引用本文： 鄭大偉, 黎章燦, 許立, 張旭陽, 石榮劍, 孫峰, 壽奎水. 橈動脈掌淺支腕橫紋部flow-through皮瓣修復伴動脈缺損的拇指創面. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 457-461. doi: 10.7507/1002-1892.20150099 復制
創傷致拇指皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨外露在臨床中常見，常需皮瓣修復。當合并指動脈缺損、患指血運障礙時，治療較困難。既往多采用靜脈移植聯合皮瓣修復，手術操作繁瑣，靜脈移植后易發生血栓；flow-through皮瓣橋接修復，包括鄰指島狀皮瓣及游離皮瓣[1-4]，存在手部供區損傷較大、手部遺留明顯瘢痕、可能發生血管栓塞致皮瓣壞死等不足。2003年Sakai[5]首次成功應用橈動脈掌淺支（su perfi cial palmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈側部游離皮瓣修復手指創面，具有供區損傷小、術后外觀好的優點，之后陸續應用于手指創面修復。但目前此皮瓣應用以游離移植修復為主[6-7]，罕見以島狀皮瓣形式應用的報道。2012年2月－2013年11月，我們收治8例伴動脈缺損的拇指創面，采用SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣逆行移位修復，其中7例順利完成手術。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡19～51歲，平均30.5歲。致傷原因：擠壓傷4例，撕脫傷3例，絞勒傷1例。致傷部位：左拇指3例，右拇指5例；掌指關節3例，近節掌側2例，指間關節掌側3例。創面輕至中度污染，軟組織缺損范圍3.5 cm × 1.5 cm～6.5 cm×2.0 cm。患指均存在血運障礙，伴雙側指動脈缺損，缺損范圍2.5～8.5 cm，平均5.3 cm。伴拇指指骨骨折3例，屈肌腱損傷2例，指神經損傷2例。受傷距手術時間2.0～4.5 h，平均3.2 h。
1.2 手術方法
1.2.1 受區處理
患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉下，患肢上止血帶。創面徹底清創，伴指骨骨折者行骨折復位克氏針內固定，屈肌腱損傷者分別以Kessler法、“8”字縫合法修復，指神經損傷者采用外膜縫合法修復。探查顯露拇指指動脈，清除挫傷血管，測量動脈缺損長度及軟組織缺損面積。
1.2.2 皮瓣設計
以SPBRA在手舟骨結節附近分支穿出點為皮瓣設計關鍵點，以術前彩色多普勒超聲探查確定的SPBRA與掌淺弓匯合處為血管蒂旋轉點，體表位置大致為魚際紋與掌中紋交匯處。以橈骨莖突近側2 cm橈動脈搏動處與舟骨結節尺側緣連線為血管蒂投影線，投影線在舟骨結節近側1 cm 處為穿皮點，通過穿皮點與腕橫紋的平行線為皮瓣軸線。以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設計皮瓣。以皮瓣縱軸線各旁開1.5～2.0 cm，視皮膚松緊程度，以供區能直接閉合為最大切取面積。見圖 1。
圖1
逆行SPBRA腕橫紋島狀flow-through皮瓣設計示意圖? ?圖 2 患者，男，51歲，擠壓傷致右側拇指掌指關節皮膚軟組織缺損伴雙側指動脈撕脫缺損 ? 術前外觀 ? 術中見患指僅橈側指神經連續（箭頭示），雙側指動脈撕脫缺損 ? 術中設計逆行SPBRA腕橫紋島狀flow-through皮瓣 ? 術中顯露血管蒂 ? 術中游離血管蒂 ? 術中吻合SPBRA與拇指尺側指動脈遠斷端（箭頭示），重建拇指血運 ? 術畢皮瓣外觀 ? 術后13個月皮瓣及供區外觀 ? 術后13個月拇指對指功能 ? 術后13個月供區腕關節功能
Figure1.
