引用本文： 閆行超, 劉鑒峰, 劉彬, 劉志剛, 潘月海, 賈曉燕, 張亞楠, 邵江波. 收肌與展肌移位吻接重建前足橫弓矯治外翻畸形. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 412-415. doi: 10.7507/1002-1892.20150089 復制
外翻畸形是足踝外科常見疾病，以趾外展、囊形成并疼痛、第1跖骨內收為主要特點[1-2]，同時伴籽骨相對半脫位、不同程度前足橫弓塌陷[3-4]及足底應力分布異常[5-6]。外翻畸形常見于女性患者[7]，常因穿鞋困難以及影響行走和外形而選擇手術治療。目前，外翻畸形手術方法很多，其中軟組織修復術主要針對收肌止點重建進行設計，但大多屬于腱膜吻合，抗張力差，拇收肌聯合腱的固定不確切，內收肌功能喪失，易造成畸形復發[8]。為此，我們在McBride手術的基礎上，提出收肌與展肌移位吻接重建止點，恢復前足橫弓形態和功能。該方法屬于腱腱吻合，抗張力強，能滿足前足橫弓生理負荷需求，畸形不易復發[9]。2010年1月－2014 年1月，我們采用該方法治療外翻畸形患者41例（59 足），其中28例（40足）獲隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例（6足），女25例（34足）；年齡20～71歲，平均51.7歲。單足16例，左側6例、右側10例；雙足12例。病程1～30年，平均8.9年。患者均有不同程度囊炎表現；22足伴較明顯前足橫弓塌陷并足底胼胝，其中伴疼痛 9足，疼痛較輕或無痛13足；8足合并錘狀趾畸形。美國足踝外科協會（AOFAS）評分為（59.07±8.49）分。術前X線片示外翻角（hallux valgus angle，HVA）（33.68±8.10）°；跖間角（intermetatarsal angle，IMA）（15.60±4.07）°。根據Mann[10]外翻分類標準，本組輕度9足，中度23足，重度8足。
1.2 手術方法
采用全麻（7例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（15例）下，患者取仰臥位，在氣囊止血帶下手術。步驟如下：① 于足背第1、2跖骨頭間作長約3 cm縱創口，逐層切開皮膚及皮下組織；顯露收肌兩頭，分離顯露聯合腱，并于趾近節趾骨基底的附著點處切斷，7號慕絲線縫扎斷端備用，切開第1跖趾關節外側關節囊。② 于第1跖骨頭內側作長約5 cm S形切口，逐層切開皮下及皮下組織，保護跨越第1跖骨頭內側皮神經，并將神經牽向外側，L形切開第1跖趾關節內側關節囊，切除增生滑膜，用骨鑿鑿除增生骨贅，咬骨鉗咬平骨緣，骨蠟涂抹于跖骨頭截骨面。③ 1-0跟腱線縫合第1、2跖骨頭間的橫韌帶及關節囊，助手擠壓第1、2跖骨，使前足橫弓位置加深，結扎縫線；將趾復位至中立位，4-0可吸收線縫合脛側關節囊。④ 于展肌止點近端5 cm切斷展肌（腱性部分）約2/3，將切斷部分肌腱用7號慕絲線縫合備用；將切斷的部分展肌于第1跖骨背側與長伸肌腱之間穿過，并與收肌斷端加強縫合（圖 1）。⑤ 足底合并痛性胼胝體者行足底胼胝體切除術。慶大霉素生理鹽水沖洗創口，松止血帶，充分止血后全層縫合切口。
圖1
手術操作示意圖 ? 在止點近端5 cm切斷展肌腱性部分紅箭頭示展肌黃箭頭示展肌腱性部分黑箭頭示緊縮縫合的內側關節囊 ? 展肌肌腱移位與收肌斷端加強縫合(藍箭頭)? ?圖 2 患者，女，37歲，右足趾外翻畸形合并足底胼胝 ? 術前右足外形 ? 術前負重位X線片，示HVA 32°、IMA 12° ? 術前足橫弓塌陷，有胼胝形成 ? 術后8個月右足外形 ?術后8個月負重位X線片，示HVA 6°、IMA 5° ? 術后8個月足橫弓形成，胼胝明顯變小
Figure1.
