引用本文： 董福, 朱金榮, 李云峰, 陸春. 序貫封閉式負壓引流技術與帶蒂皮瓣治療兒童后足摩托車輪輻傷. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 462-466. doi: 10.7507/1002-1892.20150100 復制
在我國摩托車是常用交通工具，兒童乘客安全意識及控制能力差，后足易卷入車輪內致傷，常合并皮膚、肌腱、甚至骨骼缺損、壞死、感染等。臨床普遍認為高能量擠壓切割損傷是導致此類創面治療棘手的原因，而忽視了熱損傷對其的影響。熱損傷的特點是創面深、滲出多、皮膚軟組織損傷嚴重，合并肌腱、神經損傷、骨折及關節囊破裂、進行性血循環障礙，可發生繼發性壞死，感染率高，治療時間長，預后差[1-2]。在臨床實踐中我們也發現摩托車輪輻傷創面具有熱損傷創面特點。目前，封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）在治療創面感染及促進肉芽生長的作用已明確，且廣泛應用于臨床，但用于治療合并熱損傷的兒童后足輪輻傷罕見報道。2010年1月－2014年1月，我們收治15例單側后足摩托車輪輻傷患兒，采用序貫VSD及小腿帶蒂皮瓣修復創面，獲較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡3～8歲，平均5.7歲。均為摩托車致傷。左足6例，右足9例。傷后均于外院作首次清創、一期縫合或反轉植皮，術后出現皮膚壞死、足跟墊壞死、肌腱及跟腱壞死、傷口感染，創面肉芽生長不良。受傷至本次入院時間為3～7 d，平均4.9 d。創面位于單純足后跟8例，足后跟與外踝2例，內踝與足跟內側4例，內外踝與足后跟1 例。創面邊緣皮膚壞死界限不清楚，顏色蒼白、暗紅或發黑，其中2例存在綠膿桿菌感染。患兒均伴不同程度皮膚、肌腱及骨骼缺損，其中皮膚軟組織缺損范圍為3.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×6.0 cm；跟腱止點缺損6例，缺損范圍1.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.0 cm；腓骨長短肌腱外踝部缺損3例，缺損范圍1.0 cm× 0.5 cm～2.0 cm×1.0 cm；腓骨長短肌腱斷裂合并跟腱止點缺損2例，缺損面積分別為1.0 cm×1.0 cm、3.0 cm×2.0 cm；趾長屈肌腱內踝部斷裂并跟腱止點缺損2例，缺損面積分別為1.5 cm×1.0 cm、3.0 cm× 2.0 cm。外踝缺損合并踝關節半脫位1例，內踝骨折2例。患兒資料詳見表 1。
表1
患兒后足輪輻傷臨床表現、皮瓣類型、功能評分以及隨訪時間
Table1.
Clinical characteristics,flaps,function score,and follow-up period of motorcycle spoke heel injury in children
1.2 手術方法
1.2.1 清創與序貫VSD
入院后行創面清創、VSD，清創時根據創緣皮膚顏色及滲血活躍程度確定切除范圍，顏色晦暗無滲血的皮膚徹底切除，紅白相間伴少許滲血皮膚則保守清創，留待觀察。伴內踝骨折者給予克氏針臨時固定。每日于負壓引流管的側管滴注生理鹽水沖洗，促進壞死物引流并保持管道通暢。若出現引流液顏色改變、量增多，提示可能存在早期感染。首次VSD治療4 d后拆除敷料，若創面肉芽生長不良，不能有效覆蓋外露組織，無創面閉合條件，則繼續VSD治療。本組13例經2次、2例經3次VSD治療后，創面清潔，肉芽生長良好，行皮瓣修復術。本組入院至皮瓣修復時間為10～16 d，平均11.3 d。
1.2.2 皮瓣修復
本組8例足后跟皮膚缺損合并跟腱部分缺損者，選擇腓腸神經營養血管皮瓣修復；2例足后跟與外踝皮膚缺損合并跟骨及腓骨、肌腱外露者，行外踝上皮瓣修復；4例內踝及足跟內側皮膚軟組織缺損者，選擇內踝上皮瓣修復；1例內外踝與足后跟部皮膚缺損者，行小腿內側皮瓣修復。皮瓣切取范圍為4 cm×4 cm～14 cm×7 cm。其中8例皮瓣攜帶皮神經，與受區周圍皮神經吻合。受區可吻合的皮神經為腓腸神經分支、足背內外側皮神經、足跟內側神經等。給予可吸收縫線直接吻合腓骨長短肌腱5例、趾長屈肌腱2例，愛惜邦縫線與可吸收縫線修復跟腱8例，帶線錨釘修復跟腱2例。供區均取腹股溝皮片移植修復。