Design of the reversed island flap based on the SPBRA? ? Fig. 2 A 51-year-old male patient with skin and soft tissue defect of thumb metacarpophalangeal joint and bilateral finger artery avulsion defect ? Preoperative appearance ? Only radial palmar nerve continuity at injured finger (arrow),bilateral finger artery avulsion defect ? Design of reversed SPBRA flow-through flap ? Exposed vascular pedicle ? Separated vascular pedicle ? Anastomosis of the SPBRA and distal end of the thumb ulnar artery ? Appearance of flap immediately after operation ? Appearance of flap and donor site at 13 months after operation ? Finger function at 13 months after operation ? Function of the wrist at donor site at 13 months after operation
1.2.3 皮瓣切取及修復
首先于皮瓣近端橈側切開，顯露橈動脈，于橈動脈尺側分離顯露SPBRA，于掌長肌腱淺層向遠端分離掀起皮瓣，確認血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經掌淺支或橈神經淺支，沿魚際紋尺側切口順血管蒂向遠端游離SPBRA深支至旋轉點，保護蒂部血管切開皮瓣周邊，松止血帶確定皮瓣血運良好。本組皮瓣切取范圍4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm。皮瓣經旋轉點至創面間皮下隧道至受區，顯微鏡下端端吻合皮瓣蒂部掌淺支至拇指動脈遠端，皮瓣攜帶的正中神經掌淺支或橈神經淺支與受區指固有神經吻合。供區均直接拉攏縫合。
1.3 術后處理及隨訪
術后患指抬高制動，燈烤保溫，常規給予預防感染、消腫治療。術后1周開始行患指功能鍛煉。出院后定期隨訪，觀察患指功能及皮瓣、供區外觀。
2 結果
本組1例因SPBRA變異，在掌根部與尺動脈吻合形成高位掌淺弓，皮瓣血管蒂較短，限制了帶蒂移位的距離，改行靜脈移植聯合風箏皮瓣修復；其余7例均采用SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣成功修復。術后皮瓣及患指均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。患指皮瓣顏色及質地與周圍正常皮膚相似，供區無明顯瘢痕，腕部功能正常。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評定：獲優6例，良1例，中1 例，優良率87.5%。見圖 2。1 例術后1個月出現類似腕管綜合征癥狀，給予局部康復理療，3個月后麻木癥狀緩解。
3 討論
3.1 SPBRA皮瓣溯源
本研究采用的皮瓣蒂部血管為SPBRA，文獻報道此類皮瓣按其所在位置大致分為兩類。一類在手掌魚際部，臨床應用報道較多。如1993年Kamei等[9]報道利用SPBRA為蒂的大魚際皮瓣游離移植，2005年Kim等[10]報道的橈側掌中部島狀皮瓣。此類皮瓣供區均在大魚際部，皮瓣較窄，適應證局限，且魚際為重要功能區，易遺留瘢痕，可能影響手部功能。另一類在腕屈側，2003年Sakai[5]首次報道利用SPBRA腕屈側游離皮瓣修復手指創面。與前者相比，此類皮瓣以腕橫紋部為供區，可擴大切取面積，避免手掌魚際部重要功能區損傷，遺留瘢痕。但此類皮瓣多為游離移植，以島狀皮瓣帶蒂移位報道較少。
3.2 皮瓣解剖學基礎
解剖研究顯示，腕部SPBRA恒定出現，自橈動脈主干橈側發出，體表投影點一般為遠腕橫紋近側1～2 cm；其起始處外徑為1.0～1.4 mm，平均1.2 mm[11-13]。發出后斜向舟骨結節尺側緣走行，分為淺支、深支（主干），主干于大魚際肌近端淺面或穿部分肌束，經掌腱膜下潛行至手掌組成掌淺弓[14]。淺支營養腕部掌側皮膚，為SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣血供來源，是形成皮瓣的解剖學基礎。SPBRA終支在虎口處與示指指掌側動脈相匯合，另有85%與拇指指掌側動脈形成吻合，42%與掌深弓相交通[15]。這些穿支在第2指蹼近端互相吻合，構成皮瓣逆行血供來源，其體表位置相當于掌中紋與魚際紋的匯合處，是皮瓣血管蒂的旋轉點。皮瓣有SPBRA伴行靜脈及皮下靜脈兩套回流系統。支配皮瓣的神經有正中神經掌皮支支配腕中部感覺，前臂外側皮神經和橈神經淺支支配腕橈側和手背區感覺。
