引用本文： 王海鵬, 顧崢嶸, 劉云吉, 徐菁, 顏家驊, 張炯豪, 彭程. 手術治療踝關節骨折伴三角韌帶損傷的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 416-419. doi: 10.7507/1002-1892.20150090 復制
三角韌帶損傷是臨床常見疾病，多于跑步、下樓梯、行走在不平地面時損傷。據統計，美國每天約有27 000人踝關節扭傷，其中約5%存在踝關節三角韌帶損傷[1-2]。既往由于對踝關節三角韌帶損傷缺乏認識，導致漏診及誤診率較高。近年來隨著醫學影像技術和踝關節鏡的發展，以及對三角韌帶解剖結構和生物力學特性的深入了解，三角韌帶損傷確診率顯著提高，診治手段也有了新進展[3-5]。有學者提出對踝關節骨折伴三角韌帶損傷者，應手術修復內側三角韌帶，避免術后踝關節疼痛、不穩以及足踝部畸形的發生。2010年1 月－2013年1月，我們手術治療11例踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者，現回顧分析患者臨床資料，結合近年國內外三角韌帶相關文獻報道，總結診治經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡18～72歲，平均38.2歲。左側6例，右側5例。受傷至手術時間為6 h～7 d，平均4 d。踝關節骨折根據Lauge-Hansen分型標準：旋前-外旋型5例，旋后-外旋型4例，旋前-外展型2例。7例患者踝關節內側腫脹，內踝前下方有壓痛，皮下瘀青；4例無明顯內踝腫脹和壓痛。X線片檢查：11例均存在踝關節骨折和踝穴內側間隙增寬，其中4例伴脛腓聯合間隙增大。踝關節彩色多普勒超聲檢查見關節腔內積液，韌帶明顯腫脹，正常結構消失，呈不規則低回聲區并貫通整條韌帶，證實三角韌帶斷裂。MRI檢查見踝關節內側水腫，三角韌帶解剖結構連續性缺失。麻醉后行外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗均為陽性，且存在明顯旋前畸形。
1.2 手術方法
采用全麻（9例）或持續硬膜外麻醉（2例），患者取仰臥位，大腿根部上空氣止血帶。麻醉狀態下再次攝應力位X線片，證實內側三角韌帶損傷。首先作內踝前內側弧形切口，切開皮膚、皮下組織，依次顯露三角韌帶淺、深層。淺層往往是在內踝前丘部或體部斷裂，本組前丘部斷裂7例，體部斷裂4例。顯露深層時需切開脛后肌腱腱鞘，牽開脛后肌腱，外翻踝關節。生理鹽水沖洗內側間隙，徹底清除血腫，發現4例從距骨內側面撕脫，4例體部斷裂，3例從內踝尖部撕裂；其中8例見斷裂韌帶殘端卷入間隙內。內踝切口包扎后，作外踝切口，顯露腓骨骨折端，清除骨折端血腫，將骨折牽引復位，以巾鉗鉗夾維持于復位狀態。取1/3管型鋼板植于外踝外側棘，并按骨質外形進行塑形，逐個鉆螺孔，擰入螺釘。4 例合并下脛腓聯合損傷，給予拉力螺釘固定。最后修補三角韌帶深層，從內踝尖部和距骨內側面撕脫者分別從內踝和距骨內側鉆骨隧道，將踝關節稍內翻位，縫線縫合斷端經骨孔傳出后打結固定；體部斷裂者直接行斷端縫合修復。三角韌帶淺層直接縫合。再次行外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗，均呈陰性；應力位Ｘ線片透視，踝穴內側間隙均無增寬。
1.3 術后處理
術后踝關節輕度跖屈、內翻、內旋位石膏固定4～6周，術后6～12周根據骨折愈合情況部分負重或完全負重。術后3個月取脛腓聯合螺釘，1～ 1.5 年拆除所有內固定物。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.3個月。X線片復查示，骨折均解剖復位，內固定物位置滿意，踝關節各骨位置無異常，下脛腓聯合關系正常；骨折均愈合，愈合時間6～8周，平均7.6周。術后3～6個月（平均3.6個月）復查踝關節MRI，顯示三角韌帶形態正常。末次隨訪時，踝關節內側無腫脹，內踝前下方無壓痛，踝關節外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗均同健側，無行走不穩及“打軟腿”等現象，步態正常。按美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準，本組獲優6例，良3例，可1例，差1例，優良率81.8%。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，右外踝骨折（Lauge-Hansen 分型旋后-外旋型）伴三角韌帶損傷 ? 術前X線片 ? 術前MRI ? 術后2個月X線片示骨折愈合，內固定物位置良好 ? 術后3個月MRI
Figure1.