1.3 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染。患兒均石膏固定踝關節于中立位，無骨折者術后3周拆除石膏，合并骨折者4周拆除，石膏拆除后行主動聯合輔助被動踝關節松動訓練；術后2個月開始負重行走，內踝骨折給予克氏針復位固定術后3個月拔出。1例外踝缺損合并踝關節半脫位者，皮瓣修復后手法復位，中立位石膏固定4周，術后2個月佩戴踝足矯形支具保護下行走，4個月后去除支具步態良好。
2 結果
本組2例VSD治療中出現綠膿桿菌感染，經拆除負壓敷料，改為換藥后感染控制。修復術后13例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合；創面Ⅰ期愈合，無感染發生。供區植皮均成活。術后15例患兒均獲隨訪，隨訪時間9～21個月，平均13個月。皮瓣存活良好；其中9例輕度臃腫，不影響穿鞋；6例中度臃腫，穿鞋不便，行二期修薄術后可穿鞋。13例患兒足部負重、行走基本恢復正常，2例輕度跛行。8例吻合皮神經皮瓣術后6個月淺感覺均恢復至S3，無皮瓣磨損；7例未吻合皮神經皮瓣術后6個月淺感覺恢復至S2，2例出現皮瓣邊緣磨損。術后8個月，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能，本組85～98分，平均92.7分；獲優13例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患兒，男，6歲，左側內外踝與足后跟摩托車輪輻傷 ? 治療前創面 ? 第1次VSD治療后創面 ? 第2次VSD治療后創面 ? 采用小腿內側皮瓣修復創面后即刻 ? 術后10個月皮瓣外觀 ? 術后10個月踝關節功能
Figure1.
A six-year-old boy with motorcycle injury in medial malleolus,lateral malleolus,and heel ? Wound before the first VSD therapy ? Wound after the first VSD therapy ? Wound after the second VSD ? Wound at immediate after repaired with the posterior tibial artery flap ? The appearance at 10 months after operation ? The functional recovery of the ankle at 10 months after operation
3 討論
3.1 病例特點
自Reiss （1948）首次報道后足輪輻傷以后，學者對該類損傷的機制、特點及治療方法作了進一步描述。Suri等[3]對該損傷提出了分型標準及治療原則，但未單獨分析兒童輪輻傷的治療；朱躍良等[4]對分型作了補充，并詳細描述了兒童輪輻傷的損傷特點以及皮瓣修復。但以上研究觀點認為該損傷屬高能量擠壓切割傷，忽視了熱損傷。我們在臨床實踐中發現，大部分患者在原始缺損區周圍存在類似燒傷樣反應區，可能與車輪摩擦熱損傷有關;經再次清創后，缺損周圍皮膚壞死仍繼續擴大，創口邊緣皮膚紅白相間，創面晦暗，滲出較多，無明顯肉芽生長。本組患兒均經過2次或2次以上VSD治療后，創口邊緣皮膚界限逐漸清晰，創面逐漸紅潤，肉芽開始生長。
基于上述臨床表現，我們認為后足輪輻傷除擠壓切割傷外，還存在熱損傷的病理改變，包括微循環障礙、微小血管及毛細血管網閉塞[5]。而這些改變來自于高速運轉的車輪摩擦足部所致。由于合并了熱損傷，傷后組織壞死進度不同，早期不能辨清壞死界限，需經較長過渡期后壞死界限才清楚[6-7]，尤其是足跟墊壞死的持續期更長。如在傷后即刻關閉創面，導致創面皮膚張力過高，會造成大面積皮膚缺血壞死。但因早期不能清楚辨別創口邊緣皮膚血運，也容易導致清創保守，遺留較多壞死組織，或清創過度，切除過多組織，增加治療難度。后足部肌腱及骨缺少厚的軟組織保護[8]，皮膚撕脫后，肌腱與骨外露，同時合并熱損傷，創面肉芽生長緩慢，甚至生長停滯，外露組織得不到及時覆蓋，進一步導致缺血壞死、感染。因此，對于后足輪輻傷應重視熱損傷特點，根據其特點進行治療。
