引用本文： 王國強, 于鐵強, 左玉明, 王月光, 周宏艷, 易凡, 張磊, 邢愛春. 兒童浮肘損傷的治療. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 520-521. doi: 10.7507/1002-1892.20150111 復制
兒童肱骨髁上骨折及前臂骨折常見，但二者同時損傷少見，此時因肘關節從肢體中游離，故稱浮肘損傷，由Staniski等（1980）首先報道，發生率為3%～13%[1]。浮肘損傷致傷暴力相對較大，損傷嚴重，多發生開放性骨折及骨筋膜室綜合征[2]，目前最佳治療方式尚未確定。現回顧分析2008年1月－2013年12月我科收治的19例浮肘損傷患兒，總結療效，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女5例；年齡14個月～13歲7 個月，平均8歲。致傷原因：摔傷11例，交通事故傷4例，高處墜落傷4例。左側10例，右側9例。肱骨髁上骨折均為Gartland Ⅲ型；1例肱骨髁上開放骨折（Gustilo Ⅰ型），余均為閉合骨折。橈骨遠端骨骺損傷8例，橈骨遠端骨骺損傷合并尺骨遠端骨折（或骨骺損傷）9例（骨骺損傷Ⅱ型8例、Ⅳ型1 例），尺橈骨干中段骨折2例。1例患兒橈動脈不能觸及，但手指顏色及皮溫正常、指腹點壓回血存在；彩超示左橈動脈起始端無搏動，管腔逐漸變細，呈低回聲，彩色超聲多普勒血流圖無血流充盈。合并雙股骨干骨折1例，同側脛骨骨折1例；合并正中神經前皮支及橈神經損傷各3例。損傷后至就診時間2 h～2 d，平均7 h。
1.2 手術方法
患兒于臂叢神經阻滯麻醉（15例）或輔助基礎麻醉（4例）下行閉合復位內固定術。其中肱骨髁上骨折采用閉合復位克氏針固定，如閉合復位失敗或合并血管損傷或為開放骨折則行切開復位克氏針固定（本組10例），切開復位采用肱骨遠端外側入路[3]。橈骨遠端骨骺損傷采用閉合復位克氏針固定；橈骨遠端骨骺損傷合并尺骨遠端骨折（或骨骺損傷）9例中，8例Ⅱ型骨骺損傷行閉合復位克氏針固定，1例Ⅳ型骨骺損傷行切開復位克氏針固定。橈骨遠端穿針避免損傷肌腱，可在第1鞘管內的骨性突起處穿針，近端在橈側穿針。尺橈骨干中段骨折采用閉合復位彈性釘固定，橈骨在遠端骨骺近側1.5 cm處、第1鞘管進釘，避免橈背側進釘以降低拇長伸肌腱遲發性斷裂，尺骨在近端骨骺遠側進釘。
1.3 術后處理及評價指標
術后長臂石膏托固定4周后行肘關節、前臂及腕關節功能鍛煉，術后4周取出肱骨髁上克氏針；術后2～3個月取出橈骨遠端克氏針；術后6個月取出尺橈骨彈性釘。術后采用改良的Flynn標準[4]評定療效。
2 結果
術后患兒切口均Ⅰ期愈合，無骨筋膜室綜合征、傷口感染等術后早期并發癥發生。18例患兒獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。骨折均達骨性愈合，愈合時間8周～7個月，平均3個月。神經損傷均于8周內完全恢復。1例血管損傷術后第2 天可觸及橈動脈搏動，11 d后彩超顯示血流正常。1 例患兒肘關節伸直受限約10°，其余患兒肘關節及前臂活動正常。末次隨訪時根據改良Flynn標準，本組獲優16例，良1例，可1例；評價為可的患兒為橈骨遠端Ⅳ型骨骺損傷致橈骨遠端馬德龍畸形。見圖 1。
圖1
患兒，女，8歲，左側浮肘損傷，橈動脈不能觸及，但患兒手指顏色及皮溫正常、指腹點壓回血存在；行肱骨髁上骨折切開復位克氏針固定、尺、橈骨骨折閉合復位彈性釘固定 ? 術前正側位X線片 ? 術后6個月正側位X線片 ? 術后13個月肘和前臂功能
3 討論