Operation diagrammatic drawing ? Intraoperative photograph,showing partical abductor hallucis tendon was cut off at 5 cm from its proximal insertion: abductor halluces (red arrow),partical abductor hallucis tendon (yellow arrow),imbricated and sutured the medial capsule (black arrow) ? The position of reinforced suturing adductor hallucis and abductor hallucis tendons (blue arrow)? ? Fig. 2 A 37-year-old female patient with hallux valgus deformity combined with plantar calli in the right foot ? Preoperative appearance of the right foot ? Preoperative anteroposterior (AP) X-ray of the right foot in weight-bearing position,showing that HVA and IMA were 32° and 12° respectively ? Preoperative photograph,showing obviously collapsed transverse arch of the forefoot and plantar calli ? Postoperative appearance of the right foot at 8 months after operation ? Postoperative AP X-ray of the right foot in weight-bearing position at 8 months after operation,showing HVA and IMA were 6° and 5° respectively ? The collapsed transverse arch of the forefoot was recovered and calli was obviously decreased at 8 months after operation
1.3 術后處理
術后將厚敷料置于第1、2足趾間，繃帶橫行加壓包扎前足，維持前足橫弓形態，并從第1、2趾蹼間作“8”字包扎[11]。術后2周拆線，應用足趾占位器6周，然后逐漸下地負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成手術。術后1例（1足）切口感染，經清創縫合及抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。2例（3足）出現趾麻木，經口服神經營養藥物后癥狀改善。28例均獲隨訪，隨訪時間6個月～4年，平均1.8年。末次隨訪時，根據AOFAS評分量表[12]評定療效：獲優24足，良9足，可4足，差3足；優良率為82.5%；AOFAS評分為（86.03±7.45） 分，與術前比較差異有統計學意義（t=22.70，P=0.00）。末次隨訪時，HVA為（15.10±5.28）°，矯正（18.58±5.28）°，與術前比較差異有統計學意義(t=22.24，P=0.00) ；IMA為（9.05±2.42）°，矯正（6.55±2.93）°，與術前比較差異有統計學意義(t=14.12，P=0.00) 。伴前足橫弓塌陷的22足橫弓均有一定程度恢復，其中足底胼胝消失（14足）或變小（8足）。2例（3足）老年男性重度外翻患者分別于術后3個月及2個月時畸形復發，因前足疼痛緩解，患者對足外形無要求，未行手術治療。無內翻發生。見圖 2。
3 討論