3.2 治療方法
對于合并熱損傷的后足輪輻傷，僅通過傳統換藥促進創面清潔及肉芽生長速度緩慢，待創面相對清潔時，外露肌腱或骨骼已缺血壞死。VSD可解決這一難題，其能不斷吸出壞死組織，減少死腔形成，避免創面感染，并臨時覆蓋創面、促進肉芽生長，延緩甚至逆轉缺血壞死進程[9-12]，為創面閉合提供良好軟組織條件，尤其適用于輪輻傷的治療。由于合并熱損傷，單次VSD很難達到清潔創面及促進肉芽生長的目的，因此2～3次的序貫VSD具有重要意義。序貫VSD是根據熱損傷創面修復進程緩慢、足跟部肌腱、骨骼容易外露壞死的特點，在創面閉合前采取連續緊湊的治療方案[13]。本組15例經過序貫VSD治療后，創面清潔、肉芽生長良好，外露組織得到不同程度覆蓋，軟組織條件良好，為皮瓣修復創造了條件。
熱損傷的創面肉芽生長不夠豐厚，植皮成活率低，因此皮瓣移植是相對理想的手段。本組創面均符合局部帶蒂皮瓣移位修復的適應證，根據“能局部移位就不游離移植”原則，我們首選小腿帶蒂皮瓣。小腿脛后、脛前、腓動脈及足背動脈的皮膚穿支以及互相之間的交匯吻合支，是小腿帶蒂皮瓣的營養血管[14-16]。后足部皮膚需接觸鞋面及地面，無神經支配的皮瓣容易萎縮、磨損，發生潰瘍；為減少這一并發癥，術中我們盡量將皮神經帶入皮瓣內，移位后與創面周圍皮神經吻合，以利于淺感覺恢復，降低皮瓣磨損風險[17-18]。內外踝缺損的修復目前仍是難題，我們對此類患者在愈合過程中佩戴支具固定，通過瘢痕粘連恢復踝關節穩定性，解除支具后可恢復負重及行走功能。
綜上述，后足輪輻傷除了具有高能量損傷特點外，同時也具有熱損傷特點。序貫VSD能促進創面清潔及肉芽生長，延緩及阻止外露組織缺血壞死，小腿帶蒂皮瓣移位修復后成活率高，能滿足后足功能需求，兩者結合是治療兒童后足輪輻傷理想方法之一。
在我國摩托車是常用交通工具，兒童乘客安全意識及控制能力差，后足易卷入車輪內致傷，常合并皮膚、肌腱、甚至骨骼缺損、壞死、感染等。臨床普遍認為高能量擠壓切割損傷是導致此類創面治療棘手的原因，而忽視了熱損傷對其的影響。熱損傷的特點是創面深、滲出多、皮膚軟組織損傷嚴重，合并肌腱、神經損傷、骨折及關節囊破裂、進行性血循環障礙，可發生繼發性壞死，感染率高，治療時間長，預后差[1-2]。在臨床實踐中我們也發現摩托車輪輻傷創面具有熱損傷創面特點。目前，封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）在治療創面感染及促進肉芽生長的作用已明確，且廣泛應用于臨床，但用于治療合并熱損傷的兒童后足輪輻傷罕見報道。2010年1月－2014年1月，我們收治15例單側后足摩托車輪輻傷患兒，采用序貫VSD及小腿帶蒂皮瓣修復創面，獲較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男11例，女4例；年齡3～8歲，平均5.7歲。均為摩托車致傷。左足6例，右足9例。傷后均于外院作首次清創、一期縫合或反轉植皮，術后出現皮膚壞死、足跟墊壞死、肌腱及跟腱壞死、傷口感染，創面肉芽生長不良。受傷至本次入院時間為3～7 d，平均4.9 d。創面位于單純足后跟8例，足后跟與外踝2例，內踝與足跟內側4例，內外踝與足后跟1 例。創面邊緣皮膚壞死界限不清楚，顏色蒼白、暗紅或發黑，其中2例存在綠膿桿菌感染。患兒均伴不同程度皮膚、肌腱及骨骼缺損，其中皮膚軟組織缺損范圍為3.0 cm×3.0 cm～13.0 cm×6.0 cm；跟腱止點缺損6例，缺損范圍1.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.0 cm；腓骨長短肌腱外踝部缺損3例，缺損范圍1.0 cm× 0.5 cm～2.0 cm×1.0 cm；腓骨長短肌腱斷裂合并跟腱止點缺損2例，缺損面積分別為1.0 cm×1.0 cm、3.0 cm×2.0 cm；趾長屈肌腱內踝部斷裂并跟腱止點缺損2例，缺損面積分別為1.5 cm×1.0 cm、3.0 cm× 2.0 cm。外踝缺損合并踝關節半脫位1例，內踝骨折2例。患兒資料詳見表 1。
表1
患兒后足輪輻傷臨床表現、皮瓣類型、功能評分以及隨訪時間
Table1.
