畸形。見表 1。
表1
面部燒傷畸形分型及臨床常見表現和建議治療技術
3 整形修復原則
3.1 面部美學分區原則（Facial unit principle）
因解剖學特征不同，可將面部分為額部、頰部、口周、鼻、眼周5個美學亞單位，根據美學分區定義面部燒傷畸形，可對面部燒傷的嚴重程度進行合理評價，并有助于各修復技術之間的比較。
3.2 大面積面部軟組織修復的“MLT”原則（MLT principle）
在供求選擇上應遵循以下原則，以達到面部整體上的美學重建：① 色澤、質地與面部相似（Matched color and texture）；② 皮瓣面積足夠大以修復整個缺損（Large enough to cover the defect）；③ 皮膚組織足夠薄（Thin enough），能傳遞表情，以利于面部形態和五官的塑形。
3.3 供區選擇上的相似替代原則（Like to like principle）
選取膚色、厚度及質地與面部皮膚相似的部位作為供區。目前面部大面積燒傷畸形主要以鄰近面部的頸、鎖骨上、前胸作為首選供區。
3.4 方法選擇上的由簡至繁原則（Reconstructive ladder principle）
面部燒傷整形治療技術的選擇應由簡至繁、由近至遠。遵循的兩個優先順序應為：皮瓣種類上遵循局部皮瓣→鄰位皮瓣→遠位皮瓣的順序，轉移方式上遵循隨意→帶蒂→游離移植的順序。
4 治療時機
面部燒傷瘢痕畸形的整復時機應根據患者身心恢復狀況、瘢痕穩定情況和經濟條件等因素而定，一般在燒傷6個月～1年瘢痕軟化后進行。等待期間可應用彈力套壓迫治療、硅膠封閉治療、外用抗瘢痕藥物治療、類固醇激素瘢痕內注射及激光治療改善瘢痕攣縮，加速瘢痕軟化。對于嚴重的眼瞼外翻、鼻孔閉鎖、小口畸形等影響功能的情況，應盡早手術。
5 治療方法
5.1 植皮
植皮的主要目的是覆蓋創面，難以對面部軟組織進行有效的形態功能重建，原則上不建議對面頸部燒傷畸形患者，特別是兒童進行植皮治療。目前植皮技術在面修復中應用范圍縮小，主要適用于面積較小的畸形矯正，如上瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。在患者經濟能力有限、患者要求等特殊情況下，可選擇面部大面積植皮，應盡可能選擇中全厚皮片，按美容分區植皮治療，以使患者得到較好的外觀恢復。相關方法較為成熟，本指南中不再贅述。
5.2 皮瓣移植
皮瓣組織具有可靠血供，含有一定厚度的皮下組織，移植后不易發生收縮，可提供較多高質量的皮膚軟組織。主要包括以下皮瓣：
5.2.1 局部皮瓣
局部皮瓣與受區鄰近，修復后可獲得顏色、質地、厚度與受區較接近的外觀。主要用于面部燒傷畸形修復的局部皮瓣有：顳顴部皮瓣旋轉后再造眼瞼，額部皮瓣再造全鼻，鼻唇溝（頰唇）皮瓣再造鼻翼，耳后乳突部皮瓣再造外耳，鎖骨上皮瓣、胸三角皮瓣修復雙頰、口周、頸部等。
5.2.2 游離皮瓣
在頸肩胸區域不能作為供區時，遠位的游離組織移植可作為面部燒傷畸形修復的方法。遠位游離皮瓣因不能達到“MLT”原則要求，術后外觀較為臃腫，顏色質地較差，不應作為大面積面部燒傷修復的首選治療方法。
5.2.3 穿支皮瓣和超薄皮瓣
