引用本文： 蘇顯林, 劉安軍, 葛禮正, 焦洋, 王凌東, 楊民. 側頜頸皮瓣修復顴顳部惡性腫瘤術后軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 522-523. doi: 10.7507/1002-1892.20150112 復制
顴顳部是人體面部容貌的重要組成部位，該處皮膚惡性腫瘤治療較棘手，術中既要徹底切除病灶，防止局部復發，又要顧及創面修復后如何盡量恢復其正常形態和功能以及能耐受治療等。2010年10月－2014年2月，我們應用同側側頜頸皮瓣修復顴顳部皮膚癌術后軟組織缺損5例，獲較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女3例；年齡50～74歲，平均65歲。腫瘤類型：基底細胞癌2例，鱗狀細胞癌3例。瘤體位于顴顳相連部位，大小約3.5 cm×2.0 cm～ 7.0 cm× 5.0 cm。病程3個月～5年，平均約18個月。頸部均未發現腫大淋巴結。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取仰臥位，頸部墊高，頭偏向健側，充分暴露術野。術前活檢或術中冰凍病理檢查明確診斷為惡性腫瘤，依據惡性程度、部位、侵潤深度，沿病灶緣外0.5～1.0 cm擴大切除，原則上切除深度超出腫瘤侵潤層次至正常組織層，切緣及基底無惡性病灶殘留；為保護眼的功能，外眥眼瞼部位應適當保守。本組病灶切除后軟組織缺損范圍為5.0 cm×3.5 cm ～8.5 cm×6.0 cm。依據惡性腫瘤病灶術后創面缺損大小、形狀及侵潤深度，于耳前沿頜緣頦下方向設計相應形狀的側頜頸皮瓣。自皮瓣遠端切開至深筋膜層，于深筋膜淺層游離皮瓣，至蒂部時仔細切開蒂部的內外側至深筋膜，從深筋膜層游離蒂部，使整個皮瓣完全游離；為避免蒂部受壓，供區以明道移位修復受區軟組織缺損。本組切取皮瓣范圍為8.5 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.0 cm；蒂寬2.5～3.0 cm，長2.0～4.0 cm。供區兩側皮膚直接拉攏縫合。
2 結果
本組皮瓣全部成活，供區切口均Ｉ期愈合。5例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均14.5個月。皮瓣色澤與受區皮膚相近；2例因蒂部稍寬，皮瓣蒂端轉角有“貓耳朵”凸現，但顏面部外觀整體滿意。移位皮瓣耐受性好，皮瓣成活、軟組織缺損創面完全修復后進一步放療，放療后皮瓣無潰瘍、壞死。隨訪期間腫瘤無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，74歲，右側顳顴部鱗狀細胞癌 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后5周
3 討論
側頜頸皮瓣血供特點：熊紹虎等[1]認為，側頜頸皮瓣蒂部位于耳前部，此處皮膚血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前穿支和鄰近小動脈分支形成的稠密吻合血管網。側頜頸皮瓣成活的主要機制：① 趙天蘭等[2]認為，側頜頸皮瓣蒂部不含知名血管，且在設計上遠遠超過常規任意皮瓣的長寬比例，極其豐富的皮膚及皮下各層血管網是其成活的解剖學基礎。② 侯春林等[3]認為，在隨意型筋膜皮瓣2～3 cm寬的基底部，深淺筋膜兩面各有20～30條肉眼可見的縱向微小血管，這些微小血管的橫截面積之和不小于1條直徑為0.3 cm的軸心血管，足以營養1塊筋膜皮瓣。③ 蒂部靠近耳前顳淺動脈，血流灌注壓大。
本組患者特點：① 病灶位于顴顳部，位置較高，處于側面上半部。② 病灶為惡性腫瘤，原則上要徹底切除，切除術后軟組織缺損創面積較大、較深或伴骨外露。③ 創面缺損較大，周緣隨意皮瓣大小不能滿足修復需要。④ 為中老年患者，頜頸部皮膚相對松弛。⑤ 顴顳部是人面容的重要組成部位，患者對美觀要求高。選擇側頜頸皮瓣修復顴顳部惡性腫瘤術后軟組織缺損的理論依據如下：① 該皮瓣內含有眾多小動脈分支，在皮膚各層形成稠密吻合的血管網，類似筋膜皮瓣，血供能力強[4]。② 技術難度較低，在切取側頜頸含深淺筋膜皮瓣時不需解剖血管，能超越常規任意皮瓣的長寬比例規定。③ 側頜頸部皮下組織少，皮瓣薄，質軟，色澤、質地與面部皮膚匹配，外觀平整。④ 老年人頜頸部皮膚較松弛，可供切取皮瓣面積較大，一般在切取5～6 cm寬皮瓣后供區可直接縫合。⑤ 側頜頸皮瓣蒂長3～5 cm，轉移角度可達90～160°，轉移幅度大，可用于面中上1/3軟組織缺損修復[4]。⑥ 皮瓣取至頜緣頦下，位置隱蔽，供區外觀不受影響。⑦ 皮瓣能耐受綜合放療。