Clinical characteristics,flaps,function score,and follow-up period of motorcycle spoke heel injury in children
1.2 手術方法
1.2.1 清創與序貫VSD
入院后行創面清創、VSD，清創時根據創緣皮膚顏色及滲血活躍程度確定切除范圍，顏色晦暗無滲血的皮膚徹底切除，紅白相間伴少許滲血皮膚則保守清創，留待觀察。伴內踝骨折者給予克氏針臨時固定。每日于負壓引流管的側管滴注生理鹽水沖洗，促進壞死物引流并保持管道通暢。若出現引流液顏色改變、量增多，提示可能存在早期感染。首次VSD治療4 d后拆除敷料，若創面肉芽生長不良，不能有效覆蓋外露組織，無創面閉合條件，則繼續VSD治療。本組13例經2次、2例經3次VSD治療后，創面清潔，肉芽生長良好，行皮瓣修復術。本組入院至皮瓣修復時間為10～16 d，平均11.3 d。
1.2.2 皮瓣修復
本組8例足后跟皮膚缺損合并跟腱部分缺損者，選擇腓腸神經營養血管皮瓣修復；2例足后跟與外踝皮膚缺損合并跟骨及腓骨、肌腱外露者，行外踝上皮瓣修復；4例內踝及足跟內側皮膚軟組織缺損者，選擇內踝上皮瓣修復；1例內外踝與足后跟部皮膚缺損者，行小腿內側皮瓣修復。皮瓣切取范圍為4 cm×4 cm～14 cm×7 cm。其中8例皮瓣攜帶皮神經，與受區周圍皮神經吻合。受區可吻合的皮神經為腓腸神經分支、足背內外側皮神經、足跟內側神經等。給予可吸收縫線直接吻合腓骨長短肌腱5例、趾長屈肌腱2例，愛惜邦縫線與可吸收縫線修復跟腱8例，帶線錨釘修復跟腱2例。供區均取腹股溝皮片移植修復。
1.3 術后處理
術后常規給予抗生素預防感染。患兒均石膏固定踝關節于中立位，無骨折者術后3周拆除石膏，合并骨折者4周拆除，石膏拆除后行主動聯合輔助被動踝關節松動訓練；術后2個月開始負重行走，內踝骨折給予克氏針復位固定術后3個月拔出。1例外踝缺損合并踝關節半脫位者，皮瓣修復后手法復位，中立位石膏固定4周，術后2個月佩戴踝足矯形支具保護下行走，4個月后去除支具步態良好。
2 結果
本組2例VSD治療中出現綠膿桿菌感染，經拆除負壓敷料，改為換藥后感染控制。修復術后13例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經換藥后愈合；創面Ⅰ期愈合，無感染發生。供區植皮均成活。術后15例患兒均獲隨訪，隨訪時間9～21個月，平均13個月。皮瓣存活良好；其中9例輕度臃腫，不影響穿鞋；6例中度臃腫，穿鞋不便，行二期修薄術后可穿鞋。13例患兒足部負重、行走基本恢復正常，2例輕度跛行。8例吻合皮神經皮瓣術后6個月淺感覺均恢復至S3，無皮瓣磨損；7例未吻合皮神經皮瓣術后6個月淺感覺恢復至S2，2例出現皮瓣邊緣磨損。術后8個月，根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能，本組85～98分，平均92.7分；獲優13例，良2例，優良率100%。見圖 1。
圖1
患兒，男，6歲，左側內外踝與足后跟摩托車輪輻傷 ? 治療前創面 ? 第1次VSD治療后創面 ? 第2次VSD治療后創面 ? 采用小腿內側皮瓣修復創面后即刻 ? 術后10個月皮瓣外觀 ? 術后10個月踝關節功能
Figure1.