穿支皮瓣和超薄皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發展，可攜帶更少皮下組織，更易面部塑形，同時減少了供區損傷。目前可用于面部修復的主要穿支皮瓣有頦動脈皮瓣、鎖骨上皮瓣、胸廓內動脈穿支皮瓣、頸淺動脈穿支皮瓣、顳淺動脈穿支皮瓣、肩胛皮瓣、股前外側皮瓣等。超薄皮瓣主要有前胸超薄皮瓣、股前外側超薄皮瓣等[8]。
5.2.4 預構（置）皮瓣
預構皮瓣指在原來不含軸型血管的皮瓣內植入軸型血管蒂，血管化后新形成的軸型皮瓣。預置皮瓣是通過在血運豐富的組織（如皮瓣）下植入骨、軟骨、生物材料、組織工程產品等，形成復合組織，以滿足復雜畸形或器官再造的需要。預構（置）皮瓣技術可以克服傳統軸型皮瓣有賴于人體原有血供和組織類型的限制，結合擴張器技術，可形成適合大面積或復合組織缺損修復的“MLT”皮瓣，是Ⅳ型面部燒傷畸形治療的首選方法。
5.3 皮膚軟組織擴張技術
在面部修復重建中，皮膚軟組織擴張技術已成為廣泛應用的治療手段。當任何缺損不能直接閉合或供區皮瓣不能提供足夠多的組織時，可通過組織擴張技術增加組織量。組織擴張技術可擴展傳統局部皮瓣、鄰位皮瓣或游離皮瓣的應用范圍，同時減少供區損傷，是面部燒傷重建的核心技術之一。
5.4 皮膚替代物
各類脫細胞真皮、人工皮膚產品等，主要用于廣泛燒傷、機體缺乏供皮區的患者。
5.5 異體臉面移植
異體臉面移植可一次性修復不同層次的組織缺損，而且避免了供區的繼發性損傷，給極重度面部燒傷患者帶來治愈希望。但其治療仍存在大量問題，包括免疫抑制治療帶來的腫瘤、感染等風險；異體臉面移植后功能恢復；異體臉面移植后社會、倫理問題等。因此，異體臉面移植仍是一項研究性治療，作為臨床常用治療手段仍有一段距離。
5.6 其他
① 毛發移植，對于累及眉毛、睫毛、發際線區毛發的區域，修復時建議增加毛發移植修復；② 激光、磨削、藥物可治療不影響功能的表淺性瘢痕。
6 治療方案推薦
根據目前文獻[9]以及各醫療中心的經驗總結，依據供區情況，對各型面部燒傷皮膚軟組織畸形治療推薦以下整形修復方案。見表 1。
7 并發癥及其防治
面部燒傷整形手術的并發癥主要有出血、感染、皮瓣壞死、攣縮和器官繼發畸形。其防治重點在于：① 術前精準估計缺損量，完善手術設計及方案；合理設計切口線，避免張力。② 對供區皮瓣血供把握不足時，可通過血管超聲多普勒對供區血供進行檢測，并通過手術延遲、皮瓣預構、血管增壓等方法加強供區皮瓣的血供。③ 術中操作應注意解剖層次，嚴格止血，遵守無菌操作原則。④ 術后早期嚴密監測，一旦發現皮瓣血運障礙或感染征象盡早通過手術或藥物干預。⑤ 術后加強護理及功能鍛煉。
8 康復治療
康復治療是面部燒傷畸形整形治療的重要環節，主要包括：① 術后及時運用頭部彈力套、頸托等，加強塑性，防止皮瓣回縮，一般應用6～12個月；② 對于眼瞼部位，除適當壓迫固定外，宜多做局部按摩，防止眼瞼回縮；③ 鼻再造或鼻部整形修復后鼻孔放置支撐體6～12個月；④ 口周瘢痕整形修復需放置口角撐開器，加強張口訓練等；⑤ 理療、軟化瘢痕藥物。
9 面部重建術后的療效評估建議標準（A&F評價法）
為量化評估面部燒傷畸形的修復效果，根據重建后患者在形態和功能上的改善情況進行療效評價[10]。根據形態輪廓（Appearance）和臉部及五官功能（Function）進行評分（A&F評價法），分為0～6分，具體評價標準見表 2。
表2
面部重建術后療效評估建議標準