術中注意事項：① 擴大切除病灶，盡可能避免殘留。單純腫瘤切除術后復發率為 37%，而擴大切除術后復發率僅 8%，可見擴大切除可明顯提高手術治愈率[5]。② 側頜頸皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前沿下頜緣分支和面動脈分支吻合的血管網，皮瓣宜斜行走向，以便將較為粗大的顳淺動脈耳前下頜緣分支及其吻合血管網設計在皮瓣長軸方向；皮瓣的蒂部應盡可能鄰近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓[6]。研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關[7]，即灌注壓越大，皮瓣成活率越高。③ 皮瓣設計以同側下頜緣為標志，遠端不能超過正中線[1]。④ 側頜頸皮瓣血供主要來源于頸闊肌淺層、SMAS筋膜下、腮腺筋膜淺層的筋膜血管網，沿深筋膜層切取皮瓣，以保護筋膜內血管網完整。⑤ 側頜頸部皮瓣應屬于跨區供血皮瓣，蒂部不宜過窄。⑥ 為保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓，在超聲多普勒定位下，側頜頸皮瓣的蒂部應盡可能靠近顳淺動脈。⑦ 皮瓣的設計應比病灶稍大0.5～1.0 cm，以免皮瓣移位縫合后張力過大影響血供。值得一提的是，如待修復創面缺損較大，為滿足其修復需要，側頜頸皮瓣也不是無限切大，要綜合考慮。首先，皮瓣切取后供區創面能否直接縫合，否則供區需二次植皮修復；其次，側頜頸皮瓣不足修復的小部分缺損創面可由創面上緣鄰近的顳淺動脈或其分支皮瓣移位修復，該處皮瓣血供可靠，易操作，色澤相近，也滿足顳部毛發需要。
綜上述，采用側頜頸皮瓣能修復顴顳部惡性腫瘤擴大切除術后大面積軟組織缺損，皮瓣易成活，且移位皮瓣耐受早期綜合放療，是一種簡便、安全、有效的治療方法。
顴顳部是人體面部容貌的重要組成部位，該處皮膚惡性腫瘤治療較棘手，術中既要徹底切除病灶，防止局部復發，又要顧及創面修復后如何盡量恢復其正常形態和功能以及能耐受治療等。2010年10月－2014年2月，我們應用同側側頜頸皮瓣修復顴顳部皮膚癌術后軟組織缺損5例，獲較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女3例；年齡50～74歲，平均65歲。腫瘤類型：基底細胞癌2例，鱗狀細胞癌3例。瘤體位于顴顳相連部位，大小約3.5 cm×2.0 cm～ 7.0 cm× 5.0 cm。病程3個月～5年，平均約18個月。頸部均未發現腫大淋巴結。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全身麻醉下取仰臥位，頸部墊高，頭偏向健側，充分暴露術野。術前活檢或術中冰凍病理檢查明確診斷為惡性腫瘤，依據惡性程度、部位、侵潤深度，沿病灶緣外0.5～1.0 cm擴大切除，原則上切除深度超出腫瘤侵潤層次至正常組織層，切緣及基底無惡性病灶殘留；為保護眼的功能，外眥眼瞼部位應適當保守。本組病灶切除后軟組織缺損范圍為5.0 cm×3.5 cm ～8.5 cm×6.0 cm。依據惡性腫瘤病灶術后創面缺損大小、形狀及侵潤深度，于耳前沿頜緣頦下方向設計相應形狀的側頜頸皮瓣。自皮瓣遠端切開至深筋膜層，于深筋膜淺層游離皮瓣，至蒂部時仔細切開蒂部的內外側至深筋膜，從深筋膜層游離蒂部，使整個皮瓣完全游離；為避免蒂部受壓，供區以明道移位修復受區軟組織缺損。本組切取皮瓣范圍為8.5 cm×4.0 cm～12.0 cm×5.0 cm；蒂寬2.5～3.0 cm，長2.0～4.0 cm。供區兩側皮膚直接拉攏縫合。
2 結果