A six-year-old boy with motorcycle injury in medial malleolus,lateral malleolus,and heel ? Wound before the first VSD therapy ? Wound after the first VSD therapy ? Wound after the second VSD ? Wound at immediate after repaired with the posterior tibial artery flap ? The appearance at 10 months after operation ? The functional recovery of the ankle at 10 months after operation
3 討論
3.1 病例特點
自Reiss （1948）首次報道后足輪輻傷以后，學者對該類損傷的機制、特點及治療方法作了進一步描述。Suri等[3]對該損傷提出了分型標準及治療原則，但未單獨分析兒童輪輻傷的治療；朱躍良等[4]對分型作了補充，并詳細描述了兒童輪輻傷的損傷特點以及皮瓣修復。但以上研究觀點認為該損傷屬高能量擠壓切割傷，忽視了熱損傷。我們在臨床實踐中發現，大部分患者在原始缺損區周圍存在類似燒傷樣反應區，可能與車輪摩擦熱損傷有關;經再次清創后，缺損周圍皮膚壞死仍繼續擴大，創口邊緣皮膚紅白相間，創面晦暗，滲出較多，無明顯肉芽生長。本組患兒均經過2次或2次以上VSD治療后，創口邊緣皮膚界限逐漸清晰，創面逐漸紅潤，肉芽開始生長。
基于上述臨床表現，我們認為后足輪輻傷除擠壓切割傷外，還存在熱損傷的病理改變，包括微循環障礙、微小血管及毛細血管網閉塞[5]。而這些改變來自于高速運轉的車輪摩擦足部所致。由于合并了熱損傷，傷后組織壞死進度不同，早期不能辨清壞死界限，需經較長過渡期后壞死界限才清楚[6-7]，尤其是足跟墊壞死的持續期更長。如在傷后即刻關閉創面，導致創面皮膚張力過高，會造成大面積皮膚缺血壞死。但因早期不能清楚辨別創口邊緣皮膚血運，也容易導致清創保守，遺留較多壞死組織，或清創過度，切除過多組織，增加治療難度。后足部肌腱及骨缺少厚的軟組織保護[8]，皮膚撕脫后，肌腱與骨外露，同時合并熱損傷，創面肉芽生長緩慢，甚至生長停滯，外露組織得不到及時覆蓋，進一步導致缺血壞死、感染。因此，對于后足輪輻傷應重視熱損傷特點，根據其特點進行治療。
3.2 治療方法
對于合并熱損傷的后足輪輻傷，僅通過傳統換藥促進創面清潔及肉芽生長速度緩慢，待創面相對清潔時，外露肌腱或骨骼已缺血壞死。VSD可解決這一難題，其能不斷吸出壞死組織，減少死腔形成，避免創面感染，并臨時覆蓋創面、促進肉芽生長，延緩甚至逆轉缺血壞死進程[9-12]，為創面閉合提供良好軟組織條件，尤其適用于輪輻傷的治療。由于合并熱損傷，單次VSD很難達到清潔創面及促進肉芽生長的目的，因此2～3次的序貫VSD具有重要意義。序貫VSD是根據熱損傷創面修復進程緩慢、足跟部肌腱、骨骼容易外露壞死的特點，在創面閉合前采取連續緊湊的治療方案[13]。本組15例經過序貫VSD治療后，創面清潔、肉芽生長良好，外露組織得到不同程度覆蓋，軟組織條件良好，為皮瓣修復創造了條件。
熱損傷的創面肉芽生長不夠豐厚，植皮成活率低，因此皮瓣移植是相對理想的手段。本組創面均符合局部帶蒂皮瓣移位修復的適應證，根據“能局部移位就不游離移植”原則，我們首選小腿帶蒂皮瓣。小腿脛后、脛前、腓動脈及足背動脈的皮膚穿支以及互相之間的交匯吻合支，是小腿帶蒂皮瓣的營養血管[14-16]。后足部皮膚需接觸鞋面及地面，無神經支配的皮瓣容易萎縮、磨損，發生潰瘍；為減少這一并發癥，術中我們盡量將皮神經帶入皮瓣內，移位后與創面周圍皮神經吻合，以利于淺感覺恢復，降低皮瓣磨損風險[17-18]。內外踝缺損的修復目前仍是難題，我們對此類患者在愈合過程中佩戴支具固定，通過瘢痕粘連恢復踝關節穩定性，解除支具后可恢復負重及行走功能。
綜上述，后足輪輻傷除了具有高能量損傷特點外，同時也具有熱損傷特點。序貫VSD能促進創面清潔及肉芽生長，延緩及阻止外露組織缺血壞死，小腿帶蒂皮瓣移位修復后成活率高，能滿足后足功能需求，兩者結合是治療兒童后足輪輻傷理想方法之一。