外翻畸形是前足最常見的病變之一，其病理變化主要有[13-14]：① 趾外翻，部分患者伴旋前。② 第1跖骨內收、IMA增大合并第1跖骨頭內側骨贅增生和囊炎。③ 第1跖趾內側關節囊松弛，外側關節囊攣縮，內收肌腱與短屈肌腱外側頭攣縮。④ 第1跖骨籽骨系統半脫位。⑤ 第1跖骨頭抬高，第2、3跖骨頭下沉形成前足橫弓塌陷或消失，前足增寬等。由于外翻病理變化的多樣性，尚無一種手術可以解決外翻所有病理改變。
外翻常伴因第1跖骨內翻、抬升和過度內旋及第1跖骨籽骨關節脫位導致的不同程度前足橫弓塌陷[4]。許多研究證實了跖骨頭平面前足橫弓的存在[15-17]，并且明確跖骨頭平面前足橫弓與外翻有密切聯系[18-20]。鑒于前足橫弓的重要性，石凱等[21]通過“跖袖”的解剖研究，認為收肌在維持前足橫弓中發揮主要作用，同時提出展肌與收肌通過籽骨系統導致的平衡失調是外翻形成的核心機制，并設計了收肌與展肌移位吻接重建前足橫弓的術式矯正外翻畸形。
本組術式將收肌聯合腱與移位的展肌部分肌腱縫合，恢復收肌的生理功能，重建前足橫弓。其優點有：① 通過切斷收肌止點，解除了其對腓側籽骨的牽拉作用，同時也解除了第1跖趾關節半脫位及趾旋前的外在拉力；② 松解腓側跖趾關節囊及腓側籽骨韌帶，緊縮跖趾關節內側關節囊，進一步使跖趾關節和籽骨復位，恢復第1跖骨籽骨的空間關系；③ 通過緊縮縫合第1、2跖骨頭內外側關節囊及韌帶，使第1、2跖骨頭靠攏，在一定程度上減小IMA；④ 將游離的展肌部分肌腱穿過伸長肌腱下方，與收肌止點腱腱吻合，恢復收肌維持前足橫弓的作用，一方面收肌牽拉展肌可使第1跖骨向第2跖骨靠攏，矯正第1跖骨內翻，騎跨于第1跖骨頭的展肌肌腱張力可防止第1跖骨頭抬高，有利于前足橫弓的恢復。另一方面使外移的展肌復位，同時進一步復位籽骨，恢復第1跖列的正常解剖對線。⑤ 由于僅部分切除展肌，展肌外展功能得到保留，相對恢復了第1跖趾關節及籽骨系統的肌力平衡。⑥ 對于前足橫弓塌陷不明顯的輕度外翻患者，收肌與展肌腱腱吻合可進一步增強維持前足橫弓形態的力量，防止畸形復發。
本組術后2例（3足）老年男性重度外翻患者出現外翻畸形復發，患者術前HVA均＞40°，且年齡均在60歲以上。我們考慮復發原因是趾畸形矯正后長伸肌腱相對縮短，術后長伸肌腱張力大，由于沒有堅固腱鞘固定，術后負重行走后更易滑向趾外側，成為加重外翻畸形的重要因素，其收縮可產生弓弦樣作用牽拉趾外翻[22]，最終導致外翻畸形復發。但患者足部疼痛明顯減輕，未再行手術。
本組術后隨訪結果顯示，大部分患者獲較好療效，滿意率達82.5%，但對于重度外翻患者，若術前檢查發現第1跖趾關節軟組織具有可塑性才可選擇此術式，術中松解收肌及外側關節囊后觀察趾畸形矯治程度，可視長伸肌腱緊張程度選擇是否延長長伸肌腱；若術前檢查趾被動內翻不能達到中立位，需在此術式基礎上聯合第1跖骨近端截骨術進行矯治。
外翻畸形是足踝外科常見疾病，以趾外展、囊形成并疼痛、第1跖骨內收為主要特點[1-2]，同時伴籽骨相對半脫位、不同程度前足橫弓塌陷[3-4]及足底應力分布異常[5-6]。外翻畸形常見于女性患者[7]，常因穿鞋困難以及影響行走和外形而選擇手術治療。目前，外翻畸形手術方法很多，其中軟組織修復術主要針對收肌止點重建進行設計，但大多屬于腱膜吻合，抗張力差，拇收肌聯合腱的固定不確切，內收肌功能喪失，易造成畸形復發[8]。為此，我們在McBride手術的基礎上，提出收肌與展肌移位吻接重建止點，恢復前足橫弓形態和功能。該方法屬于腱腱吻合，抗張力強，能滿足前足橫弓生理負荷需求，畸形不易復發[9]。2010年1月－2014 年1月，我們采用該方法治療外翻畸形患者41例（59 足），其中28例（40足）獲隨訪，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例（6足），女25例（34足）；年齡20～71歲，平均51.7歲。單足16例，左側6例、右側10例；雙足12例。病程1～30年，平均8.9年。患者均有不同程度囊炎表現；22足伴較明顯前足橫弓塌陷并足底胼胝，其中伴疼痛 9足，疼痛較輕或無痛13足；8足合并錘狀趾畸形。美國足踝外科協會（AOFAS）評分為（59.07±8.49）分。術前X線片示外翻角（hallux valgus angle，HVA）（33.68±8.10）°；跖間角（intermetatarsal angle，IMA）（15.60±4.07）°。根據Mann[10]外翻分類標準，本組輕度9足，中度23足，重度8足。
1.2 手術方法