A 43-year-old female patient with lateral malleolus fracture (Supination-external rotation type) and the deltoid ligament injury ? X-ray films before operation ? MRI films before operation ? X-ray films at 2 months after operation,showing fracture healing and good position of internal fixation ? MRI films at 3 months after operation
3 討論
三角韌帶也稱作踝關節內側副韌帶，由多條韌帶束組成，近端起自脛骨內踝，呈三角形向遠端發散，分別止于距骨、跟骨和足舟骨，與相鄰的脛后肌腱和趾屈肌腱纖維移行。目前大部分學者認為，三角韌帶分為深層和淺層，中間有脂肪墊分隔，每層都有多束纖維組成，淺層有4束，深層有2束[6-7]。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關節穩定性、防止踝關節外翻和外旋的作用。深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關節動態穩定，在防止踝關節過度跖屈和外旋方面起主要作用[8-10]，是防止距骨外側移位和外旋、限制距骨外翻傾斜和距骨向前側及外側移位的重要結構[11]。當踝關節受到外翻和外旋暴力后，三角韌帶會不同程度拉傷或斷裂，引起踝關各個方向活動度明顯增加。踝關節外翻和外旋時，距骨缺少限制其外向移位的阻力，距骨和脛骨的外側關節面出現應力集中，增加了關節面軟骨磨損，導致剝脫性軟骨炎的發生。
由于三角韌帶解剖結構和功能的復雜性，臨床上對其是否修復存在較大爭議。其中支持保守治療的學者認為[12-13]：只要踝關節復位良好，恢復踝關節內側間隙后三角韌帶可通過瘢痕愈合修復；手術治療會增加手術損傷，增加患者經濟負擔；接受三角韌帶修補的患者和未手術干預的患者在日常生活、體育活動、疼痛及腫脹等方面差異無統計學意義。但也有研究表明，三角韌帶斷裂后殘端可能卷入踝穴，影響踝關節功能[14]；三角韌帶斷裂也可引起脛神經、脛后肌以及血管移位，如果嵌入三角韌帶的斷端處，影響其愈合[15-16]；瘢痕組織修復三角韌帶后，因抗張力強度差，易松弛，出現踝關節繼發性內側疼痛，導致行走不穩及“打軟腿”現象，嚴重者出現后足外翻等畸形。
支持手術治療的學者認為，三角韌帶損傷后根據其解剖特點和生物力學特點必須進行修復。李凡 等[17]通過修復三角韌帶不固定下脛腓聯合與不修復三角韌帶固定下脛腓聯合兩組患者療效進行比較，發現修復三角韌帶組術后療效明顯優于后者。何河北等[18]對1996年－2014年相關研究進行Meta分析，結果顯示三角韌帶修復組術后Mazur 評分獲優者比例較不修復組明顯增高，且術后并發癥較少。修復后的三角韌帶斷端與韌帶直接相連，最大限度恢復其生物力學結構和抗張力強度，重建了踝關節穩定性，提高了患者術后滿意度。所以踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者，在行骨折切開復位內固定的同時應探查三角韌帶并進行修補或重建。
治療體會：① 顯露三角韌帶深層時需切開脛后肌腱腱鞘，牽開脛后肌腱，同時外翻踝關節，最大程度顯露踝穴和韌帶殘端。② 在手術順序上應該內外同時進行，建議首先作內側切口探查三角韌帶，以清理內側踝穴，防止斷裂韌帶殘端或血凝塊卡入內側間隙影響外踝復位。然后取外側或前側切口行骨折內固定，踝關節解剖復位和內側踝穴間隙正常后再行三角韌帶修復，防止骨折復位時造成修復韌帶斷裂和松動。③ 修復三角韌帶時，需將踝關節固定于內翻位，有助于縫合韌帶斷端和保持三角韌帶高張力。④ 術后4～6周內翻位石膏固定，可使三角韌帶得到充分修復。