據世界衛生組織（WHO）數據顯示，每年約有1 100萬燒傷患者，其中90%燒傷發生在發展中國家[1]。嚴重燒傷即使能夠存活下來，患者也可能因殘疾和容貌損毀而帶來許多社會問題。面部是人體的外露部位之一，體現個人的主要特征，在社交活動中有著重要作用；同時，面部集中了眼、耳、鼻、口等器官，是維持人正常生理功能的重要器官。由于面頸部常暴露在外，易受到各種燒傷侵害，研究顯示約50%的燒傷累及該部位[2]。嚴重面部燒傷畸形不僅使患者失去正常面容，而且使患者的眼、口閉合與通氣功能障礙，頸部活動受限，并可造成眼、口、鼻等器官的漸進性損傷，甚至失明等。另一方面，嚴重燒傷使青壯年喪失了工作能力，并有嚴重的心理、社交障礙，受到社會人群歧視，也使患者無法融入社會，成為社會和家庭的嚴重負擔。
目前，對于面部燒傷的整形診療尚缺乏統一的分型及評價標準，無法對面部燒傷畸形進行合理評估。另一方面，由于不同醫療機構診療水平的差異，醫生對修復技術的掌握程度參差不齊，存在治療不當、甚至造成二次損傷的情況。本文依據面部軟組織修復原則，結合最新文獻資料，通過全國整形外科多中心研究平臺、21家醫院專科醫生、歷時5年、經多次討論會，提出了面部燒傷畸形的皮膚軟組織整形治療指南。旨在通過該指南使面部燒傷治療有章可循，并統一術后評價方法，以提高面部燒傷畸形的整復效果。
1 診斷
1.1 病史采集
1.1.1 燒傷相關情況
包括：① 燒傷原因、時間、深度、部位及面積等；② 燒傷瘢痕瘙癢、疼痛等癥狀及片狀、蹼狀等形態；③ 瘢痕攣縮情況，是否造成鄰近組織、器官的功能損害；④ 患者既往治療史、供區損傷情況；⑤ 術后功能康復情況。
1.1.2 一般情況
包括：① 患者目前的身體恢復情況、精神狀態和心理狀態；② 患者慢性疾病史、手術史、過敏史、個人史、生育史及家族史等；③ 患者整形修復的愿望和期望值，患者本人和親屬的配合程度、時間和經濟實力等。
1.2 專科檢查
包括：① 面部燒傷瘢痕的部位、大小、厚度、顏色、質地、攣縮情況的測量和評估，目前國際上最常用的瘢痕評價量表為溫哥華瘢痕評分（Vancouver scar scale）[3]；② 面部器官畸形程度，如眼瞼外翻、角膜損傷情況、淚道損傷情況、口周瘢痕攣縮（張口大小）、鼻缺損或鼻孔閉鎖、耳缺損或變形、眉缺損、頦頸胸粘連程度（頦頸角），有無氣管燒傷、插管困難情況；③ 對于兒童燒傷患者，應注意瘢痕攣縮是否造成骨骼及軟組織發育障礙。
1.3 輔助檢查
除血常規、肝腎功能、胸片、心電圖等常規檢查外，還應作如下檢查：① 嚴重面部燒傷畸形患者應行MRI和CT三維重建檢查，估計軟組織和骨骼缺損量。② 口周瘢痕攣縮和頦頸粘連患者，可行X線片檢查骨性張口程度和骨性頦頸角；嚴重的頦頸粘連患者，應行頸部氣管X線呼吸相或氣管CT三維重建等，評價有無插管困難，必要時麻醉科會診。③ 利用彩色超聲多普勒血流成像（CDFI）、CT血管造影（CTA）或數字減影血管造影對受區和供區血供進行評估，為皮瓣選擇和手術設計提供客觀依據[4-5]。④ 具備相應設備的單位，利用三維激光掃描技術獲取面部軟組織三維影像數據，并通過計算機重建，打印出人體組織器官的表面輪廓三維模型，為修復手術提供準確直觀的參考[6-7]。
2 臨床分型
面部燒傷畸形的分型建立在面部美學分區概念的基礎上，結合臨床常見情況，將面部美學分區簡化為額部、頰部、口周、鼻及眼周5個區域。根據畸形范圍不同，將面部皮膚軟組織畸形與缺損分為4 型：Ⅰ型，單個分區的部分燒傷畸形；Ⅱ型，單個分區的全區或累及鄰近分區的燒傷畸形；Ⅲ型，累及多個分區的燒傷畸形；Ⅳ型，亞全面/全面部的燒傷畸形。見表 1。