采用全麻（7例）或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉（15例）下，患者取仰臥位，在氣囊止血帶下手術。步驟如下：① 于足背第1、2跖骨頭間作長約3 cm縱創口，逐層切開皮膚及皮下組織；顯露收肌兩頭，分離顯露聯合腱，并于趾近節趾骨基底的附著點處切斷，7號慕絲線縫扎斷端備用，切開第1跖趾關節外側關節囊。② 于第1跖骨頭內側作長約5 cm S形切口，逐層切開皮下及皮下組織，保護跨越第1跖骨頭內側皮神經，并將神經牽向外側，L形切開第1跖趾關節內側關節囊，切除增生滑膜，用骨鑿鑿除增生骨贅，咬骨鉗咬平骨緣，骨蠟涂抹于跖骨頭截骨面。③ 1-0跟腱線縫合第1、2跖骨頭間的橫韌帶及關節囊，助手擠壓第1、2跖骨，使前足橫弓位置加深，結扎縫線；將趾復位至中立位，4-0可吸收線縫合脛側關節囊。④ 于展肌止點近端5 cm切斷展肌（腱性部分）約2/3，將切斷部分肌腱用7號慕絲線縫合備用；將切斷的部分展肌于第1跖骨背側與長伸肌腱之間穿過，并與收肌斷端加強縫合（圖 1）。⑤ 足底合并痛性胼胝體者行足底胼胝體切除術。慶大霉素生理鹽水沖洗創口，松止血帶，充分止血后全層縫合切口。
圖1
手術操作示意圖 ? 在止點近端5 cm切斷展肌腱性部分紅箭頭示展肌黃箭頭示展肌腱性部分黑箭頭示緊縮縫合的內側關節囊 ? 展肌肌腱移位與收肌斷端加強縫合(藍箭頭)? ?圖 2 患者，女，37歲，右足趾外翻畸形合并足底胼胝 ? 術前右足外形 ? 術前負重位X線片，示HVA 32°、IMA 12° ? 術前足橫弓塌陷，有胼胝形成 ? 術后8個月右足外形 ?術后8個月負重位X線片，示HVA 6°、IMA 5° ? 術后8個月足橫弓形成，胼胝明顯變小
Figure1.
Operation diagrammatic drawing ? Intraoperative photograph,showing partical abductor hallucis tendon was cut off at 5 cm from its proximal insertion: abductor halluces (red arrow),partical abductor hallucis tendon (yellow arrow),imbricated and sutured the medial capsule (black arrow) ? The position of reinforced suturing adductor hallucis and abductor hallucis tendons (blue arrow)? ? Fig. 2 A 37-year-old female patient with hallux valgus deformity combined with plantar calli in the right foot ? Preoperative appearance of the right foot ? Preoperative anteroposterior (AP) X-ray of the right foot in weight-bearing position,showing that HVA and IMA were 32° and 12° respectively ? Preoperative photograph,showing obviously collapsed transverse arch of the forefoot and plantar calli ? Postoperative appearance of the right foot at 8 months after operation ? Postoperative AP X-ray of the right foot in weight-bearing position at 8 months after operation,showing HVA and IMA were 6° and 5° respectively ? The collapsed transverse arch of the forefoot was recovered and calli was obviously decreased at 8 months after operation