兒童浮肘損傷是一種嚴重損傷，致傷暴力明顯高于單純髁上骨折或前臂骨折，可合并其他部位骨折，如冠狀突骨折、橈骨頭骨折、鷹嘴骨折[5]，本組患兒還合并股骨、脛骨骨折。該損傷合并神經、血管損傷比例亦較高[6]，主要是橈神經和正中神經，考慮與伸直尺偏型髁上骨折比例高有關；本組6例合并神經損傷，達31.6%。也有報道[2]合并骨筋膜室綜合征幾率較大，尤其是在伴正中神經損傷患兒發生率較高，但本組無。肱骨髁上骨折多為伸直型，僅文獻[5]報道1例屈曲型肱骨髁上骨折損傷[5]。本組均為伸直型肱骨髁上骨折，且前臂骨折發生在尺橈骨中段以遠。
既往治療方法包括牽引、石膏制動、閉合復位石膏固定、閉合復位經皮克氏針固定、切開復位克氏針固定、彈性釘固定等。牽引治療住院時間長、患兒較痛苦、前臂遠端骨折再移位風險大。閉合復位石膏制動只適用于無移位髁上骨折及前臂穩定骨折，但應密切隨訪。移位的肱骨髁上骨折和前臂骨折采用閉合復位石膏固定會明顯增加骨筋膜室綜合征發生率。肱骨髁上骨折手術治療而前臂骨折保守治療，換藥時前臂骨折易再移位，且固定于屈腕位不利于血運觀察。手術治療可在降低并發癥的同時減少住院時間、利于早期活動。雖然閉合復位克氏針固定已成為治療移位的肱骨髁上骨折金標準，但在浮肘損傷中閉合復位失敗率升高。對閉合復位失敗或合并血管損傷患兒行切開復位克氏針固定，可選擇前側切口、外側切口或內側切口。本組患兒均采用外側切口，此切口骨折顯露、復位及固定容易；如需探查血管，遠端可向前延長經過肘前方，易顯露肱動脈。而橈骨遠端骨折（或骨骺損傷）復位后易再移位，經皮克氏針固定可有效預防再移位。如前臂骨折發生在中段可行閉合復位彈性釘固定。
關于浮肘損傷中骨折治療順序目前尚未達成共識。我們根據患兒具體情況采取個性化治療。首先采用“血管優先”的原則，如肱骨髁上骨折伴血管損傷，則先復位固定肱骨髁上骨折，以避免加重或延緩血管損傷治療。其次考慮“軟組織優先原則”，先治療開放骨折，因開放骨折軟組織損傷較嚴重，血管神經損傷風險高，待“開放骨折”固定后再次消毒、更換手術器械及手術單，行閉合骨折固定。同時考慮“前臂優先原則”，先固定前臂有利于肱骨髁上骨折的閉合復位。
兒童肱骨髁上骨折及前臂骨折常見，但二者同時損傷少見，此時因肘關節從肢體中游離，故稱浮肘損傷，由Staniski等（1980）首先報道，發生率為3%～13%[1]。浮肘損傷致傷暴力相對較大，損傷嚴重，多發生開放性骨折及骨筋膜室綜合征[2]，目前最佳治療方式尚未確定。現回顧分析2008年1月－2013年12月我科收治的19例浮肘損傷患兒，總結療效，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女5例；年齡14個月～13歲7 個月，平均8歲。致傷原因：摔傷11例，交通事故傷4例，高處墜落傷4例。左側10例，右側9例。肱骨髁上骨折均為Gartland Ⅲ型；1例肱骨髁上開放骨折（Gustilo Ⅰ型），余均為閉合骨折。橈骨遠端骨骺損傷8例，橈骨遠端骨骺損傷合并尺骨遠端骨折（或骨骺損傷）9例（骨骺損傷Ⅱ型8例、Ⅳ型1 例），尺橈骨干中段骨折2例。1例患兒橈動脈不能觸及，但手指顏色及皮溫正常、指腹點壓回血存在；彩超示左橈動脈起始端無搏動，管腔逐漸變細，呈低回聲，彩色超聲多普勒血流圖無血流充盈。合并雙股骨干骨折1例，同側脛骨骨折1例；合并正中神經前皮支及橈神經損傷各3例。損傷后至就診時間2 h～2 d，平均7 h。
1.2 手術方法
患兒于臂叢神經阻滯麻醉（15例）或輔助基礎麻醉（4例）下行閉合復位內固定術。其中肱骨髁上骨折采用閉合復位克氏針固定，如閉合復位失敗或合并血管損傷或為開放骨折則行切開復位克氏針固定（本組10例），切開復位采用肱骨遠端外側入路[3]。橈骨遠端骨骺損傷采用閉合復位克氏針固定；橈骨遠端骨骺損傷合并尺骨遠端骨折（或骨骺損傷）9例中，8例Ⅱ型骨骺損傷行閉合復位克氏針固定，1例Ⅳ型骨骺損傷行切開復位克氏針固定。橈骨遠端穿針避免損傷肌腱，可在第1鞘管內的骨性突起處穿針，近端在橈側穿針。尺橈骨干中段骨折采用閉合復位彈性釘固定，橈骨在遠端骨骺近側1.5 cm處、第1鞘管進釘，避免橈背側進釘以降低拇長伸肌腱遲發性斷裂，尺骨在近端骨骺遠側進釘。