本組皮瓣全部成活，供區切口均Ｉ期愈合。5例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均14.5個月。皮瓣色澤與受區皮膚相近；2例因蒂部稍寬，皮瓣蒂端轉角有“貓耳朵”凸現，但顏面部外觀整體滿意。移位皮瓣耐受性好，皮瓣成活、軟組織缺損創面完全修復后進一步放療，放療后皮瓣無潰瘍、壞死。隨訪期間腫瘤無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，74歲，右側顳顴部鱗狀細胞癌 ? 術前 ? 術后1 d ? 術后5周
3 討論
側頜頸皮瓣血供特點：熊紹虎等[1]認為，側頜頸皮瓣蒂部位于耳前部，此處皮膚血供主要來源于顳淺動脈的小穿支，皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前穿支和鄰近小動脈分支形成的稠密吻合血管網。側頜頸皮瓣成活的主要機制：① 趙天蘭等[2]認為，側頜頸皮瓣蒂部不含知名血管，且在設計上遠遠超過常規任意皮瓣的長寬比例，極其豐富的皮膚及皮下各層血管網是其成活的解剖學基礎。② 侯春林等[3]認為，在隨意型筋膜皮瓣2～3 cm寬的基底部，深淺筋膜兩面各有20～30條肉眼可見的縱向微小血管，這些微小血管的橫截面積之和不小于1條直徑為0.3 cm的軸心血管，足以營養1塊筋膜皮瓣。③ 蒂部靠近耳前顳淺動脈，血流灌注壓大。
本組患者特點：① 病灶位于顴顳部，位置較高，處于側面上半部。② 病灶為惡性腫瘤，原則上要徹底切除，切除術后軟組織缺損創面積較大、較深或伴骨外露。③ 創面缺損較大，周緣隨意皮瓣大小不能滿足修復需要。④ 為中老年患者，頜頸部皮膚相對松弛。⑤ 顴顳部是人面容的重要組成部位，患者對美觀要求高。選擇側頜頸皮瓣修復顴顳部惡性腫瘤術后軟組織缺損的理論依據如下：① 該皮瓣內含有眾多小動脈分支，在皮膚各層形成稠密吻合的血管網，類似筋膜皮瓣，血供能力強[4]。② 技術難度較低，在切取側頜頸含深淺筋膜皮瓣時不需解剖血管，能超越常規任意皮瓣的長寬比例規定。③ 側頜頸部皮下組織少，皮瓣薄，質軟，色澤、質地與面部皮膚匹配，外觀平整。④ 老年人頜頸部皮膚較松弛，可供切取皮瓣面積較大，一般在切取5～6 cm寬皮瓣后供區可直接縫合。⑤ 側頜頸皮瓣蒂長3～5 cm，轉移角度可達90～160°，轉移幅度大，可用于面中上1/3軟組織缺損修復[4]。⑥ 皮瓣取至頜緣頦下，位置隱蔽，供區外觀不受影響。⑦ 皮瓣能耐受綜合放療。
術中注意事項：① 擴大切除病灶，盡可能避免殘留。單純腫瘤切除術后復發率為 37%，而擴大切除術后復發率僅 8%，可見擴大切除可明顯提高手術治愈率[5]。② 側頜頸皮瓣血供主要來源于顳淺動脈耳前沿下頜緣分支和面動脈分支吻合的血管網，皮瓣宜斜行走向，以便將較為粗大的顳淺動脈耳前下頜緣分支及其吻合血管網設計在皮瓣長軸方向；皮瓣的蒂部應盡可能鄰近耳前顳淺動脈，以保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓[6]。研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關[7]，即灌注壓越大，皮瓣成活率越高。③ 皮瓣設計以同側下頜緣為標志，遠端不能超過正中線[1]。④ 側頜頸皮瓣血供主要來源于頸闊肌淺層、SMAS筋膜下、腮腺筋膜淺層的筋膜血管網，沿深筋膜層切取皮瓣，以保護筋膜內血管網完整。⑤ 側頜頸部皮瓣應屬于跨區供血皮瓣，蒂部不宜過窄。⑥ 為保證皮瓣蒂部有足夠的血流灌注壓，在超聲多普勒定位下，側頜頸皮瓣的蒂部應盡可能靠近顳淺動脈。⑦ 皮瓣的設計應比病灶稍大0.5～1.0 cm，以免皮瓣移位縫合后張力過大影響血供。值得一提的是，如待修復創面缺損較大，為滿足其修復需要，側頜頸皮瓣也不是無限切大，要綜合考慮。首先，皮瓣切取后供區創面能否直接縫合，否則供區需二次植皮修復；其次，側頜頸皮瓣不足修復的小部分缺損創面可由創面上緣鄰近的顳淺動脈或其分支皮瓣移位修復，該處皮瓣血供可靠，易操作，色澤相近，也滿足顳部毛發需要。
綜上述，采用側頜頸皮瓣能修復顴顳部惡性腫瘤擴大切除術后大面積軟組織缺損，皮瓣易成活，且移位皮瓣耐受早期綜合放療，是一種簡便、安全、有效的治療方法。