1.3 術后處理
術后將厚敷料置于第1、2足趾間，繃帶橫行加壓包扎前足，維持前足橫弓形態，并從第1、2趾蹼間作“8”字包扎[11]。術后2周拆線，應用足趾占位器6周，然后逐漸下地負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組均順利完成手術。術后1例（1足）切口感染，經清創縫合及抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。2例（3足）出現趾麻木，經口服神經營養藥物后癥狀改善。28例均獲隨訪，隨訪時間6個月～4年，平均1.8年。末次隨訪時，根據AOFAS評分量表[12]評定療效：獲優24足，良9足，可4足，差3足；優良率為82.5%；AOFAS評分為（86.03±7.45） 分，與術前比較差異有統計學意義（t=22.70，P=0.00）。末次隨訪時，HVA為（15.10±5.28）°，矯正（18.58±5.28）°，與術前比較差異有統計學意義(t=22.24，P=0.00) ；IMA為（9.05±2.42）°，矯正（6.55±2.93）°，與術前比較差異有統計學意義(t=14.12，P=0.00) 。伴前足橫弓塌陷的22足橫弓均有一定程度恢復，其中足底胼胝消失（14足）或變小（8足）。2例（3足）老年男性重度外翻患者分別于術后3個月及2個月時畸形復發，因前足疼痛緩解，患者對足外形無要求，未行手術治療。無內翻發生。見圖 2。
3 討論
外翻畸形是前足最常見的病變之一，其病理變化主要有[13-14]：① 趾外翻，部分患者伴旋前。② 第1跖骨內收、IMA增大合并第1跖骨頭內側骨贅增生和囊炎。③ 第1跖趾內側關節囊松弛，外側關節囊攣縮，內收肌腱與短屈肌腱外側頭攣縮。④ 第1跖骨籽骨系統半脫位。⑤ 第1跖骨頭抬高，第2、3跖骨頭下沉形成前足橫弓塌陷或消失，前足增寬等。由于外翻病理變化的多樣性，尚無一種手術可以解決外翻所有病理改變。
外翻常伴因第1跖骨內翻、抬升和過度內旋及第1跖骨籽骨關節脫位導致的不同程度前足橫弓塌陷[4]。許多研究證實了跖骨頭平面前足橫弓的存在[15-17]，并且明確跖骨頭平面前足橫弓與外翻有密切聯系[18-20]。鑒于前足橫弓的重要性，石凱等[21]通過“跖袖”的解剖研究，認為收肌在維持前足橫弓中發揮主要作用，同時提出展肌與收肌通過籽骨系統導致的平衡失調是外翻形成的核心機制，并設計了收肌與展肌移位吻接重建前足橫弓的術式矯正外翻畸形。
本組術式將收肌聯合腱與移位的展肌部分肌腱縫合，恢復收肌的生理功能，重建前足橫弓。其優點有：① 通過切斷收肌止點，解除了其對腓側籽骨的牽拉作用，同時也解除了第1跖趾關節半脫位及趾旋前的外在拉力；② 松解腓側跖趾關節囊及腓側籽骨韌帶，緊縮跖趾關節內側關節囊，進一步使跖趾關節和籽骨復位，恢復第1跖骨籽骨的空間關系；③ 通過緊縮縫合第1、2跖骨頭內外側關節囊及韌帶，使第1、2跖骨頭靠攏，在一定程度上減小IMA；④ 將游離的展肌部分肌腱穿過伸長肌腱下方，與收肌止點腱腱吻合，恢復收肌維持前足橫弓的作用，一方面收肌牽拉展肌可使第1跖骨向第2跖骨靠攏，矯正第1跖骨內翻，騎跨于第1跖骨頭的展肌肌腱張力可防止第1跖骨頭抬高，有利于前足橫弓的恢復。另一方面使外移的展肌復位，同時進一步復位籽骨，恢復第1跖列的正常解剖對線。⑤ 由于僅部分切除展肌，展肌外展功能得到保留，相對恢復了第1跖趾關節及籽骨系統的肌力平衡。⑥ 對于前足橫弓塌陷不明顯的輕度外翻患者，收肌與展肌腱腱吻合可進一步增強維持前足橫弓形態的力量，防止畸形復發。
本組術后2例（3足）老年男性重度外翻患者出現外翻畸形復發，患者術前HVA均＞40°，且年齡均在60歲以上。我們考慮復發原因是趾畸形矯正后長伸肌腱相對縮短，術后長伸肌腱張力大，由于沒有堅固腱鞘固定，術后負重行走后更易滑向趾外側，成為加重外翻畸形的重要因素，其收縮可產生弓弦樣作用牽拉趾外翻[22]，最終導致外翻畸形復發。但患者足部疼痛明顯減輕，未再行手術。
本組術后隨訪結果顯示，大部分患者獲較好療效，滿意率達82.5%，但對于重度外翻患者，若術前檢查發現第1跖趾關節軟組織具有可塑性才可選擇此術式，術中松解收肌及外側關節囊后觀察趾畸形矯治程度，可視長伸肌腱緊張程度選擇是否延長長伸肌腱；若術前檢查趾被動內翻不能達到中立位，需在此術式基礎上聯合第1跖骨近端截骨術進行矯治。