3.3 皮瓣優缺點
① SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣以帶蒂形式移位，與既往游離皮瓣相比，因供、受區在同一術野，麻醉及手術操作更簡便。② SPBRA起始處外徑平均為1.2 mm[13]，與指動脈匹配，便于吻合。此外，動脈由掌淺弓供血，血流壓力強，可為遠端指體提供充足血供，可重建拇指血運的同時修復創面[16]。③ 皮瓣薄、無毛發，質地、顏色與受區接近，術后外觀好[17]。④ 供區不犧牲主要血管，損傷較小，且瘢痕隱蔽。本組皮瓣供區位于腕橫紋部，蒂部切口近魚際紋，皮瓣經皮下隧道移位至拇指創面后，供區切口縫合后隱藏于腕橫紋、魚際紋內，避免了既往SPBRA魚際部皮瓣對魚際重要功能區損傷、手掌瘢痕攣縮等缺陷[9-10]。本組隨訪結果亦表明患者供區均未遺留明顯瘢痕，且對腕關節功能無影響。
但SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣切取面積有限，只適于中小面積缺損。且存在因血管蒂變異需更改手術方案的可能，本組1例患者術中發現SPBRA變異，改為其他術式修復。因此，術前需考慮備用手術方案。此外，皮瓣血管蒂長度有限，不適于修復拇指末節創面。
3.4 注意事項
① SPBRA有一定血管變異率，術前應行彩色多普勒超聲檢查，了解SPBRA血管及掌淺弓情況。掌淺弓根據其是否存在與對側動脈的交通支或尺動脈能否到達示指，分成完全型和不完全型[11]。完全型掌淺弓更有利于皮瓣供血，不完全型掌淺弓出現率在3%～34%[18-21]。雖不完全型掌淺弓所占比例較低，但其可能導致逆行皮瓣血運障礙，術前應予重視。另外掌淺弓的位置變異對皮瓣設計也有影響，本組術中發現1例SPBRA在掌根部與尺動脈吻合形成高位掌淺弓[22]。此血管蒂較短，限制了帶蒂移位的距離，最終改變手術方案，國外文獻也有類似血管變異報道[23]。② 分離血管蒂時，應于魚際紋尺側切開，皮下仔細分離，注意避免損傷正中神經返支。③ 皮瓣經大魚際皮下隧道移位至拇指創面，皮下隧道應寬松，避免擠壓血管蒂。④ 患指挫傷血管段需徹底清創，高質量的血管吻合是重建患指血運、患指成活的關鍵。⑤ 手腕植皮會遺留明顯瘢痕，因此一般需避免植皮修復，力爭直接縫合。Kamei等[9]認為皮瓣寬度不超過2 cm時，可直接縫合。我們認為皮膚松弛者可擴大至2.5～3.0 cm，但以供區能無張力縫合為最大切取面積，否則局部切口壓力大，可能導致類似腕管綜合癥癥狀。本組1 例患者術后出現相關癥狀，考慮為局部切口瘢痕增生擠壓腕管所致。
創傷致拇指皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨外露在臨床中常見，常需皮瓣修復。當合并指動脈缺損、患指血運障礙時，治療較困難。既往多采用靜脈移植聯合皮瓣修復，手術操作繁瑣，靜脈移植后易發生血栓；flow-through皮瓣橋接修復，包括鄰指島狀皮瓣及游離皮瓣[1-4]，存在手部供區損傷較大、手部遺留明顯瘢痕、可能發生血管栓塞致皮瓣壞死等不足。2003年Sakai[5]首次成功應用橈動脈掌淺支（su perfi cial palmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈側部游離皮瓣修復手指創面，具有供區損傷小、術后外觀好的優點，之后陸續應用于手指創面修復。但目前此皮瓣應用以游離移植修復為主[6-7]，罕見以島狀皮瓣形式應用的報道。2012年2月－2013年11月，我們收治8例伴動脈缺損的拇指創面，采用SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣逆行移位修復，其中7例順利完成手術。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡19～51歲，平均30.5歲。致傷原因：擠壓傷4例，撕脫傷3例，絞勒傷1例。致傷部位：左拇指3例，右拇指5例；掌指關節3例，近節掌側2例，指間關節掌側3例。創面輕至中度污染，軟組織缺損范圍3.5 cm × 1.5 cm～6.5 cm×2.0 cm。患指均存在血運障礙，伴雙側指動脈缺損，缺損范圍2.5～8.5 cm，平均5.3 cm。伴拇指指骨骨折3例，屈肌腱損傷2例，指神經損傷2例。受傷距手術時間2.0～4.5 h，平均3.2 h。