表1
面部燒傷畸形分型及臨床常見表現和建議治療技術
3 整形修復原則
3.1 面部美學分區原則（Facial unit principle）
因解剖學特征不同，可將面部分為額部、頰部、口周、鼻、眼周5個美學亞單位，根據美學分區定義面部燒傷畸形，可對面部燒傷的嚴重程度進行合理評價，并有助于各修復技術之間的比較。
3.2 大面積面部軟組織修復的“MLT”原則（MLT principle）
在供求選擇上應遵循以下原則，以達到面部整體上的美學重建：① 色澤、質地與面部相似（Matched color and texture）；② 皮瓣面積足夠大以修復整個缺損（Large enough to cover the defect）；③ 皮膚組織足夠薄（Thin enough），能傳遞表情，以利于面部形態和五官的塑形。
3.3 供區選擇上的相似替代原則（Like to like principle）
選取膚色、厚度及質地與面部皮膚相似的部位作為供區。目前面部大面積燒傷畸形主要以鄰近面部的頸、鎖骨上、前胸作為首選供區。
3.4 方法選擇上的由簡至繁原則（Reconstructive ladder principle）
面部燒傷整形治療技術的選擇應由簡至繁、由近至遠。遵循的兩個優先順序應為：皮瓣種類上遵循局部皮瓣→鄰位皮瓣→遠位皮瓣的順序，轉移方式上遵循隨意→帶蒂→游離移植的順序。
4 治療時機
面部燒傷瘢痕畸形的整復時機應根據患者身心恢復狀況、瘢痕穩定情況和經濟條件等因素而定，一般在燒傷6個月～1年瘢痕軟化后進行。等待期間可應用彈力套壓迫治療、硅膠封閉治療、外用抗瘢痕藥物治療、類固醇激素瘢痕內注射及激光治療改善瘢痕攣縮，加速瘢痕軟化。對于嚴重的眼瞼外翻、鼻孔閉鎖、小口畸形等影響功能的情況，應盡早手術。
5 治療方法
5.1 植皮
植皮的主要目的是覆蓋創面，難以對面部軟組織進行有效的形態功能重建，原則上不建議對面頸部燒傷畸形患者，特別是兒童進行植皮治療。目前植皮技術在面修復中應用范圍縮小，主要適用于面積較小的畸形矯正，如上瞼外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。在患者經濟能力有限、患者要求等特殊情況下，可選擇面部大面積植皮，應盡可能選擇中全厚皮片，按美容分區植皮治療，以使患者得到較好的外觀恢復。相關方法較為成熟，本指南中不再贅述。
5.2 皮瓣移植
皮瓣組織具有可靠血供，含有一定厚度的皮下組織，移植后不易發生收縮，可提供較多高質量的皮膚軟組織。主要包括以下皮瓣：
5.2.1 局部皮瓣
局部皮瓣與受區鄰近，修復后可獲得顏色、質地、厚度與受區較接近的外觀。主要用于面部燒傷畸形修復的局部皮瓣有：顳顴部皮瓣旋轉后再造眼瞼，額部皮瓣再造全鼻，鼻唇溝（頰唇）皮瓣再造鼻翼，耳后乳突部皮瓣再造外耳，鎖骨上皮瓣、胸三角皮瓣修復雙頰、口周、頸部等。
5.2.2 游離皮瓣
在頸肩胸區域不能作為供區時，遠位的游離組織移植可作為面部燒傷畸形修復的方法。遠位游離皮瓣因不能達到“MLT”原則要求，術后外觀較為臃腫，顏色質地較差，不應作為大面積面部燒傷修復的首選治療方法。
5.2.3 穿支皮瓣和超薄皮瓣