三角韌帶損傷是臨床常見疾病，多于跑步、下樓梯、行走在不平地面時損傷。據統計，美國每天約有27 000人踝關節扭傷，其中約5%存在踝關節三角韌帶損傷[1-2]。既往由于對踝關節三角韌帶損傷缺乏認識，導致漏診及誤診率較高。近年來隨著醫學影像技術和踝關節鏡的發展，以及對三角韌帶解剖結構和生物力學特性的深入了解，三角韌帶損傷確診率顯著提高，診治手段也有了新進展[3-5]。有學者提出對踝關節骨折伴三角韌帶損傷者，應手術修復內側三角韌帶，避免術后踝關節疼痛、不穩以及足踝部畸形的發生。2010年1 月－2013年1月，我們手術治療11例踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者，現回顧分析患者臨床資料，結合近年國內外三角韌帶相關文獻報道，總結診治經驗及體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡18～72歲，平均38.2歲。左側6例，右側5例。受傷至手術時間為6 h～7 d，平均4 d。踝關節骨折根據Lauge-Hansen分型標準：旋前-外旋型5例，旋后-外旋型4例，旋前-外展型2例。7例患者踝關節內側腫脹，內踝前下方有壓痛，皮下瘀青；4例無明顯內踝腫脹和壓痛。X線片檢查：11例均存在踝關節骨折和踝穴內側間隙增寬，其中4例伴脛腓聯合間隙增大。踝關節彩色多普勒超聲檢查見關節腔內積液，韌帶明顯腫脹，正常結構消失，呈不規則低回聲區并貫通整條韌帶，證實三角韌帶斷裂。MRI檢查見踝關節內側水腫，三角韌帶解剖結構連續性缺失。麻醉后行外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗均為陽性，且存在明顯旋前畸形。
1.2 手術方法
采用全麻（9例）或持續硬膜外麻醉（2例），患者取仰臥位，大腿根部上空氣止血帶。麻醉狀態下再次攝應力位X線片，證實內側三角韌帶損傷。首先作內踝前內側弧形切口，切開皮膚、皮下組織，依次顯露三角韌帶淺、深層。淺層往往是在內踝前丘部或體部斷裂，本組前丘部斷裂7例，體部斷裂4例。顯露深層時需切開脛后肌腱腱鞘，牽開脛后肌腱，外翻踝關節。生理鹽水沖洗內側間隙，徹底清除血腫，發現4例從距骨內側面撕脫，4例體部斷裂，3例從內踝尖部撕裂；其中8例見斷裂韌帶殘端卷入間隙內。內踝切口包扎后，作外踝切口，顯露腓骨骨折端，清除骨折端血腫，將骨折牽引復位，以巾鉗鉗夾維持于復位狀態。取1/3管型鋼板植于外踝外側棘，并按骨質外形進行塑形，逐個鉆螺孔，擰入螺釘。4 例合并下脛腓聯合損傷，給予拉力螺釘固定。最后修補三角韌帶深層，從內踝尖部和距骨內側面撕脫者分別從內踝和距骨內側鉆骨隧道，將踝關節稍內翻位，縫線縫合斷端經骨孔傳出后打結固定；體部斷裂者直接行斷端縫合修復。三角韌帶淺層直接縫合。再次行外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗，均呈陰性；應力位Ｘ線片透視，踝穴內側間隙均無增寬。
1.3 術后處理
術后踝關節輕度跖屈、內翻、內旋位石膏固定4～6周，術后6～12周根據骨折愈合情況部分負重或完全負重。術后3個月取脛腓聯合螺釘，1～ 1.5 年拆除所有內固定物。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.3個月。X線片復查示，骨折均解剖復位，內固定物位置滿意，踝關節各骨位置無異常，下脛腓聯合關系正常；骨折均愈合，愈合時間6～8周，平均7.6周。術后3～6個月（平均3.6個月）復查踝關節MRI，顯示三角韌帶形態正常。末次隨訪時，踝關節內側無腫脹，內踝前下方無壓痛，踝關節外翻應力試驗、距骨外翻傾斜試驗和前抽屜試驗均同健側，無行走不穩及“打軟腿”等現象，步態正常。按美國足踝外科協會（AOFAS）評分標準，本組獲優6例，良3例，可1例，差1例，優良率81.8%。見圖 1。
圖1
患者，女，43歲，右外踝骨折（Lauge-Hansen 分型旋后-外旋型）伴三角韌帶損傷 ? 術前X線片 ? 術前MRI ? 術后2個月X線片示骨折愈合，內固定物位置良好 ? 術后3個月MRI
Figure1.