1.2 手術方法
1.2.1 受區處理
患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉下，患肢上止血帶。創面徹底清創，伴指骨骨折者行骨折復位克氏針內固定，屈肌腱損傷者分別以Kessler法、“8”字縫合法修復，指神經損傷者采用外膜縫合法修復。探查顯露拇指指動脈，清除挫傷血管，測量動脈缺損長度及軟組織缺損面積。
1.2.2 皮瓣設計
以SPBRA在手舟骨結節附近分支穿出點為皮瓣設計關鍵點，以術前彩色多普勒超聲探查確定的SPBRA與掌淺弓匯合處為血管蒂旋轉點，體表位置大致為魚際紋與掌中紋交匯處。以橈骨莖突近側2 cm橈動脈搏動處與舟骨結節尺側緣連線為血管蒂投影線，投影線在舟骨結節近側1 cm 處為穿皮點，通過穿皮點與腕橫紋的平行線為皮瓣軸線。以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設計皮瓣。以皮瓣縱軸線各旁開1.5～2.0 cm，視皮膚松緊程度，以供區能直接閉合為最大切取面積。見圖 1。
圖1
逆行SPBRA腕橫紋島狀flow-through皮瓣設計示意圖? ?圖 2 患者，男，51歲，擠壓傷致右側拇指掌指關節皮膚軟組織缺損伴雙側指動脈撕脫缺損 ? 術前外觀 ? 術中見患指僅橈側指神經連續（箭頭示），雙側指動脈撕脫缺損 ? 術中設計逆行SPBRA腕橫紋島狀flow-through皮瓣 ? 術中顯露血管蒂 ? 術中游離血管蒂 ? 術中吻合SPBRA與拇指尺側指動脈遠斷端（箭頭示），重建拇指血運 ? 術畢皮瓣外觀 ? 術后13個月皮瓣及供區外觀 ? 術后13個月拇指對指功能 ? 術后13個月供區腕關節功能
Figure1.
Design of the reversed island flap based on the SPBRA? ? Fig. 2 A 51-year-old male patient with skin and soft tissue defect of thumb metacarpophalangeal joint and bilateral finger artery avulsion defect ? Preoperative appearance ? Only radial palmar nerve continuity at injured finger (arrow),bilateral finger artery avulsion defect ? Design of reversed SPBRA flow-through flap ? Exposed vascular pedicle ? Separated vascular pedicle ? Anastomosis of the SPBRA and distal end of the thumb ulnar artery ? Appearance of flap immediately after operation ? Appearance of flap and donor site at 13 months after operation ? Finger function at 13 months after operation ? Function of the wrist at donor site at 13 months after operation
1.2.3 皮瓣切取及修復
首先于皮瓣近端橈側切開，顯露橈動脈，于橈動脈尺側分離顯露SPBRA，于掌長肌腱淺層向遠端分離掀起皮瓣，確認血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經掌淺支或橈神經淺支，沿魚際紋尺側切口順血管蒂向遠端游離SPBRA深支至旋轉點，保護蒂部血管切開皮瓣周邊，松止血帶確定皮瓣血運良好。本組皮瓣切取范圍4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm。皮瓣經旋轉點至創面間皮下隧道至受區，顯微鏡下端端吻合皮瓣蒂部掌淺支至拇指動脈遠端，皮瓣攜帶的正中神經掌淺支或橈神經淺支與受區指固有神經吻合。供區均直接拉攏縫合。
1.3 術后處理及隨訪
術后患指抬高制動，燈烤保溫，常規給予預防感染、消腫治療。術后1周開始行患指功能鍛煉。出院后定期隨訪，觀察患指功能及皮瓣、供區外觀。
2 結果