穿支皮瓣和超薄皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發展，可攜帶更少皮下組織，更易面部塑形，同時減少了供區損傷。目前可用于面部修復的主要穿支皮瓣有頦動脈皮瓣、鎖骨上皮瓣、胸廓內動脈穿支皮瓣、頸淺動脈穿支皮瓣、顳淺動脈穿支皮瓣、肩胛皮瓣、股前外側皮瓣等。超薄皮瓣主要有前胸超薄皮瓣、股前外側超薄皮瓣等[8]。
5.2.4 預構（置）皮瓣
預構皮瓣指在原來不含軸型血管的皮瓣內植入軸型血管蒂，血管化后新形成的軸型皮瓣。預置皮瓣是通過在血運豐富的組織（如皮瓣）下植入骨、軟骨、生物材料、組織工程產品等，形成復合組織，以滿足復雜畸形或器官再造的需要。預構（置）皮瓣技術可以克服傳統軸型皮瓣有賴于人體原有血供和組織類型的限制，結合擴張器技術，可形成適合大面積或復合組織缺損修復的“MLT”皮瓣，是Ⅳ型面部燒傷畸形治療的首選方法。
5.3 皮膚軟組織擴張技術
在面部修復重建中，皮膚軟組織擴張技術已成為廣泛應用的治療手段。當任何缺損不能直接閉合或供區皮瓣不能提供足夠多的組織時，可通過組織擴張技術增加組織量。組織擴張技術可擴展傳統局部皮瓣、鄰位皮瓣或游離皮瓣的應用范圍，同時減少供區損傷，是面部燒傷重建的核心技術之一。
5.4 皮膚替代物
各類脫細胞真皮、人工皮膚產品等，主要用于廣泛燒傷、機體缺乏供皮區的患者。
5.5 異體臉面移植
異體臉面移植可一次性修復不同層次的組織缺損，而且避免了供區的繼發性損傷，給極重度面部燒傷患者帶來治愈希望。但其治療仍存在大量問題，包括免疫抑制治療帶來的腫瘤、感染等風險；異體臉面移植后功能恢復；異體臉面移植后社會、倫理問題等。因此，異體臉面移植仍是一項研究性治療，作為臨床常用治療手段仍有一段距離。
5.6 其他
① 毛發移植，對于累及眉毛、睫毛、發際線區毛發的區域，修復時建議增加毛發移植修復；② 激光、磨削、藥物可治療不影響功能的表淺性瘢痕。
6 治療方案推薦
根據目前文獻[9]以及各醫療中心的經驗總結，依據供區情況，對各型面部燒傷皮膚軟組織畸形治療推薦以下整形修復方案。見表 1。
7 并發癥及其防治
面部燒傷整形手術的并發癥主要有出血、感染、皮瓣壞死、攣縮和器官繼發畸形。其防治重點在于：① 術前精準估計缺損量，完善手術設計及方案；合理設計切口線，避免張力。② 對供區皮瓣血供把握不足時，可通過血管超聲多普勒對供區血供進行檢測，并通過手術延遲、皮瓣預構、血管增壓等方法加強供區皮瓣的血供。③ 術中操作應注意解剖層次，嚴格止血，遵守無菌操作原則。④ 術后早期嚴密監測，一旦發現皮瓣血運障礙或感染征象盡早通過手術或藥物干預。⑤ 術后加強護理及功能鍛煉。
8 康復治療
康復治療是面部燒傷畸形整形治療的重要環節，主要包括：① 術后及時運用頭部彈力套、頸托等，加強塑性，防止皮瓣回縮，一般應用6～12個月；② 對于眼瞼部位，除適當壓迫固定外，宜多做局部按摩，防止眼瞼回縮；③ 鼻再造或鼻部整形修復后鼻孔放置支撐體6～12個月；④ 口周瘢痕整形修復需放置口角撐開器，加強張口訓練等；⑤ 理療、軟化瘢痕藥物。
9 面部重建術后的療效評估建議標準（A&F評價法）
為量化評估面部燒傷畸形的修復效果，根據重建后患者在形態和功能上的改善情況進行療效評價[10]。根據形態輪廓（Appearance）和臉部及五官功能（Function）進行評分（A&F評價法），分為0～6分，具體評價標準見表 2。
表2
面部重建術后療效評估建議標準