1.3 術后處理及評價指標
術后長臂石膏托固定4周后行肘關節、前臂及腕關節功能鍛煉，術后4周取出肱骨髁上克氏針；術后2～3個月取出橈骨遠端克氏針；術后6個月取出尺橈骨彈性釘。術后采用改良的Flynn標準[4]評定療效。
2 結果
術后患兒切口均Ⅰ期愈合，無骨筋膜室綜合征、傷口感染等術后早期并發癥發生。18例患兒獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。骨折均達骨性愈合，愈合時間8周～7個月，平均3個月。神經損傷均于8周內完全恢復。1例血管損傷術后第2 天可觸及橈動脈搏動，11 d后彩超顯示血流正常。1 例患兒肘關節伸直受限約10°，其余患兒肘關節及前臂活動正常。末次隨訪時根據改良Flynn標準，本組獲優16例，良1例，可1例；評價為可的患兒為橈骨遠端Ⅳ型骨骺損傷致橈骨遠端馬德龍畸形。見圖 1。
圖1
患兒，女，8歲，左側浮肘損傷，橈動脈不能觸及，但患兒手指顏色及皮溫正常、指腹點壓回血存在；行肱骨髁上骨折切開復位克氏針固定、尺、橈骨骨折閉合復位彈性釘固定 ? 術前正側位X線片 ? 術后6個月正側位X線片 ? 術后13個月肘和前臂功能
3 討論
兒童浮肘損傷是一種嚴重損傷，致傷暴力明顯高于單純髁上骨折或前臂骨折，可合并其他部位骨折，如冠狀突骨折、橈骨頭骨折、鷹嘴骨折[5]，本組患兒還合并股骨、脛骨骨折。該損傷合并神經、血管損傷比例亦較高[6]，主要是橈神經和正中神經，考慮與伸直尺偏型髁上骨折比例高有關；本組6例合并神經損傷，達31.6%。也有報道[2]合并骨筋膜室綜合征幾率較大，尤其是在伴正中神經損傷患兒發生率較高，但本組無。肱骨髁上骨折多為伸直型，僅文獻[5]報道1例屈曲型肱骨髁上骨折損傷[5]。本組均為伸直型肱骨髁上骨折，且前臂骨折發生在尺橈骨中段以遠。
既往治療方法包括牽引、石膏制動、閉合復位石膏固定、閉合復位經皮克氏針固定、切開復位克氏針固定、彈性釘固定等。牽引治療住院時間長、患兒較痛苦、前臂遠端骨折再移位風險大。閉合復位石膏制動只適用于無移位髁上骨折及前臂穩定骨折，但應密切隨訪。移位的肱骨髁上骨折和前臂骨折采用閉合復位石膏固定會明顯增加骨筋膜室綜合征發生率。肱骨髁上骨折手術治療而前臂骨折保守治療，換藥時前臂骨折易再移位，且固定于屈腕位不利于血運觀察。手術治療可在降低并發癥的同時減少住院時間、利于早期活動。雖然閉合復位克氏針固定已成為治療移位的肱骨髁上骨折金標準，但在浮肘損傷中閉合復位失敗率升高。對閉合復位失敗或合并血管損傷患兒行切開復位克氏針固定，可選擇前側切口、外側切口或內側切口。本組患兒均采用外側切口，此切口骨折顯露、復位及固定容易；如需探查血管，遠端可向前延長經過肘前方，易顯露肱動脈。而橈骨遠端骨折（或骨骺損傷）復位后易再移位，經皮克氏針固定可有效預防再移位。如前臂骨折發生在中段可行閉合復位彈性釘固定。
關于浮肘損傷中骨折治療順序目前尚未達成共識。我們根據患兒具體情況采取個性化治療。首先采用“血管優先”的原則，如肱骨髁上骨折伴血管損傷，則先復位固定肱骨髁上骨折，以避免加重或延緩血管損傷治療。其次考慮“軟組織優先原則”，先治療開放骨折，因開放骨折軟組織損傷較嚴重，血管神經損傷風險高，待“開放骨折”固定后再次消毒、更換手術器械及手術單，行閉合骨折固定。同時考慮“前臂優先原則”，先固定前臂有利于肱骨髁上骨折的閉合復位。