本組1例因SPBRA變異，在掌根部與尺動脈吻合形成高位掌淺弓，皮瓣血管蒂較短，限制了帶蒂移位的距離，改行靜脈移植聯合風箏皮瓣修復；其余7例均采用SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣成功修復。術后皮瓣及患指均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。患指皮瓣顏色及質地與周圍正常皮膚相似，供區無明顯瘢痕，腕部功能正常。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評定：獲優6例，良1例，中1 例，優良率87.5%。見圖 2。1 例術后1個月出現類似腕管綜合征癥狀，給予局部康復理療，3個月后麻木癥狀緩解。
3 討論
3.1 SPBRA皮瓣溯源
本研究采用的皮瓣蒂部血管為SPBRA，文獻報道此類皮瓣按其所在位置大致分為兩類。一類在手掌魚際部，臨床應用報道較多。如1993年Kamei等[9]報道利用SPBRA為蒂的大魚際皮瓣游離移植，2005年Kim等[10]報道的橈側掌中部島狀皮瓣。此類皮瓣供區均在大魚際部，皮瓣較窄，適應證局限，且魚際為重要功能區，易遺留瘢痕，可能影響手部功能。另一類在腕屈側，2003年Sakai[5]首次報道利用SPBRA腕屈側游離皮瓣修復手指創面。與前者相比，此類皮瓣以腕橫紋部為供區，可擴大切取面積，避免手掌魚際部重要功能區損傷，遺留瘢痕。但此類皮瓣多為游離移植，以島狀皮瓣帶蒂移位報道較少。
3.2 皮瓣解剖學基礎
解剖研究顯示，腕部SPBRA恒定出現，自橈動脈主干橈側發出，體表投影點一般為遠腕橫紋近側1～2 cm；其起始處外徑為1.0～1.4 mm，平均1.2 mm[11-13]。發出后斜向舟骨結節尺側緣走行，分為淺支、深支（主干），主干于大魚際肌近端淺面或穿部分肌束，經掌腱膜下潛行至手掌組成掌淺弓[14]。淺支營養腕部掌側皮膚，為SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣血供來源，是形成皮瓣的解剖學基礎。SPBRA終支在虎口處與示指指掌側動脈相匯合，另有85%與拇指指掌側動脈形成吻合，42%與掌深弓相交通[15]。這些穿支在第2指蹼近端互相吻合，構成皮瓣逆行血供來源，其體表位置相當于掌中紋與魚際紋的匯合處，是皮瓣血管蒂的旋轉點。皮瓣有SPBRA伴行靜脈及皮下靜脈兩套回流系統。支配皮瓣的神經有正中神經掌皮支支配腕中部感覺，前臂外側皮神經和橈神經淺支支配腕橈側和手背區感覺。
3.3 皮瓣優缺點
① SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣以帶蒂形式移位，與既往游離皮瓣相比，因供、受區在同一術野，麻醉及手術操作更簡便。② SPBRA起始處外徑平均為1.2 mm[13]，與指動脈匹配，便于吻合。此外，動脈由掌淺弓供血，血流壓力強，可為遠端指體提供充足血供，可重建拇指血運的同時修復創面[16]。③ 皮瓣薄、無毛發，質地、顏色與受區接近，術后外觀好[17]。④ 供區不犧牲主要血管，損傷較小，且瘢痕隱蔽。本組皮瓣供區位于腕橫紋部，蒂部切口近魚際紋，皮瓣經皮下隧道移位至拇指創面后，供區切口縫合后隱藏于腕橫紋、魚際紋內，避免了既往SPBRA魚際部皮瓣對魚際重要功能區損傷、手掌瘢痕攣縮等缺陷[9-10]。本組隨訪結果亦表明患者供區均未遺留明顯瘢痕，且對腕關節功能無影響。
但SPBRA腕橫紋部島狀flow-through皮瓣切取面積有限，只適于中小面積缺損。且存在因血管蒂變異需更改手術方案的可能，本組1例患者術中發現SPBRA變異，改為其他術式修復。因此，術前需考慮備用手術方案。此外，皮瓣血管蒂長度有限，不適于修復拇指末節創面。
3.4 注意事項
① SPBRA有一定血管變異率，術前應行彩色多普勒超聲檢查，了解SPBRA血管及掌淺弓情況。掌淺弓根據其是否存在與對側動脈的交通支或尺動脈能否到達示指，分成完全型和不完全型[11]。完全型掌淺弓更有利于皮瓣供血，不完全型掌淺弓出現率在3%～34%[18-21]。雖不完全型掌淺弓所占比例較低，但其可能導致逆行皮瓣血運障礙，術前應予重視。另外掌淺弓的位置變異對皮瓣設計也有影響，本組術中發現1例SPBRA在掌根部與尺動脈吻合形成高位掌淺弓[22]。此血管蒂較短，限制了帶蒂移位的距離，最終改變手術方案，國外文獻也有類似血管變異報道[23]。② 分離血管蒂時，應于魚際紋尺側切開，皮下仔細分離，注意避免損傷正中神經返支。③ 皮瓣經大魚際皮下隧道移位至拇指創面，皮下隧道應寬松，避免擠壓血管蒂。④ 患指挫傷血管段需徹底清創，高質量的血管吻合是重建患指血運、患指成活的關鍵。⑤ 手腕植皮會遺留明顯瘢痕，因此一般需避免植皮修復，力爭直接縫合。Kamei等[9]認為皮瓣寬度不超過2 cm時，可直接縫合。我們認為皮膚松弛者可擴大至2.5～3.0 cm，但以供區能無張力縫合為最大切取面積，否則局部切口壓力大，可能導致類似腕管綜合癥癥狀。本組1 例患者術后出現相關癥狀，考慮為局部切口瘢痕增生擠壓腕管所致。