A 43-year-old female patient with lateral malleolus fracture (Supination-external rotation type) and the deltoid ligament injury ? X-ray films before operation ? MRI films before operation ? X-ray films at 2 months after operation,showing fracture healing and good position of internal fixation ? MRI films at 3 months after operation
3 討論
三角韌帶也稱作踝關節內側副韌帶，由多條韌帶束組成，近端起自脛骨內踝，呈三角形向遠端發散，分別止于距骨、跟骨和足舟骨，與相鄰的脛后肌腱和趾屈肌腱纖維移行。目前大部分學者認為，三角韌帶分為深層和淺層，中間有脂肪墊分隔，每層都有多束纖維組成，淺層有4束，深層有2束[6-7]。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關節穩定性、防止踝關節外翻和外旋的作用。深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關節動態穩定，在防止踝關節過度跖屈和外旋方面起主要作用[8-10]，是防止距骨外側移位和外旋、限制距骨外翻傾斜和距骨向前側及外側移位的重要結構[11]。當踝關節受到外翻和外旋暴力后，三角韌帶會不同程度拉傷或斷裂，引起踝關各個方向活動度明顯增加。踝關節外翻和外旋時，距骨缺少限制其外向移位的阻力，距骨和脛骨的外側關節面出現應力集中，增加了關節面軟骨磨損，導致剝脫性軟骨炎的發生。
由于三角韌帶解剖結構和功能的復雜性，臨床上對其是否修復存在較大爭議。其中支持保守治療的學者認為[12-13]：只要踝關節復位良好，恢復踝關節內側間隙后三角韌帶可通過瘢痕愈合修復；手術治療會增加手術損傷，增加患者經濟負擔；接受三角韌帶修補的患者和未手術干預的患者在日常生活、體育活動、疼痛及腫脹等方面差異無統計學意義。但也有研究表明，三角韌帶斷裂后殘端可能卷入踝穴，影響踝關節功能[14]；三角韌帶斷裂也可引起脛神經、脛后肌以及血管移位，如果嵌入三角韌帶的斷端處，影響其愈合[15-16]；瘢痕組織修復三角韌帶后，因抗張力強度差，易松弛，出現踝關節繼發性內側疼痛，導致行走不穩及“打軟腿”現象，嚴重者出現后足外翻等畸形。
支持手術治療的學者認為，三角韌帶損傷后根據其解剖特點和生物力學特點必須進行修復。李凡 等[17]通過修復三角韌帶不固定下脛腓聯合與不修復三角韌帶固定下脛腓聯合兩組患者療效進行比較，發現修復三角韌帶組術后療效明顯優于后者。何河北等[18]對1996年－2014年相關研究進行Meta分析，結果顯示三角韌帶修復組術后Mazur 評分獲優者比例較不修復組明顯增高，且術后并發癥較少。修復后的三角韌帶斷端與韌帶直接相連，最大限度恢復其生物力學結構和抗張力強度，重建了踝關節穩定性，提高了患者術后滿意度。所以踝關節骨折伴三角韌帶損傷患者，在行骨折切開復位內固定的同時應探查三角韌帶并進行修補或重建。
治療體會：① 顯露三角韌帶深層時需切開脛后肌腱腱鞘，牽開脛后肌腱，同時外翻踝關節，最大程度顯露踝穴和韌帶殘端。② 在手術順序上應該內外同時進行，建議首先作內側切口探查三角韌帶，以清理內側踝穴，防止斷裂韌帶殘端或血凝塊卡入內側間隙影響外踝復位。然后取外側或前側切口行骨折內固定，踝關節解剖復位和內側踝穴間隙正常后再行三角韌帶修復，防止骨折復位時造成修復韌帶斷裂和松動。③ 修復三角韌帶時，需將踝關節固定于內翻位，有助于縫合韌帶斷端和保持三角韌帶高張力。④ 術后4～6周內翻位石膏固定，可使三角韌帶得到充分修復。
